1、支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血的護(hù)理江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉吉華大咯血是肺結(jié)核常見急癥之一，一次咯血量在200毫升以上或24小時(shí)內(nèi)咯血總量600毫升以上稱為大咯血，1可造成窒息或嚴(yán)重失血性休克、感染和病灶擴(kuò)散，病人多死于窒息。去年來(lái)，我院開展了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，治療肺結(jié)核大咯血病人 46 例，明顯提高了大咯血的治愈率，降低了大咯血的死亡率，取得了良好的療效，現(xiàn)將其手術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：臨床資料一般資料自2007年11月至2010年3月31日，我科對(duì) 88 例內(nèi)科常規(guī)止血無(wú)效又無(wú)外科手術(shù)適應(yīng)癥的大咯血患者采用支氣管動(dòng)脈局部栓塞止血。其中，男性 54 例，女性 34 例。年齡從 18 歲至 78

2、歲，平均 39 歲。出凝血時(shí)間正常。 介入治療方法 術(shù)前根據(jù)病史及x線或纖支鏡等檢查，明確出血部位。常規(guī)股動(dòng)脈穿刺揷管，經(jīng)seldinger操作，2在電視透視引導(dǎo)下將5-7fcabra導(dǎo)管尖端送至4-6胸椎平面，推注造影劑尋找并證實(shí)為靶血管后，將栓塞導(dǎo)管至少伸入支氣管動(dòng)脈1厘米，必要時(shí)將導(dǎo)管超選擇性揷入出血部位靶血管2-4級(jí)分支，如有肋間動(dòng)脈共干，仔細(xì)觀察有無(wú)脊髓動(dòng)脈顯影，盡量將導(dǎo)管避開在主干及脊精髓動(dòng)脈分支內(nèi)。揷入導(dǎo)管成功后，將明膠海綿碎粒經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入靶動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。術(shù)畢20分鐘后再造影觀察效果，靶動(dòng)脈栓塞滿意后結(jié)束手術(shù)，拔出導(dǎo)管，穿刺處壓迫15分鐘后加壓包扎，平臥送入病房。術(shù)后術(shù)側(cè)下肢制

3、動(dòng)，觀察12-24小時(shí)，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：咯血停止。良：咯血次數(shù)明顯減少，每日咯血量較治療前減少90%以上；有效：咯血次數(shù)減少，每日咯血量較治療前減少50%以上;差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果療效：優(yōu)良 78例，占 88.7% 。有效 6例，占 6.8% 。療效差 4 例，占4.5% 副作用和并發(fā)癥。脊髓損傷 1 例，栓塞失敗 4 例，穿刺部位血腫及滲血 1 例，下肢動(dòng)脈栓塞 0 例，發(fā)熱 0 例，胸悶、胸骨后燒灼痛 0 例肋間痛 0 例吞咽疼痛 0 例腸梗阻 0 例護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理 目的是消除患者的緊張情緒和恐懼感，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。這類患者病情危急，與患者交談時(shí)應(yīng)語(yǔ)

4、氣肯定，果斷，充滿信心。我們采取支持性、誘導(dǎo)性的心理護(hù)理措施，講清手術(shù)的必要性和治療效果以及可能的不適和并發(fā)癥，熱情地給以安慰和鼓勵(lì)。術(shù)前檢查和觀察 查血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時(shí)間及有無(wú)動(dòng)脈硬化，查胸片或氣管鏡等資料以了解病變范圍。估計(jì)可能出血的動(dòng)脈，應(yīng)特別注意有無(wú)脊髓動(dòng)脈共干的異常，為手術(shù)提供必要依據(jù)。術(shù)前檢查和觀察 查血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時(shí)間及有無(wú)動(dòng)脈硬化，查胸片或氣管鏡等資料以了解病變范圍。估計(jì)可能出血的動(dòng)脈，應(yīng)特別注意有無(wú)脊髓動(dòng)脈共干的異常，為手術(shù)提供必要依據(jù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)有藥物過(guò)敏史者應(yīng)做好造影劑過(guò)敏試驗(yàn),注意觀察并記錄，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的急救藥品和器材。對(duì)出血量大或不能配合者

