1、慢性腎功能衰竭的應(yīng)急預(yù)案及程序慢性腎功能衰竭(CRF)是各種腎臟病導(dǎo)致腎功能損害最終的共同結(jié)局。此時，腎功能呈進(jìn)行性減退，終成尿毒癥。臨床上表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及毒索貯留引起的一系列癥狀所組成的綜合征。本癥預(yù)后嚴(yán)重，是威脅生命的重要病癥之一。根據(jù)腎功能損害程度分為四期：(一)腎功能不全代償期；腎單位減少低于50，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)50m1min，血肌酐133umol/L(1.5mgd1)，BUN7mmol/L，臨床無癥狀。(二)氮質(zhì)血癥期：腎單位減少超過50，Ccr50mlmin，血肌酐176umo1/L(2mgdl)，BUN7mmol/L。可有輕度貧血、夜尿增多、乏力等癥狀

2、。但在勞累、感染、血壓波動、失水或食用蛋白質(zhì)過多時則出現(xiàn)明顯癥狀。    (三)腎功能衰竭期：腎單位進(jìn)一步明顯減少、Ccr25m1min,Scr442umo1/l(5mgdl)，BUN20mmo1/L，有惡心、嘔吐納差等消化道癥狀，貧血，輕度代謝性酸中毒，輕度鈣磷代謝異常，無持殊并發(fā)癥，無明顯的水鹽代謝親亂。(四)腎功能衰竭終末期尿毒癥期：Ccrl0mlmin，Scr707 umo1/L (8mgdl)，BUN28mmol/L，出現(xiàn)全身備系統(tǒng)的嚴(yán)重中毒癥狀，如劇烈的惡心、嘔吐、嚴(yán)重貧血、心力衰竭、抽搐、昏迷、重度酸中毒和水電解質(zhì)紊亂。病因和發(fā)病機(jī)理各種原因或繼發(fā)性

3、腎臟疾病均可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，終可發(fā)展成為慢性腎功能衰竭，大致可分為三類：    (一)原發(fā)腎臟病變：包括各種慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎，腎結(jié)核腎結(jié)石，遺傳性腎炎，多囊腎，腎動脈狹窄，腎小管酸中毒等，其中以慢性腎小球腎炎引起者最為多見，約占50一60，其次為慢性腎盂腎炎，約占15一20。(二)下泌尿系梗阻：見于前列腺肥大，前列腺腫瘍，尿道狹窄，神經(jīng)源性膀骯，膀骯輔尿管返流上述疾病常繼發(fā)尿路感染而加重腎功能衰竭。 (三)全身性疾病與中毒：常見于高血壓動脈硬化癥、惡性高血壓、心力衰竭、糖尿病、痛風(fēng)、高血鉀或低血鉀、原發(fā)性或繼發(fā)性淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性

4、多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、鎮(zhèn)痛藥及重金屬(鉛、鎬、程)中毒。慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，迄今尚未完全明了。在腎功能不全的病程中，有各種代償機(jī)制參與，這些代償機(jī)制一方面可使病變的腎臟能暫時適應(yīng)機(jī)體的需要，盡可能排泄代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；另一方面代償機(jī)制本身又引起一些不良后果，使病變加重或持續(xù)進(jìn)展，隨著病程的進(jìn)展，潴留于體內(nèi)的代謝廢物日趨增多，其毒性作用逐漸明顯。診斷思者具有以下幾點(diǎn)則可診斷慢性腎功衰竭。(一)慢性腎臟病史、消化道癥狀、貧血、高血壓、皮膚癌癢、酸中毒等癥狀。(二)尿改變，比重固定在1.0101.012/L，血肌酐17

5、6umolL，尿素氮增高7mmol/L。  (三)B超雙腎縮小。診斷CRF之后：1.應(yīng)確定其程度，明確其屬何期。2.進(jìn)一步了解引起CRF的基礎(chǔ)疾病。3.查明有無急性加重因素。  4.部分CRF患者無明確的腎臟病病史，臨床表現(xiàn)多種多樣。消化道腫瘤，再生障礙性貧血，特別是急性腎功能衰竭等易與慢性腎功能衰竭相混淆，應(yīng)作好鑒別診斷。治療(一)治療原發(fā)病：慢性腎衰可由多種慢性腎臟疾病引起，原發(fā)病經(jīng)過適當(dāng)治療后，可使腎功能改善，部分緩解，甚至恢復(fù)到代償期。如狼瘡性腎炎經(jīng)過大量腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療或應(yīng)用血漿置換療法，可使腎功能恢復(fù)至代償期。結(jié)石引起的梗阻性腎病手術(shù)治療去除梗阻，可使腎功

