1、蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀

2、蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅

3、莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿

4、薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆

5、蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀

6、蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄

7、蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿

8、莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃

9、薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇

10、莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄

11、蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈

12、蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃

13、荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇

14、薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁

15、莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆

16、蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂

17、蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒃莆螃膅芆蚅袂裊聿薁袁羇芄蕆袁聿肇莃袀衿芃荿衿羈膆蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿蒞羅羈膂蚄羅肀莈薀羄膃膀蒆羃羂莆蒂蕿肅艿莈薈膇蒄蚆薈袇芇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芄蕿蚃肅肆薅蚃膈莂蒁螞袇膅莇蟻羀莀蚆蝕肂膃薂蝿膄莈蒈螈襖膁莄螇羆莇

18、芀螇腿膀蚈螆袈蒅薄螅 普外科疾病 第一節 甲狀腺疾病甲狀舌骨囊腫 【 病史采集 】甲狀舌骨囊腫為先天發育異常所致，多出現于5歲以前。囊腫易并發感染，感染破潰或手術切開后形成瘺。未發生感染時，一般無自覺癥狀，并發感染時，出現紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復發作經久不愈。 【 體格檢查 】囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。囊腫不能上下移動或左右移動，但可隨吞咽或伸舌運動而上下移動，有時可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。 【 輔助檢查 】行術前常規檢查：血、尿、糞常規，出凝血時間，肝腎功能，胸部線透

19、視或拍片、心電 圖。形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。必要時可行超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。 【 診斷與鑒別診斷 】根據病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結結核鑒別。 【 治療原則 】確診后宜早期手術。手術應切除全部囊腫與瘺管，并應切除囊腫附著處部分舌骨，以免術 后復發。對并發急性感染者，應先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術切除。 【 療效標準 】治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無并發癥或并發癥已愈。好轉：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發癥。未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。 【 出院標準 】治愈或好轉、或感染已

20、控制，可在門診繼續治療者。結節性甲狀腺腫 【 病史采集 】甲狀腺腫大出現的時間、生長速度、有無短期 斷 】甲狀腺腫大為雙側性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結節。結節質地不均、表面光滑、 無觸痛。2一般無明顯癥狀，巨大的結節性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。3基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4甲狀腺b超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節，結節可為囊性、實質性或混合性。 ect可為涼結節、冷結節、溫結節、熱結節或混合性。【 鑒別診斷 】結節性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應注意與頸部脂 肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。 【 治療原則 】

21、1非手術治療：對結節性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青少年結節性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2手術療法： （1）手術適應證：1）對鄰近器官有壓迫癥狀者； 2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4）并發甲狀腺機能亢進者； 5）疑有惡變者。（）術式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術，亦可根據甲狀腺大小、結節的數目、位置不同，決定雙側葉切 除范圍，所有結節均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規范術式，對疑有惡變的結節， 應行術中快速冰凍切片病檢。 【 療效標準 】治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結節）臨床癥狀消失，無并發癥或并發癥已愈

22、。 好轉：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發癥。未愈：癥狀未改善。 【 出院標準 】治愈或好轉，或并發癥已初步糾正，可在門診繼續治療者。 甲狀腺機能亢進癥 【 病史采集 】有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現。甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。是否伴眼征。 【 體格檢查 】一般情況：脈率、血壓、精神狀態、面容、舌手細震顫等。甲狀腺腫大的特點、程度、質地、有無結節、邊界、震顫、雜音。是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。 【 輔助檢查 】 1測基礎代謝率。2甲狀腺攝131i率，甲狀腺素抑制試驗。 3血t3、t4、ft

23、3、ft4、tsh。4必要時行促甲狀腺素釋放激素（trh）興奮試驗。5對結節性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行b超或ect檢查以明確結節的數目、大小、 功能等。 【 診斷 】1分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發性、繼發性和高功能腺瘤三類。 2診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態的表現。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫 和雜音。（3）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數表現 為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢；30%

24、60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血總t3、t4增多，少數僅t3增多（t3型甲亢），促甲狀腺激素（tsh）水平降低。 【 鑒別診斷 】1與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。 2以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。3以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。4單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。5甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【 治療原則 】 1非手術療法： （1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘療法。 2手術治療：甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有