5、而有可能全麻的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管插管，吸引器等搶救器材，特別注意避免出血所致窒息的發(fā)生。術(shù)前禁食46小時(shí)。術(shù)中護(hù)理隨時(shí)注意股動(dòng)脈穿刺揷管進(jìn)展情況，及時(shí)提供物品及用藥，嚴(yán)密觀察病人的全身狀況，每10分鐘觀察1次足背動(dòng)脈搏動(dòng)，防止血栓形成。栓塞劑明膠海綿的制備。明膠海綿作為栓塞劑，可制備成顆粒狀，也可制備成條狀，3在制備過(guò)程中，保持明膠海綿干燥。防止感染。在制備明膠海綿栓塞劑及施行栓塞術(shù)的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，栓塞器械不得與任何非無(wú)菌物接觸，栓塞劑不得過(guò)早暴露于空間。.防止誤栓 1注射栓塞劑的器械嚴(yán)格與常規(guī)造影器械隔離，備專用器械臺(tái)，以免栓塞物混入造影用器械或注射器內(nèi)，誤入非靶血管，造

6、成意外栓塞。2注射栓塞劑壓力要適當(dāng)，壓力過(guò)大易使明膠海綿突然射出，可造成栓塞顆粒返流入非靶血管造成誤栓。3見到注入的造影劑流動(dòng)緩慢或停滯時(shí)，表明栓塞完成，應(yīng)停止注入，若過(guò)量注入栓塞劑，可能造成栓塞顆粒返流入非靶血管造成誤栓。 術(shù)后護(hù)理 穿刺點(diǎn)加壓壓迫可置沙袋，穿刺側(cè)伸腿制動(dòng)1224小時(shí)，以免穿刺點(diǎn)出血或血腫形成。觀察局部有無(wú)出血，敷料是否干燥等。 觀察止血效果，一般能即刻止血。術(shù)后患者可有陳舊性少量咯血，并逐漸減少至消失。協(xié)助患者翻身拍背。指導(dǎo)有效咳嗽，保護(hù)呼吸道通暢。并發(fā)癥的觀察： 明膠海棉血管內(nèi)注入13周內(nèi)可被吸收，可造成閉塞動(dòng)脈的再通，使出血復(fù)發(fā)。因此，護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者咯血消失后再次

7、咯血增多的癥狀。 支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干，行造影及栓塞均有可能造成脊髓損傷，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至截癱。行栓塞時(shí)和術(shù)后應(yīng)注意觀察手腳的活動(dòng)情況和感覺反應(yīng)，以判斷有無(wú)脊髓損傷。及時(shí)報(bào)告以便作出相應(yīng)的緊急處理。栓塞時(shí)導(dǎo)管不能固定在插入的支氣管動(dòng)脈內(nèi)。栓塞劑可返流入主動(dòng)脈，隨血流引起其他臟器、肢體的栓塞，應(yīng)注意觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體顏色、溫度、活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告，及時(shí)處理。心悸、胸悶屬使用造影劑對(duì)動(dòng)脈血管刺激所致?；颊咦愿行幕牛貝灱盁聘卸喑室贿^(guò)性，應(yīng)做好解釋及安慰工作。預(yù)防肺部感染及肺水腫，凡能使肺循環(huán)壓力增加的因素均可誘發(fā)肺水腫。術(shù)后應(yīng)觀察患者呼吸、痰量及顏色變化，根據(jù)醫(yī)

8、囑合理使用抗生素。根據(jù)病情注意觀察輸液量及速度，防止肺水腫發(fā)生。飲食護(hù)理：大咯血患者禁食，咯血停止后給溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，選擇高熱量，高營(yíng)養(yǎng)易消化食物，少量多餐。一般護(hù)理：絕對(duì)靜臥，宜半臥位或健側(cè)臥位，便于體位引流。防止劇咳，禁煙，保持口腔清潔。討論支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血是一種安全有效的治療肺結(jié)核大咯血的方法，具有創(chuàng)傷小， 顯效迅速確切，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，5療效費(fèi)用比率也好于內(nèi)外科療法，可能成為難治性大咯血的首選治療措施。此疾病病情危重，變化快，死亡率高，對(duì)護(hù)理的要求較高。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要求嚴(yán)密觀察，細(xì)致護(hù)理。分析存在和潛在的因素，做好預(yù)見性和有針對(duì)性地做好護(hù)理工作，避免和盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，方能提高治療的成功率及安全性。1謝惠安?，F(xiàn)代結(jié)核病學(xué)【m】。北京：人民衛(wèi)生出版社。2000.5912陳建伍。肢氣管動(dòng)脈栓塞在大咯血中的臨床應(yīng)用【j】。臨床肺科雜志。2001，