6、能恢復(fù)。腎結(jié)核病灶的切除或充分抗癆治療，可使腎結(jié)核引起的腎功衰竭緩解。(二)飲食治療：目前多主張?jiān)谀蚨景Y早期實(shí)行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)入量，Ccr15mlmin可給蛋白質(zhì)約45g/日；Ccr15m1min，給蛋白質(zhì)約35g/日；Ccrl05m1min；給蛋白質(zhì)約25g/日，Ccr5mlmin，給蛋白質(zhì)約20g/日。應(yīng)盡量少進(jìn)植物蛋白(如米面、豆類)，多進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白(含必需氨醛酸多的蛋白)，如牛奶、雞蛋、瘦肉。同時可補(bǔ)充必需氨基酸(EAA)，250m1d，靜脈點(diǎn)滴，1420天為一個療程。在優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療時，應(yīng)保持足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白的消耗。熱量通常應(yīng)給3055kcalkg.

7、d。如熱量不足可適當(dāng)增加各種糖類的攝入，蔬菜、水果通常不限制。進(jìn)行血液透析治療的尿毒癥病人，蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)放寬，一般在1.01.2gkg.d。(三)對癥治療：1糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)失水者常伴低鈉，故不應(yīng)嚴(yán)格限鈉。水過多、嚴(yán)重高血壓、少尿或無尿者應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，以每日排出水量加非顯性失水之相為度，并限制鈉攝入。嚴(yán)重水過多者可用袢利尿劑，常用速尿，劑量100200mg次，但應(yīng)注意速尿的耳毒性高血糖和高尿酸血癥等副反應(yīng)。尿毒癥終末期者，速尿常無效，需采用透析超濾脫水。血鉀6mmol/L時，靜滴25葡萄糖100200m1加胰島素(4g糖加1u胰島素)，或5碳酸氫納100-200ml，或1

8、0葡萄糖酸鈣10-20m1。血磷過高，血鈣過低可口服碳酸鈣3gd或葡萄糖酸鈣36gd。血鈣過低還可靜注10葡萄糖酸鈣，亦可服羅鈣全(1，25-二羥基維生索D3)0.25ug-0.5ug每日一次或隔日一次。10H維生素D3 0.25ug-0.5ug每日一次。輕度酸中毒無需特殊處理，或酌情口服碳酸氫鈉36g/d。當(dāng)CO2CP16mm01兒時，則用靜脈碳酸氫鈉糾正至20mmol/L。治療過程中要注意防止低血鉀和低血鈣，警惕發(fā)生高鈉血癥和心力衰竭。2治療高血壓：首先限制鈉攝入，每天253g左右。常用降壓藥有硝苯吡啶10-30mg，每日34次；普萘洛爾10-30mg，每日3次；哌唑嗪1-5mg，每日23

9、次；卡托普利2550mg，每日34次，波依定10mg，每日12次，絡(luò)活喜5mg，每日一次。上藥依病情選用，也可聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重高血壓、高血壓腦病可選用10GSl00ml加酚妥拉明l0mg或硝普鈉125mg靜點(diǎn)，810滴分，每日12次。治療過程中嚴(yán)密觀察血壓、調(diào)整劑量和滴速，勿降壓過快或過低以保持或能增加GFR為佳。3治療心力衰竭和心包炎：心衰處理和非尿毒癥引起的心力衰竭處理相似。通過限水、限鈉、降壓、利尿、擴(kuò)容等治療，心衰癥狀可減輕。洋地黃是非透析物質(zhì)，又因腎功能顯著減退，排泄緩慢，容易蓄積，用法是Ccr2050m1/min，使用常用量80；Ccr20m1/min，使用常用量50，Ccrl0ml