25、效的手術方式。 （1）手術適應證：1）繼發性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原發甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 4）抗甲狀腺藥物或131治療后復發者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有惡變可能者。 （2）手術禁忌證： 1）青少年甲亢； 2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；4）合并惡性突眼； 5）術后復發者。 3術前準備：（1）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創造安靜、舒適的住院環境，給予高熱量、 高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得 安，有心衰、心律失常者應先糾正。（2）術前檢查：除

26、全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：1）頸部線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨 后甲狀腺腫累及范圍。2）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經肌肉應激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。5）測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術時機。（3）藥物準備：1）碘劑：復方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術， 服碘時間23周，最長時間不超過3周。不準備手術者，一律不要服用碘劑。2）少數病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本

27、控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續單獨服用碘劑12周，再行手術。3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑12周再手術，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。4）對常規應用碘劑或合并應用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術前準備，一般在47天脈率降至正常即可手術，最末一次口服心得安要在術前1 2小時。（4）手術時機：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次分以下，bmr 20以下（連續3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。【 療效標準 】1治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2好轉：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常或接近正常，

28、或留有并發癥未愈；3未愈：經充分治療，未達到好轉指標者。 【 出院標準 】達到治愈或好轉，或有并發癥但可在門診繼續治療者。 （ 佟建蒙 徐 敏 ） 甲狀腺腺瘤 【 病史采集 】多為女性，年齡40歲以下，無意中發現甲狀腺內單發結節，位置靠近峽部。多無其他不適感。 有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。 【 體格檢查 】 1全身檢查； 2局部檢查：（1）甲狀腺內單發腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。 （2）頸淋巴結無腫大。 【 輔助檢查 】1聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。3b超：了解腫塊大小、數目、部位、鑒別腺瘤屬實質性

29、或囊性。：鑒別良惡性。若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。常規普外科術前檢查。 【 診 斷 】根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術中必要時行冰凍切片檢查，術后病 理診斷確診。 【 鑒別診斷 】結節性甲狀腺腫：流行地區，擴張的濾泡集成一個或數個大小不等的結節，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發甲狀腺機能亢進癥。 甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大，提示“冷結節”。 【 治療原則 】因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側 大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發現癌變，應按甲狀腺癌處理。 【 療效標準 】治愈：完整切除，切口愈合； 好轉：未完整切除

30、，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定。 甲狀腺癌 【 病史采集 】有下列情況者應高度懷疑： （）非流行地區歲以下兒童的甲狀腺結節；（）成年男性，甲狀腺 （）同位素掃描為冷結節，冷結節為癌腫。無意中發現甲狀腺結節。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在霍納（）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。 【 體格檢查 】 全身檢查； 局部檢查：（）甲狀腺結節質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。（）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸動脈的聯系。（）有無頸淋巴結腫大，標

31、明大小、數目及部位。（）注意有無呼吸困難。（）腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納（）綜合征。 【 輔助檢查 】檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。 頸部甲狀腺超了解結節部位、大小、與周圍組織關系。同位素碘131甲狀腺掃描及：“冷結節”癌腫可能性大。必要時行全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。 普外科手術前常規檢查，肝膽超檢查。【 診 斷 】根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應作冰凍切片病理學檢查，術后普通病理檢查確診病理類型。【 鑒別診斷 】甲狀腺腺瘤：多為單個，質軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下

32、活動，如為囊腺瘤囊 甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高，提示“熱結節”。慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側，表面不平，質似鐵樣堅硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經出現聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結不 腫大。針刺活檢可鑒別，或術中冰凍鑒別診斷。 【 治療原則 】 手術治療： （）乳頭狀腺癌： ）如頸淋巴結沒有轉移，癌腫尚局限在一側的腺體 好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；未愈：非手術治療，腫塊未縮小，或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定，可出院。（ 李 戎 ） 第二節 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺膿腫 【

33、 病史采集 】1多見于初產婦的哺乳期；2乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；3嚴重者可有發熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。 【 體格檢查 】1病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；2膿腫形成后局部可有波動感；3患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴觸痛。 【 輔助檢查 】 1普外科術前常規檢查；2b超檢查：膿腫形成后，可見液平段； 3穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。 【 診 斷 】1產后數周內的哺乳期婦女出現乳房的腫痛伴有不同程度的發熱；2體格檢查患側乳房呈現紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動 感，穿刺可抽出膿液；3患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴有觸痛。 【 鑒別診斷 】

