1、建設工程安全監督管理用表目錄十二 建設工程施工安全隱患整改完成報告書十四 建設工程施工復工申請報告書十六 建設工程安全生產標準化月度自檢評定表十七 建設工程安全生產標準化竣工自評報告十八 中止施工安全監督申請書二十 恢復施工安全監督申請書二十一 建設工程恢復施工安全監督驗收表二十三 終止施工安全監督申請書二十四 建設工程施工結束證明二十八 事故簡要信息報送表注：上述用表編號與監督機構內部安全監督檔案編號一致。十二 建設工程施工安全隱患整改完成報告書建設工程施工安全隱患整改完成報告書 監督備案號： （安監機構）：接你單位 年 月 日簽發的 號建設工程施工安全隱患整改通知書，我單位立即組織整改，已

2、將 工程存在施工安全隱患整改完畢，特此報告。整改情況如下： 。施工單位意見項目經理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日監理單位意見：總監理工程師（簽字）： 監理單位（蓋章）：年 月 日建設單位意見：項目負責人(簽字)： 建設單位（蓋章）：年 月 日附：有關資料 份（張）。注：1、“整改情況簡述”：應針對整改通知書提出的問題，逐條寫出對應的整改措施；2、涉及安全生產行為內容的，由責任單位提供相關資料的原件或復印件加蓋法人章。十四 建設工程施工復工申請報告書建設工程施工復工申請書 監督備案號： （安監機構）：根據貴單位 年 月 日簽發的 號建設工程施工局部停工整改通知書的要求，我單位立即組織

3、了整改，現已將 工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特此報告，申請復工。整改情況如下： 。施工單位意見項目經理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日監理單位意見：總監理工程師（簽字）： 監理單位（蓋章）：年 月 日建設單位意見：項目負責人(簽字)： 建設單位（蓋章）：年 月 日附：整改完成報告。注：1、“整改情況簡述”：應針對整改通知書提出的問題，逐條寫出對應的整改措施；2、涉及安全生產行為內容的，由責任單位提供相關資料的原件或復印件加蓋法人章；3、建設單位、監理單位對施工單位的整改情況進行監督，并對整改情況進行蓋章確認。 十六 建設工程安全生產標準化月度自檢評定表建設

4、工程安全生產標準化月度自檢評定表 監督備案號： 2015-014 工程名稱建設單位施工單位監理單位項目經理安 全 員評定日期2015.9.23結構層次-1-6層建筑面積(m2) 工程造價(萬元)10655/2818.74萬元形象進度墻體砌筑安全生產標準化評定情況項目安全生產標準化自檢評定（可附頁）：1、 安全管理：手續齊全、持證上崗。2、 文明施工：封閉管理、部分道路已經硬化，其余待挖土結束后即鋪設并做好排水設施3、 模板支架：搭設穩定、按要求施工4、 高處作業：現場施工人員安全帽佩戴齊全、基坑臨邊防護設置到位5、 施工用電：漏電保護有效、用電設備運轉正常6、 施工機具：各機具運轉正常、保養維

5、修及時施工單位意見： 項目經理（簽字）： 年 月 日建設單位意見：項目負責人：年 月 日監理單位意見：總監理工程師：年 月 日注：1、安全生產標準化自評按建筑施工安全檢查標準（JGJ59）等評定，評價表附后； 2、本表由施工單位填寫，建設、監理單位應當對施工單位實施的項目安全生產標準化工作進行監督檢查，并對項目自評材料進行審核并簽署意見； 3、本表一式四份，安監機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。十七 建設工程安全生產標準化竣工自評報告建設工程安全生產標準化竣工自評報告工程名稱： 建設單位： 監理單位： 施工單位： 日 期： 蘇州市建設工程質量安全監督站制填報須知一、申報要求項目完工后辦

6、理竣工驗收前，施工企業應當向監督機構主體提交項目安全生產標準化自評材料。項目自評報告材料主要包括：（一）項目建設、監理、施工總承包、專業承包等單位及其項目主要負責人名錄；（二）項目主要依據建筑施工安全檢查標準（JGJ59）等進行自評結果及項目建設、監理單位審核意見；（三）項目施工期間因安全生產受到住房城鄉建設主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等）；（四）項目發生生產安全責任事故情況；（五）住房城鄉建設主管部門規定的其他材料。二、填報說明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、房建、市政、城市軌道交通、其他。2、各安全責任主體單位名稱應填寫全稱；并對申報材料