10、/min使用常用量30，無尿者劑量更小，般宜選用快速短效的制劑。利尿劑不能奏效的高容量性心力衰竭應(yīng)盡早透析治療。尿毒癥性心包炎對加強(qiáng)透析治療常有良好的反應(yīng)。對心包積液較多者應(yīng)做超聲波檢查，積液靠后或呈多房性則穿刺危險(xiǎn)性大，應(yīng)手術(shù)治療，若為心包前房游離液體，則穿刺效果好。有的病人需反復(fù)穿刺。尿毒癥心包炎時，血小板功能失調(diào)明顯手術(shù)時禁用抗凝劑。若發(fā)生縮窄性心包炎可做部分或全部心包切除。4治療貧血與出血；尿毒癥病人對貧血耐受性強(qiáng)，輕、中度貧血可不做特殊處理，但應(yīng)盡可能避免使用加重貧的藥物。視病情酌情補(bǔ)鐵劑和葉酸，改善營養(yǎng)狀況。當(dāng)Hb50g/L且有貧血癥狀者，宜少量輸新鮮血或紅細(xì)胞懸液。反復(fù)輸血可出現(xiàn)

11、下列情況：(1)抑制促紅素生成；(2)產(chǎn)生次要血型抗原的抗體；(3)對輸入的白細(xì)胞和血小板抗原產(chǎn)生抗體；(4)并發(fā)血清性肝炎和血源性疾病。故盡可能少輸血。目前多主張用重組人促紅細(xì)胞生成素(HuEPO)，150-250u/kg.w，分23次周。血液透析治療常可改善血小板功能和血小板第三因子釋放反應(yīng)，有助于減少出血。 5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的處理：慢性腎功衰竭在接受長期血液透析后，多數(shù)病人的精神癥狀可漸趨穩(wěn)定，輕者可完全恢復(fù)。對昏迷病人做透析治療，非但不一定有益，甚至可能有害，可引起腦水腫和心血管機(jī)能不全故必須慎用。在透析后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，或原有癥狀加重，此時在密切觀察下增加透析時間可能

12、有效。成功腎移植有明顯療效，常可使神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。抽搐發(fā)作時用安定10mg靜脈注射，如癥狀末完全控制，可緩慢靜脈點(diǎn)滴安定，至抽搐完全控制，總量100一150mg24h。也可用苯妥英納，以每分鐘不超過50mg的速度靜脈點(diǎn)滴。嚴(yán)重?zé)┰瓴话部伸o滴冬眠合劑。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑要謹(jǐn)慎，勿使藥物蓄積加重病情。如苯妥英納在血液中大部分與血漿蛋白結(jié)合，在腎功不全時，因低蛋白血癥，苯妥英納與蛋白結(jié)合減少，因而末結(jié)合苯妥英納濃度升高，易出現(xiàn)中毒癥狀。另外有些藥物在腎功不全時，體內(nèi)的代謝、排出均與腎功正常者不同，因而對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，青霉素可以加重腎性腦病，易出現(xiàn)抽搐。卡那、慶大、鏈霉素的半衰期顯著延長極易發(fā)生聽力

13、障礙。呋喃坦叮、異煙肼易于蓄積而導(dǎo)致精神癥狀的發(fā)生。重復(fù)靜脈點(diǎn)滴甘露醇可引起彌漫性退行性腦病。酚噻嗪類在Ccr20m1/min時療效低，而且易引起錐體外系癥狀。肼苯噠嗪干擾維生索B6的代謝，可引起周圍神經(jīng)病變。硝普鈉可出現(xiàn)乏力、定向障礙、肌陣孿、抽搐、精神癥狀等反應(yīng)。先鋒類抗生素在常規(guī)用量時也易出現(xiàn)中毒性腦病。有周圍神經(jīng)病變時除應(yīng)盡早充分透析外，可使用大劑量B族維生索。  6骨病的治療：(1)控制高血磷：血磷應(yīng)控制在1.29-1.7mmol/L(4-5.5mgdl)。每日磷的攝入量限制在0.7-1.8g以下，因磷主要來自食物中的蛋白質(zhì)，控制蛋白質(zhì)攝入就控制了磷的攝入。20一40g蛋白