34、 1炎性乳腺癌；2慢性乳腺炎及膿腫形成。 【 治療原則 】 1非手術治療：（1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素； （2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。 2手術治療：（1）手術適應證：對乳腺膿腫已形成者，應盡早切開引流； （2）手術方式：1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環狀切開：2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引 流通暢；3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經乳房后間隙引流。 【 療效標準 】1治愈：非手術治療癥狀、體征消失，或手術治療切口愈合；2好轉：癥狀減輕、或引流膿液減少； 3末愈

35、：末治療者。 【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者。 乳腺囊性增生病【 病史采集 】 1多為育齡期婦女發病；2乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；3疼痛與月經有關，經前明顯，經后減輕，多數具有明顯周期性；4腫塊可為雙側性也可為單側性，可多發也可單發；5偶有漿液性乳頭溢液。 【 體格檢查 】 1乳房外觀正常；2在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結，質地韌實，有輕壓痛，可被推動， 腫塊可出現于乳房一側或雙側； 3腋窩淋巴結不大。 【 輔助檢查 】 1近紅外線乳房掃描； 2b型超聲波檢查；3乳腺鉬靶x線攝片或ect乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針穿刺抽吸活檢。 【 診 斷 】1育齡期婦女出現與

36、月經周期有關的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；2體格檢查病變多為雙側性，乳房可捫及多發性、散在、大少不等、質地不同的結節狀或片 塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結節較硬，但光滑有一定活動度； 3腋窩淋巴結不大。 【 鑒別診斷 】 1乳腺纖維瘤；2乳腺導管【 病史采集 】1發病年齡多見于2025歲；2多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大。【 體格檢查 】1乳房【 病史采集 】1乳頭溢液，大部分為血性，少數為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失； 2部分患者有乳房疼痛。 【 體格檢查 】1檢查時可發現乳頭有血跡或乳罩浸染； 2部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結節；3壓迫乳房腫塊時

37、有分泌物自乳頭溢出； 4檢查時局部可有輕微壓痛。【 輔助檢查 】 1乳頭溢液細胞學檢查；2x線乳腺導管造影可查到腫塊，能定位； 3必要時ect乳腺腫瘤顯像； 4b型超聲波檢查； 5普外科術前常規檢查。 【 診斷 】1由固定的導管開口出現溢血呈鮮紅色或暗紅色； 2在乳暈區或其鄰近有時可觸到質軟的腫塊； 3經溢血導管開口行導管造影檢查可發現導管腺 癌 【 病史采集 】1乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月經初潮較早或絕經較晚者； （3）未婚、未育或高齡初產者； （4）一側乳腺癌經治療后； （5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或

38、子宮體腺癌者。 2無意中發現乳房腫塊、無痛；3乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。 【 體格檢查 】1雙側乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔 皮樣”改變；2腫物位置、大小、性質、與皮膚及胸大肌是否粘連；3同側液窩及鎖量上淋巴結有無腫大。 【 輔助檢查 】1x線檢查：鉬靶x線攝片； 2b型超聲檢查； 3近紅外線掃描；4ect全身顯像檢查有無骨轉移；5必要時可行細針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復涂片尋找癌細胞；6普外科術前常規檢查，肝膽b超，胸部平片。 【 診斷 】根據病史、體征及輔助檢查，多能確診，術前未能確診者，術中應作冰凍切片病理檢查。 【 鑒

39、別診斷 】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結節和乳腺導管擴張癥。本病診斷應注意臨床分期。 1乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內，直徑<3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結轉移；（2）第二期：癌瘤直徑<5cm，尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連；同側腋窩有數個散在而能推 動的淋巴結；（3）第三期：癌瘤直徑>5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、 胸肌有粘連，同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚能推動；（4）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側腋窩淋巴結成塊且已固定，或 廣泛的淋巴結轉移；常伴有遠處轉移。 2乳

40、腺癌tnm分期法： to：原發癌瘤未查出；tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；t1：癌瘤長徑<2cm； t2：癌瘤長徑25cm;t3：癌瘤長徑>5cm，炎性乳腺癌亦屬之； t4：癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌）；n0：同側腋窩無腫大淋巴結；n1：同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動； n2：同側腋窩淋巴結融合成塊或與周圍組織粘連；n3：有同側胸骨旁淋巴結轉移； m0：無遠處轉移；m1：有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移；根據以上情況進行組合，把乳腺癌分為以下各期： o期：tisnomo； i期：t1nomo；期：t0t1n1m0、t2n0

