1、經(jīng)典高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血臨床治療高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血臨床治療【摘要】目的 探討高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血的原因 及預(yù)防措施。方法 回顧性分析2005年5月至2010年5月收治的高 血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血的28例患者的臨床資料。結(jié)果28 例再出血患者，通過(guò)立止血加生理鹽水沖洗及引流后，16例止血效 果良好，6例止血效果一般，6例止血效果較渥。結(jié)論 長(zhǎng)期高血壓損 害及微創(chuàng)手術(shù)操作等因素可導(dǎo)致微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血。保持血腫腔引 流通暢，用立止血生理鹽水經(jīng)血腫粉碎器緩慢沖洗，可達(dá)到較好止血 效果。【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血，微創(chuàng)穿刺術(shù)，再出血；治療2005年5月至2010年5月

2、我院治療高血壓腦出血258例，給與 微創(chuàng)穿刺術(shù)清除血腫，術(shù)中采用yl1型顱內(nèi)血腫穿刺針，鉆到血腫腔, 抽吸沖洗并根據(jù)殘存血量注入尿激酶，溶解并引流，腦室有大量出血 后給予側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。穿刺術(shù)后發(fā)生再出血28例，再出血發(fā) 生率10. 8%,先將其體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料1. 1 一般資料 本組28例，男19例，女9例，年齡4880歲， 平均67歲，基底節(jié)區(qū)腦出血12例，丘腦出血14例，皮層下出血2 例，其中腦疝形成16例，有18例出血破入腦室，出血量（根據(jù)多田 氏公式計(jì)算）,20125 ml,平均72mlo發(fā)病時(shí)血壓均明顯高于正常, 其中21例有明確高血壓病史，有4例未經(jīng)規(guī)律治療，有3例否

3、認(rèn)既 往有高血壓病史。1. 2臨床表現(xiàn) 再出血發(fā)生的時(shí)間在術(shù)后3d,平均1. 2 d,表 現(xiàn)為血壓持續(xù)增高，意識(shí)障礙再度加深，或手術(shù)后意識(shí)障礙加深，偏 癱癥狀加重。復(fù)查頭部ct可明確再出血情況。木組ct顯示28例再 出血在原血腫部位。1.3治療方法控制并穩(wěn)定血壓,微量泵靜脈注射硝酸廿油或硝 普鈉，控制收縮壓200 mm ilg,舒張壓110 mm hg,并靜脈注射止血 藥物等。止血操作：擰開(kāi)穿刺針帽蓋，安裝血腫粉碎器，血腫粉碎器 尾部接輸液管。首先保證側(cè)引流管通暢，用少量工理鹽水(35 ml)沖 洗血腫腔,觀察有等量沖洗液經(jīng)側(cè)引流管流出，顯示沖洗引流管通暢, 若引流管不通暢或欠通暢，可用注射器

4、經(jīng)側(cè)引流管適當(dāng)抽吸血腫，反 復(fù)操作至中西引流通暢。然后使用1000單位立止血加入100 ml生理 鹽水中緩慢赤血沖洗血腫腔(速度2 ml/min),治療中心需保證引流 液與沖洗液計(jì)量平衡，密切觀察神志、瞳孔及血壓變化。2結(jié)果28例再出血患者經(jīng)過(guò)治療，23例有止血效果，其中15例止血效 果良好，血腫完全清除或血腫清除50%以上，9例效果一般，再出血 停止，但血腫清除50%以下，6例效果較差，血腫明顯增大，再出血 使病情加重，改行開(kāi)顱手術(shù)止血，術(shù)后半年隨訪，按h常牛活活動(dòng)能 力分級(jí)評(píng)估：1級(jí)3例，2級(jí)5例，3級(jí)9例，4級(jí)7例，5級(jí)1例。3討論再出血的因素1：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈損害，深穿支

5、動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性，小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形 成，以及動(dòng)脈粥樣硬化等因素的影響，在高血壓腦出血發(fā)病早期，部 分病例有出血傾向，有可能發(fā)生早期再出血，患者躁動(dòng)，以及患者血 壓波動(dòng)范圍較大，易導(dǎo)致原已停止的出血部位發(fā)生再出血，手術(shù)操作 也可能影響再出血，微創(chuàng)穿刺術(shù)抽吸負(fù)壓過(guò)大或抽吸量過(guò)大，顱內(nèi)壓 突然變化，血腫排空速度太快，原出血部位失去血塊的壓力效應(yīng)而發(fā) 生再出血，以及手術(shù)穿刺定位不準(zhǔn)或方向偏差，導(dǎo)致穿刺針損傷腦內(nèi) 血管血腫邊緣非出血?jiǎng)用}發(fā)生出血。預(yù)防術(shù)后再出血措施2：手術(shù)吋機(jī)的選擇。穿刺吋機(jī)選擇在 發(fā)病后624h較為適合，但有腦疝形成時(shí)應(yīng)盡早穿刺抽吸引流血腫， 高血壓腦出血后，