14、質(zhì)約含磷0.4一0.9g。對于血液透析治療的病人，控制磷過嚴(yán)，有導(dǎo)致“磷耗竭”的危險(xiǎn)，可出現(xiàn)造血干細(xì)胞功能減退，溶血性貧血，骨病加重與低磷性軟骨病故治療期間必須定期復(fù)查血磷。加用磷結(jié)合劑，可適當(dāng)放寬磷的入量。常用的腸道磷結(jié)合劑有氫氧化鋁、氧化鎂和碳酸鈣。目前多主張用碳酸鈣，其不僅可以補(bǔ)鈣降磷，而且還能中和胃酸、提高HCO3-水平，糾正酸中毒。大量服用鋁劑和鎂鹽，可引起鋁性腦病和鎂中毒。(2)補(bǔ)充鈣鹽：應(yīng)將血磷控制在1.78mmol/L以下時方可給予鈣鹽。一般要求每日給元素鈣12g或更多，當(dāng)血鈣達(dá)2.75mmo1/L(11mg/d1)時應(yīng)減員或停用。警惕發(fā)生高血鈣與軟組織鈣化的危險(xiǎn)，特別是尿毒癥

15、常存在高血林，輕度高血鈣就可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，需常做血鈣磷測定。(3)活性維生素D的使用；指征是血磷已控制仍有低血鈣癥；繼發(fā)性甲狀夯腺功能亢進(jìn)明顯(血中甲狀旁腺激素水平和堿性磷酸酶活力增強(qiáng)；有骨質(zhì)破壞)；骨軟化癥者；兒童患者。常選用1，25-(OH)2維生素D3 0.25-1.0日；1-(0H)維生素D 0.25-1.0ug/日。(4)透析治療：對于尚未發(fā)生明顯骨病者，及時進(jìn)行透橋治療可以推遲或防止骨病的發(fā)生。但對于晚期或已有骨病者多無效，并常隨病人的生命延長而更多出現(xiàn)骨病或骨病加重。因透析治療既不能逆轉(zhuǎn)腎損害增加1，25-(OH)2維生素D3合成，也不能完全代替腎臟的排泄功能，清除所有影響骨代謝

16、的因素。 (5)甲狀旁腺次全切除：尿毒癥病人常有甲狀旁腺增生及PTH分泌過多，并引起骨病。但有明顯臨床癥狀者不多。如有下列情況，經(jīng)一般治療無效時，應(yīng)懷疑為自主性甲狀夯腺機(jī)能亢進(jìn)，需予以手術(shù)治療。血鈣持續(xù)超過2.883.0 mmol/L(11.5-12.0Mg/dL)，鈣磷乘積持續(xù)增加75；進(jìn)行性或癥狀性轉(zhuǎn)移性鈣化。頑固性難以忍受的瘙癢伴皮膚缺血性潰瘍或軟組織缺血性壞死。嚴(yán)重骨病伴PTH增高。腎移植后仍有持續(xù)性癥狀性高血鈣。附：透析療法(一)腸道透析：本療法設(shè)備簡易，價格低廉無副作用，但透析效果欠佳。在一些較輕的尿毒癥患者(Ccrl0ml/min)可減輕癥狀或作為輔助治療，推遲血液透析或腹膜透析

17、的施行。對晚期尿毒癥療效有限。常用有吸附劑，如包醛氧化淀粉，愛西特片。口服甘露醇導(dǎo)瀉。用腹膜透析液1000m1灌腸，每日23次。也可用（大黃10g、牡蠣30g，蒲公英20g、丹參20g、槐花10g、地榆20g、白芍20g、龍骨10g、附子6.0g、川穹10g水煎成200m1灌腸）。(二)腹膜透析：是治療急、慢性腎功能衰竭和某些急性藥物、毒物中毒的有效方法。它操作簡便易行，利用腹膜作為透析膜，將配制的透析液灌入腹腔，根據(jù)膜平衡原理使體內(nèi)的代謝廢物、過多電解質(zhì)以及水分進(jìn)入透析液排出體外。間歇不斷地更換透析液達(dá)到清除體內(nèi)聚積的代謝物質(zhì)和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂目的。腹膜透析可不需要機(jī)器，醫(yī)療費(fèi)用

18、相對少，且可在家庭施行透析，在國內(nèi)已成為慢性腎功衰竭的主要替代療法之一。  1.腹膜透析指征(1)急性腎勸衰竭。(2)慢性腎功衰竭：如有出血傾向，急性心肌梗塞、糖尿病、心血管功能不穩(wěn)定、老年人以及兒童病例以腹透為宜。(3)急性藥物和毒物中毒：腹膜透析無絕對禁忌癥，但在下列情況不宣進(jìn)行：廣泛腹膜粘連，腹腔內(nèi)臟外傷，腹部手術(shù)早期，結(jié)腸造瘺，腸癌，腹壁廣泛感染，腹腔內(nèi)惡性腫瘤，嚴(yán)重肺部感染伴肺功能不全，妊娠， 2.透析方式：慢性腎功衰竭常用間歇性腹膜透析(IPD)和連續(xù)性非臥床腹膜透析(cAPD)。IPD每小時交換次，每日白天交換10-12次，夜間休息。由于IPD透析液在腹腔內(nèi)停