41、n1m0、t3n0m0； 期：t0t1t2n2m0、t3n1m0、t4任何nm0，任何tn3m0；期：包括m1在 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍 【 病史采集 】1反復上腹部疼痛，疼痛性質多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2胃潰瘍疼痛節律性不明顯，多在進餐后1/21小時開始疼痛，持續約12小時或更長時 間，進食疼痛不緩解；3十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節律性，表現為餐后延遲痛（餐后34小時發作），饑餓痛和 夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；4并發出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應的癥狀。【 體格檢查 】1全身營養狀況，左鎖骨上淋巴結是否腫大； 2注意有無胃蠕動波和胃震水音；3胃潰瘍壓痛點在

42、劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4上腹部是否可觸及腫塊。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：（1）血常規、出凝血時間、血型、尿常規，大便常規及潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。 2影像學檢查：（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）x線鋇餐檢查；（3）手術前常規作肝膽b超、胸部平片和心電圖檢查。 【 診斷 】 1根據病史和體征； 2胃鏡檢查發現粘膜潰瘍； 3鋇餐檢查發現龕影。 【 鑒別診斷 】1慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2胃腫瘤；3胃或十二指腸憩室； 4胃下垂； 5胃泌素瘤；6慢性膽囊炎膽石癥。 【 治療

43、原則 】 1非手術治療： （1）抑酸藥物； （2）胃粘膜保護劑； （3）抗幽門螺桿菌。 2手術治療： （1）手術適應證：1）多年病史、發作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經過正規療程治療，癥狀無減輕， 或短期 癌 【 病史采集 】1胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、 噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2隨著病情的發展，日漸出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、 上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經太小，因此為獲得較好的治療效果， 應重視胃癌早期所出現的非特異性癥狀。 3遇到下列情況之一者均應警惕胃癌的可能性，

44、作進一步檢查：（1）以往無胃病史而出現上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規律性 改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。 【 體格檢查 】1全身檢查、有無營養不良、貧血及鎖骨上淋巴結腫大；2腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊； 3直腸指檢。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：（1）普外科術前常規檢查，大便常規檢查及潛血試驗；（2）胃液分析。 2器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，x線雙重對比造影； （2）腹部b超、ct檢查，了解有無肝臟轉移，腹腔淋巴結轉移

45、；（3）必要時ect全身骨掃描檢查有無骨轉移。 【 診斷 】1早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出 現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、 黃疸、腹水、可并發穿孔、出血；2體檢早期常無發現，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病 人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等轉移癌體征；3實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4x線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像 清晰，不顯示粘膜細微變化；5纖維胃鏡檢查：可

46、直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發現胃癌有很大幫助，如合 并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如x線診斷準 確；6腹部ct和b超檢查可發現肝內腫塊和腹腔淋巴結腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 7個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。 【 鑒別診斷 】 1胃潰瘍；2胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【 臨床病理分期 】根椐術后對腫瘤（t）侵犯深度將胃癌分為四期： t1浸潤至粘膜或粘膜下層； t2浸潤至肌層或漿膜下； t3穿透漿膜層；t4侵及鄰近組織和器官。 根據淋巴結（n）轉移可分為：n1指距原發腫瘤3cm以內的淋巴結轉移； n2指

47、距原發腫瘤3cm以外的淋巴結轉移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周 圍的淋巴結； m0無遠處轉移；m1有遠處轉移，包括肝、十二指腸韌帶內，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結腸中動 脈旁及腹主動脈旁的淋巴結轉移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結轉移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進 展期胃癌”。 【 治療原則 】 1基本原則：（1）胃癌診斷一經確立、除確已有遠處轉移或惡病質外，應力爭早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應爭取做原發灶姑息性切除，以利開展綜 合性治療；（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效； （

48、4）各種綜合治療方案應根據病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對不能手術切除的晚期胃癌應開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。 2胃癌手術方案選擇：（1）根治性手術：凡無腹膜廣泛轉移，無遠處淋巴結轉移及肝臟血行轉移者均是根治性手術 的適應證；未出現淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行d1手術；已 出現第1站淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行d2手術；浸出漿膜面而又出現第2站淋巴結轉移的進展期胃癌及個別出現第2、3站淋巴結轉移的早期和中期胃癌，行擴大d3+或d3手術。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結腸、部分肝臟及腹膜），