7、的真實性負責。3、施工單位如實填寫建設工程施工安全工作開展情況。三、監督機構收到施工企業提交的材料后，經查驗符合要求的，以項目自評為基礎，結合日常監管情況對項目安全生產標準化工作進行評定，在10個工作日內向建筑施工企業發放項目考評結果告知書。工程概況及建設各方責任主體基本情況工程名稱工程類型監督備案號結構層次施工許可證號安全文明施工目標建筑面積 M2 工程造價 萬元開竣工日期竣工驗收日期單 位 名 稱法人代表項目負責人建設單位勘察單位設計單位監理單位施工總承包單位施工專業承包單位施工專業承包單位檢測單位備 注施工單位自評報告 項目安全生產標準化自我評定結論： 優良 合格 不合格項目經理：施工單

8、位（公章）：年 月 日 監理單位意見總監理工程師：監理單位（公章）：年 月 日建設單位意見項目負責人：建設單位（公章）：年 月 日十八 中止施工安全監督申請書中止施工安全監督申請書 監督備案號： （安監機構）：我單位建設的（工程名稱） 因（原因） 自 年 月 日起中止施工，特向你單位申請中止對該工程的施工安全監督。待條件許可時，再向你單位申請辦理恢復施工安全監督手續。附：中止施工期間的安全保障措施建設單位（公章） 年 月 日 安監機構簽收人： 聯系電話： 注：本申請書一式二份，安監機構、建設單位各一份。二十 恢復施工安全監督申請書恢復施工安全監督申請書 監督備案號： （安監機構）：我單位建設的

9、（工程名稱） 因故自 年 月 日開始中止施工，目前現場已具備恢復施工條件，現申請恢復施工安全監督手續。附件：1、恢復施工安全監督條件驗收報告2、建設工程恢復施工安全監督驗收表建設單位（公章） 年 月 日 注：本告知書一式二份，安監機構、建設單位各一份。二十一 建設工程恢復施工安全監督驗收表建設工程恢復施工安全監督驗收表工程名稱： 施工單位：建設單位： 監理單位：序號驗收內容驗收情況1安全生產許可證（有、無）安全生產許可證，證號：2項目經理項目經理： ；B類人員安全生產知識考核合格證（有、無），證號：3安全員安全員數量 名；配備數量是否符合有關要求（符合，不符合）；與申報人員是否相符（是、否）4

10、安全管理制度現場是否按規定建立安全生產管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生產責任制度、安全教育制度、安全生產規章制度和操作規程、安全檢查制度、施工現場消防管理制度、班前安全活動制度、特種作業人員持證上崗制度、安全生產費用保障制度、防護設施及設備管理制度、安全事故應急救援制度、安全事故報告制度等5安全施工措施是否編制安全施工措施或方案（有、無）；是否履行審核、批準手續（是、否）6臨時設施臨時設施是否符合規定要求（是、否）7圍檔及沖洗臺是否按要求設置圍擋（有、無）；是否按要求設置沖洗臺（有、無）8現場“三通一平”、“施工標牌”現場“三通一平”是否符合施工條件（符合、不符合）；“施工標牌”是

11、否按要求張掛到位（是、否）。9現場平面布置現場平面布置圖（有、無）；是否按平面布置圖進行布置（是、否）；平面布置是否符合有關要求（符合、不符合）10機械設備是否按要求進行備案（是、否）11LBS定位管理系統施工現場主要管理人員是否辦理LBS定位管理系統手續（是、否）12視頻監控系統施工現場是否辦理遠程視頻監控系統（是、否）項目經理（簽字）：施工單位（章） 年 月 日總監理工程師（簽字）：監理單位（章） 年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（章） 年 月 日二十三 終止施工安全監督申請書終止施工安全監督申請書 監督備案號： （安監機構）： 我單位建設的（項目名稱） 工程，目前已施工完畢，特向你

12、單位提交建設工程施工結束證明及建設工程安全生產標準化工作竣工自評報告，申請辦理終止對該工程的安全監督。 建設單位（公章） 年 月 日 監督機構簽收人： 聯系電話： 注：本告知書一式二份，安監機構、建設單位各一份。二十四 建設工程施工結束證明建設工程施工結束證明 監督備案號： （安監機構）：由我單位建設的 工程，由 負責施工、 負責監理，現本工程施工合同所列內容已實施完畢，本工程已施工結束。特此證明。建設單位意見：項目負責人(簽字)： 建設單位（蓋章）：年 月 日施工單位意見項目經理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日監理單位意見：總監理工程師（簽字）： 監理單位（蓋章）：年 月 日注：1、本證明一式二份，安監機構、建設單位各一份； 2、本證明僅作為建設單位應當向監督機構申請辦理中止施工安全監督手續所用，不作為其它用途的憑證。二十八 事故簡要信息報送表事故簡要信息報送表填報單位：（蓋章）填報人員： 聯系電話： 填報時間: 事故編號：（系統自動生成）發生時間：發生地點：