19、留時間為30-40分鐘，故IPD清除水分多，腹膜炎并發(fā)癥相對少，可排除更多的氮質(zhì)。適用于：(1)透析剛開始；(2)有明顯的水滯留；(3)CAPD過程中出現(xiàn)腹腔感染。透析剛開始每次500-1000m1，逐漸增至2000m1/次。CAPD每日交換4次，每次2000ml，每周透析67次。CAPD最大的優(yōu)點(diǎn)是透析過程持續(xù)不斷地進(jìn)行，對中分子量物質(zhì)清除最為充分，患者自覺良好，血生化指標(biāo)穩(wěn)定，貧血改善，精神食欲好轉(zhuǎn)，故除上述IPD指征外，應(yīng)常規(guī)采用CAPD。3影響腹透的因素(1)透析物質(zhì)濃度與某些理化特性：透析速度取決于半透膜兩側(cè)透析物的濃度差，差度大，透析快；分子量小，擴(kuò)散力大。(2)腹膜接觸面積與生理

20、狀態(tài)：心衰、肺氣腫、腸粘連均減少腹膜有效面積而減低腹透效能；低血壓亦使內(nèi)臟缺血或血流淤滯而影響效果；腹膜炎早期毛細(xì)血管擴(kuò)張可增加尿素和蛋白的漏出，但晚期肥厚則又影響其交換。(3)透析液流量、流速、溫度及在腹腔內(nèi)停留時間：在持續(xù)透析時，特別是大流量透析可以維持血漿與透析液之間某種物質(zhì)的最高濃度差，透析效果較好，但丟失蛋白也多。透析溫度從20亡升到37，尿毒清除率可提高35。由于各種物質(zhì)達(dá)到濃度平衡時間不一致，各物質(zhì)清除的量亦不同，以尿素氮最快，鉀、鈉、氯、磷及肌酐次之，尿酸又次之，鈣、鎂最慢。4透析液成分：透析液電解質(zhì)成分和濃度與正常血漿濃度相似，但滲透壓濃度必需高于后者，以防水分在體內(nèi)積聚。高

21、鉀血癥者宜用無鉀透析液，若需快速排出水分，可增加葡萄糖濃度，含2.5糖的透析液2L，停留30分鐘，可抽出200-300m1水；含4.25糖的透析液，可抽出300-500m1水分。但一般不宜超過5以防發(fā)生高血糖性高滲性昏迷和對腹膜刺激。此外適量減少鈉離子可使心衰易于控制。若需緊急透析而無透析液者可臨時配制，用0.9生理鹽水1000m1，10葡萄糖500m1，5碳酸氫鈉70ml，5氯化鈣8m1。若需要鉀鹽則可用林格氏液1000m1，10葡萄糖500m1，5碳酸氫鈉70m1。 5.常見并發(fā)癥(1)腹痛：常因灌注或排出液體速度過快，透析管放置過深，透析液高滲，溫度過低或過高，透析液pH偏低，

22、腹膜炎等引起。處理：除去除原因外，可在透析液中加1一2普魯卡團(tuán)或利多卡因3-10ml，酌情減少透析次數(shù)，縮短停留時間減慢灌注或排液速度。(2)引流不暢；常見原因?yàn)橥肝龉芪恢貌划?dāng)或外移，使部分引流孔裸露在腹腔液面上，或被大網(wǎng)膜脂肪垂堵塞；管腔、腹腔內(nèi)氣體過多；在腹膜炎后發(fā)生多為透析管移位或管腔被纖維蛋白、血塊及膿栓等物質(zhì)阻塞和腸粘連等。處理：可輕壓腹部或稍移動導(dǎo)管方向，用肝素5mg或尿激酶5000l0000u溶液注入透析管，停留30-60分鐘；腹脹明顯可給小劑量新斯的明，必要時更換透析管。(3)血性腹腔液：常見腹腔縫合不嚴(yán)；過度用力扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管或?qū)Ч茴^部損傷腹腔臟器，表面血管，以及女性月經(jīng)期。少量滲