6、第一次出血2030 min內(nèi)停止，但仍有活動(dòng)性出血 或早期出血可能，大部分病例發(fā)病后624 h出血可穩(wěn)定，血腫塊壓 迫出血部位可起到一定的止血作用。術(shù)中抽吸腦內(nèi)血腫致顱內(nèi)壓波動(dòng) 引起再出血的機(jī)會(huì)減小;手術(shù)操作的影響。術(shù)中經(jīng)ct引導(dǎo)定位可以 使穿刺更精確，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，準(zhǔn)確進(jìn)入腦內(nèi)血腫穿刺深度 可以精確掌握，減少手術(shù)誤傷機(jī)會(huì)。術(shù)中應(yīng)輕柔緩慢抽吸和適度抽吸。 首次抽吸出血腫量的1/31/2即可。血腫不要一次清除過(guò)快，避免顱 內(nèi)壓突然變化引起再出血，可以用牛理鹽水等量沖洗置換，術(shù)后加強(qiáng) 綜合治療措施，保持患者情緒穩(wěn)定和血壓穩(wěn)定、收縮壓維持在150170 mm ilg,舒張壓不超過(guò)110 mm

7、 iigo維持水電介質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡， 以及臥床休息和通便，不用或少用甘露醇等強(qiáng)效脫水藥物，如有需要 可以使用甘油果糖或咲塞米脫水。拔穿刺針時(shí)預(yù)防出血措施：拔針前取下帽蓋，將鈍頭針芯插入針 管，以推開(kāi)嵌入針管內(nèi)的血管或腦組織避免拔針時(shí)導(dǎo)致的出血，拔針 時(shí)宜采取分段拔針措施，旋轉(zhuǎn)并松動(dòng)穿刺針后輕柔緩慢推出，每退出 0.5 cm可停止lmin,若無(wú)出血吋則可以拔除微創(chuàng)針，拔針后應(yīng)全層 縫合傷口，頭皮血管有活動(dòng)性出血吋縫扎止血。手術(shù)后再出血的處理3：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。微創(chuàng)穿刺 術(shù)后，注入尿激酶后及拔除穿刺針時(shí)均可引發(fā)再出血，故微創(chuàng)穿刺過(guò) 程中及其后應(yīng)密切觀察再出血情況，如出現(xiàn)血壓持續(xù)增高、意識(shí)

8、障礙 加深、偏癱癥狀加重，雙側(cè)瞳孔不等大，引流管有較多量新鮮紅色血 性液體流出等。ct檢查可以確診。保持患者安靜，控制并穩(wěn)定血壓， 采取有效措施止血，引流血腫，降低顱內(nèi)壓，降低死亡率。盡量保持 血腫引流，注意保持引流管引流通暢，有活動(dòng)性出血時(shí)擰開(kāi)帽蓋，釋 放引流血腫，保持引流通暢，可以緩解血腫對(duì)大腦的壓迫。絕大多數(shù) 發(fā)生在原發(fā)部位或穿刺針部位的再出血可以通過(guò)穿刺針引流血腫4。 若引流不暢或引流引流管堵塞時(shí)，則可通過(guò)ct檢查。如果發(fā)現(xiàn)穿刺 針位置在血腫腔中，可經(jīng)側(cè)引流管輕柔抽吸，或者經(jīng)側(cè)引流管用生理 鹽水沖洗，以保持引流通暢。給了適當(dāng)措施，部分再出血可以停止， 保證引流液與沖洗液計(jì)量平衡，活動(dòng)性

9、再出血不能自行停止時(shí)，可給 予立止血加生理鹽水經(jīng)血腫粉碎器緩慢持續(xù)沖洗血腫腔，沖洗速度可 維持在13 ml/min z間。根據(jù)出血控制情況適當(dāng)調(diào)整，保持沖洗液 與引流量平衡，也可以經(jīng)穿刺針向血腫內(nèi)局部應(yīng)用凝血酶1000單位, 溶解于生理鹽水10 ml中沖洗引流，增強(qiáng)局部止血效果5。立止血 對(duì)腦組織干擾較小，對(duì)血壓和全身影響也較小，沖洗引流液逐步變淡 保持清亮及無(wú)法活動(dòng)性出血后，可停止沖洗治療。立止血加生理鹽水 經(jīng)血腫粉碎器緩慢持續(xù)沖洗血腫腔是高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再 出血的補(bǔ)救措施。ct檢查示殘余血腫較大者，再出血完全停止24 h 后可以繼續(xù)使用小劑量低濃度尿激酶20005000單位溶于25 ml生 理鹽水溶解引流血腫，溶解引流血腫而不會(huì)引起再出血，可以達(dá)到治 療效果。參考文獻(xiàn)1文建平，陳冬萍,李衛(wèi)峰，等高血壓腦出血微創(chuàng)和內(nèi)科治療 的隨機(jī)對(duì)照研究中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2006:11 629630 636.2李寧，李?lèi)?ài)民,劉希光高血壓腦出血微創(chuàng)治療后再岀血的 臨床分析中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007, 12