23、血不必停止透析，酌情使用止血藥，出血量多則應(yīng)尋找原因。(4)高滲性脫水及反應(yīng)性低血糖：濫用高滲性透析液快速脫水，可發(fā)生高張性脫水伴高鈉血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫語、驚厥、昏迷。此外透析液中含有大量葡萄糖，吸收后血糖升高，刺激胰島素分泌過多，停止透析時可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，可用葡萄糖或進(jìn)食解除。(5)低蛋白血癥：腹膜透橋時蛋白和氨基酸丟失甚多，特別是腹膜炎后，易發(fā)生低蛋白血癥。因此每日飲食至少供給生物效價商的蛋白質(zhì)50-60g，必要時輸血漿和白蛋白。 (6)腹膜炎：是腹透最常見的并發(fā)癥，影響透析療效和死亡率，故早期診斷和預(yù)防極為重要。細(xì)菌性腹膜炎。多因機(jī)體免疫力低下，夏秋季節(jié)，操作消

24、毒不嚴(yán)，透析液污染，出口及隧道感染。表皮葡萄球菌最多見，多經(jīng)皮膚和隧道感染，全身癥狀輕，易于控制。其次為金葡萄球菌，全身癥狀重，易于復(fù)發(fā)和形成膿腫。G-菌感染也逐年增加，部分與腸道感染有關(guān)。厭氧菌與真菌感染較少，真菌可與細(xì)菌感染并存。患者有腹痛及壓癇，腹腔透出液含白細(xì)胞數(shù)100mm3及中性粒細(xì)胞50，透出液中培養(yǎng)出細(xì)菌。如只有前兩者需除外高滲性腹透液刺激腹膜所致。若透出液外觀混濁以中性粒細(xì)胞為主則可診斷。對于不明原因發(fā)熱和周圍血白細(xì)胞增多、乏力和胃納減退、透出液纖維素增多呈薄霧狀，應(yīng)疑似腹腔感染。治療：用不含抗生素的透析液快速沖洗3-4次，每次2升(不留置于腹腔)，待透出液外觀清晰即改為間歇性

25、腹透3-4次(加抗生素)，每次2升，留置1-2小時。抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。除敗血癥或嚴(yán)重感染外，一般不必靜脈用藥，僅需腹腔給藥。腹腔感染常有纖維蛋白增加，宜加用肝素35mg/2L預(yù)防透析管堵塞，必要時改用尿激酶5000-10000u封管。抗生素?zé)o效應(yīng)注意厭氧苗、霉菌、結(jié)核及對抗生素不敏感的細(xì)菌感染(如綠膿桿菌，根治困難，用藥時間長)。目前強(qiáng)調(diào)對重癥者治療時間不易過長，以710天為度，無效考及時拔管改為血透。 真菌性腹膜炎。病原菌多為白色念珠菌和酵母菌，多見于全身情況較差，長期使用廣譜抗生素或透析液污染。部分病人無癥狀但透析液培養(yǎng)出念珠菌。對這類病人可施行腹腔沖

26、洗34次后改為IPD，透析液中加二性霉素B 0.5-1m1/L。療程應(yīng)長些，否則易復(fù)發(fā)。(三)血液透析：血液透析也是根據(jù)膜平衡原理。當(dāng)血液進(jìn)入透析器時，血中尿素、肌酐、胍類、中分子物質(zhì)和過多的電解質(zhì)等通過透析膜彌散到透析液中，透析液中的碳酸氫根或醋酸鹽等也可彌散到血液中，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的治療目的。此外若在透析液側(cè)增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜的壓力差，則可顯著增加體內(nèi)水分的排除(超濾作用)。使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常人。1.透析指征(1)Ccr5-10m1/min開始透析，糖尿病患者可提早到15ml/min則長期存活率明顯增加。則長期存活率明顯增加。(2)血肌酐 72088

27、4umol/L。(3)BUN 28-35mmol/L。 (4)血鉀 65mmol/L(5)出現(xiàn)水潴留、心力衰竭、尿毒癥心包炎。 (6)高分解狀態(tài)：每日BUN上升7mmol/L(20mg/Dl)以上，Scr上升176 umol/L(2mg/d1)以上；血鉀上升1-2mmol/L以上或HCO3-降低mmol/L。相對禁忌癥；血液透析一般無絕對禁忌癥，為減少并發(fā)癥防止透析意外，下例情況應(yīng)列為相對禁忌：(1)嚴(yán)重感染。(2)有活動性出血及腦出血。（3)嚴(yán)重低血壓、休克者。(4)嚴(yán)重心功能不全及嚴(yán)重心律失常者。(5)晚期腫瘤或身體極度衰竭者。(6)未控制的重癥糖尿病者。 (7)嚴(yán)重精神異常、不合作者。

28、(8)大手術(shù)在3天以內(nèi)。上述情況確實(shí)需要透析者，可先行腹膜透析或血液濾過治療，以求安全。對HBbAg陽性者，應(yīng)在專機(jī)嚴(yán)格消毒情況下透析治療，以免交叉感染。2血管通路的建立 (1)直接穿刺法；適用于動靜脈內(nèi)瘺建立之前的慢性腎衰患者短期維持性透析。動脈-靜脈法多選用足背動脈、橈動脈、股動脈、肱動脈，其回流靜脈多采用前臂淺靜脈。靜脈靜脈法多選用股掙脈、鎖骨下靜脈，回流靜脈同上。常見并發(fā)癥有局部出血和血腫。(2)留置雙腔導(dǎo)管：一般選用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，短的導(dǎo)管可留置2個月，長期導(dǎo)管可留置2年。(3)動靜脈內(nèi)分流；簡稱內(nèi)瘺。是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路。動靜脈內(nèi)瘺多采用橈動脈與并行頭靜脈

29、直接吻合(端端或端側(cè)吻合)，吻合口內(nèi)徑一般在0.5cm左右。建立內(nèi)瘺后一般需等待68周，待靜脈動脈化后方可使用。過早穿刺易引起血腫，影響內(nèi)瘺的壽命。采用鈦輪釘做內(nèi)瘺，一般手術(shù)后7天即可使用。早期并發(fā)癥有血栓形成、感染、出血及遠(yuǎn)端水腫。3透析器：現(xiàn)多使用中空纖維透析器，常用的有酮仿膜，醋酸纖維膜，聚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸膜。后三者的生物相容性優(yōu)于前二者。4透析液的配制：透析液成分和血漿成分相似(單位：mmol/L)，Na132-140，CL100-110，K 2-3，Ca 1.5-1.75，Mg0.5-1，醋酸根32-38，葡萄糖0-11，碳酸氫根3238，滲透壓285-300mosm/

30、L。5肝素的應(yīng)用：使用肝素要達(dá)到既防止透析器、血管內(nèi)和管道中凝血，又不引起體內(nèi)出血的目的。不同患者對肝素的敏感性及其代謝速率存在較大的個體差異。肝素靜脈注射5分鐘即產(chǎn)生全身抗凝作用，15分鐘達(dá)高峰，血中半衰期2h，肝素在體內(nèi)滅活由腎臟排出需46h。肝素應(yīng)用有3種：(1)全身肝素化：用于無明顯出血傾向者。首次使用0.5-0.8mg/kg，于透析前靜脈注入，以后每小時追加510mg。透析結(jié)束前30-60分鐘停用肝素。(2)小劑量肝素化：用于有出血傾向者，術(shù)后3天內(nèi)或活動性出血剛控制的病例。首劑肝素812mg，以后每小時追加0.52.5mg。(3)無肝素透析：適用于有創(chuàng)傷、大手術(shù)后或有活動性出血者。

31、在透析過程中，若發(fā)現(xiàn)空氣捕集器巾氣泡增多，有白色絲狀纖維蛋白析出，血流量變慢，導(dǎo)管內(nèi)血流分層，靜脈端壓力升高，均提示肝素用量不足，可適當(dāng)迫加。6血液透析的急性并發(fā)癥：透析中可發(fā)生各種各樣的急性并發(fā)癥，威脅患者生命的并發(fā)癥有：(1)失衡綜合征：主要在透析過程中或透析結(jié)束不久，出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)為主的癥候群。輕癥僅有焦慮不安、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、血壓升高。隨著癥狀加重，可有肌肉痙攣、震顫、失去定向力、嗜睡，進(jìn)一步可出現(xiàn)意識障礙、癲癇樣大發(fā)作、昏迷甚至死亡。腦電圖顯示彌漫性慢波。機(jī)理為透析時血液中代謝產(chǎn)物迅速被清除，但腦實(shí)質(zhì)、腦脊液中尿素及其它物質(zhì)受血腦屏障限制，濃度下降較慢，由此形成血漿與腦脊

32、液間滲透濃度差，使水分迅速進(jìn)入腦組織，從而造成腦水腫。防治：初次透析時間縮短，一般2-3小時為宜，使Bun下降30左右。適當(dāng)提高透析液鈉濃度(140mmol/L)。透析頭30一50分鐘適當(dāng)降低血流量。輕度可對癥處置，嘔吐給愛茂爾一支肌注或50葡萄糖60ml靜注；重癥給20甘露醇250mI靜脈快速滴注，有癲癇樣發(fā)作可給安定10mg靜注。(2)心血管并發(fā)癥 低血壓。主要因超濾速度過快，超濾量過多，其次血容量不足，服用降壓藥，長期低鈉飲食也易出現(xiàn)。少見原因有心包出血、心肌梗塞、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性溶血、空氣栓塞。患者有頭暈、頭輕浮感、惡心，個別早期無明顯感覺直至血壓明顯下降。防治：用高鈉透

33、析或選擇碳酸氫鈉透析，每次超濾量應(yīng)不超過體重4-5；透析間體重增加不超過lkg/d；透析前不給降壓藥；心功不全和老年人反復(fù)發(fā)生低血壓者應(yīng)改為血液濾過或腹膜透析。發(fā)現(xiàn)低血壓，應(yīng)立即降低跨膜壓(減少超濾)，并給予吸氧，血容量不足一般應(yīng)給0.9鹽水或低分子右旋糖酐，如無效應(yīng)終止透析。心力衰竭。常見原因有原來就存在尿毒癥性心肌病；由寒戰(zhàn)、高熱等透析反應(yīng)誘發(fā)；醋酸鈉透析產(chǎn)生的低氧血癥；透析過程巾發(fā)生心肌梗塞。處理，去除誘因，對容量過多引起者，可改用單純超濾，每小時1.22.0；對非容量過多引起者終止透析。心包炎：對尿毒癥性心包炎，通過加強(qiáng)透析，心包炎可痊愈。凡在透析中突然出現(xiàn)低血壓，心界顯著擴(kuò)大，心音遙

34、遠(yuǎn)者，應(yīng)疑有心包壓塞發(fā)生，需停止透析，使用魚精蛋白中和肝素，心包穿刺引流。同時準(zhǔn)備腹膜透析。心臟驟停：為少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因有嚴(yán)重溶血引起高鉀血癥或體內(nèi)低鉀仍用低鉀透析液而致嚴(yán)重心律失常；心力衰竭；急性肺水腫；出血性心包炎；超濾過多，血壓下降未及時發(fā)現(xiàn)；有內(nèi)出血；嚴(yán)重失衡綜合征。預(yù)防：有嚴(yán)重貧血，心臟擴(kuò)大，心力衰竭患者，在透析過程中突感胸悶，伴心動過緩或過速，呼吸急促或不規(guī)則，血壓下降，集氣器內(nèi)血液顏色變暗黑紅色等，往往提示嚴(yán)重意外即將發(fā)生，應(yīng)及時停止透析，尋找原因。心臟驟停時按心肺復(fù)蘇處理。 (3)出血：原因是尿毒癥毒素使血小板質(zhì)量下降，病人潛在出血傾向，在透析過程中使用肝素后出現(xiàn)出血現(xiàn)象，如上消化道出血、心包腔、顱內(nèi)、胸腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為頭昏、無力、心率快、血壓下降、面色蒼白。處理：細(xì)致觀察病人的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血。出血量不多可堅(jiān)持透析，但要估計(jì)出血量并及時輸血，肝素用量應(yīng)當(dāng)減少。出血量大應(yīng)立即終止透析，補(bǔ)液、輸血。 (4)發(fā)熱：血液透析發(fā)熱的原因很多，臨床表現(xiàn)及處理方法不完全一樣。常見的原因有：物理因素所致發(fā)熱：溫控調(diào)節(jié)過高或超濾太多產(chǎn)生脫水熱。一般為低熱，T3738，病人無任何不適。調(diào)整機(jī)溫或減少超濾就可糾正。致熱源所致的發(fā)熱：透析器、血液管道被致