49、同時有第3站淋巴結轉移的iv期胃癌仍可考慮行d3手術加被侵臟器的聯合切除術。根治性手術除考慮淋巴結的清除范圍外，還應注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應3cm；浸潤型癌應6cm；賁門癌食管切斷線應距腫瘤邊緣36cm；胃幽門竇癌應切除十二指腸34cm；（2）姑息性胃癌切除術：沒有條件行根治性胃癌切除術的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術時，可以做胃空腸吻合術以緩解梗阻； （4）胃或空腸食管吻合術：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術切除時，可經胸作

50、胃或空腸食管吻合術；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術時，也可以作空腸造瘺術，以維持營養。 【 療效標準 】1治愈：根治切除手術，術后原有臨床癥狀消失，無嚴重手術并發癥者；2好轉：姑息性手術后原有臨床癥狀消失或緩解； 3未愈：治療無效或末治療者。 【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者。 （ 夏利剛 余小舫 ）第四節 腸 疾 病腸 梗 阻 【 病史采集 】1腹痛：機械性腸梗阻為陣發性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續性腹腔痛； 麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續性脹痛。 2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內容物；低位膜梗阻嘔吐出現遲，吐 出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為

51、棕褐色或血性。3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結腸梗阻腹周膨脹顯 著，腸扭轉等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或 血性糞便。 【 體格檢查 】1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現，呼吸心臟功能 障礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征， 可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性 腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。 【

52、輔助檢查 】1實驗室檢查：血常規、尿常規、全血二氧化碳結合力和血清na、k、cl檢驗，嘔吐物 和糞便隱血試驗。2x線檢查：直立位或側臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結腸扭轉或結腸腫 瘤時可作鋇劑灌腸。 【 診斷 】根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一 般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是 什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結石等）、 腸套疊、腹內疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。【 鑒別診斷 】急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【 治療原則

53、】解除梗阻，矯正全身生理紊亂。 1非手術治療： （1）適應證：1）單純性機械性不完全性腸梗阻；2）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。 2治療方法： （1）腸減壓。（2）矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡。 （3）防治感染。（4）其它：鎮靜劑、解痙劑、氧氣驅蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復位法（腹 部按摩、顛簸療法等）在非手術治療下嚴密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察2448小時，對絞 窄性梗阻經非手術治療未能緩解應早期手術，觀察一般不超過46小時。 3手術治療： （1）適應證：1）各種類型的絞窄性腸梗阻； 2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻； 3）非手

54、術治療無效的腸梗阻。 （2）手術方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術，腸切開取異物等。2）腸切除腸吻合術。 3）短路手術。4）腸造瘺術或腸外置術。 5）小腸折疊術。【 療效標準 】1治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發病因去除。2好轉：梗阻癥狀緩解，體征好轉，梗阻原因未解除。3未愈：手術后出現腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴重并發癥。 【 出院標準 】 已確定治愈或好轉者。急性闌尾炎 【 病史采集 】1腹痛：轉移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續性鈍痛或陣發性加劇。2消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現較早且程度重。3全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發熱、脈率加快，并發門

55、靜脈炎者可出現高熱、黃疸。 4可有類似腹痛史。5女性病人疑有婦科情況者應請婦產科醫師會診。【 體格檢查 】 1全身情況； 2局部檢查：（1）麥氏點或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。 結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏 感試驗對診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。 【 輔助檢查 】1實驗室檢查：血常規、出凝血時間、尿常規。 2必要時b超檢查了解右下腹包塊的性質，膽囊、腎、輸尿管有無結石等有助于鑒別診斷。 【 診 斷 】根據轉移性右下腹痛和右下腹定位壓

56、痛的特點，一般即可確診。 【 鑒別診斷 】 1胃十二指腸潰瘍穿孔。 2右側輸尿管結石。3婦產科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉或破裂，急性輸卵 管炎等。4急性腸系膜淋巴結炎。5其它：右側肺炎、急性胃腸炎、膽道系統炎癥，回盲部腫瘤、結核、美克耳憩室炎、腸套 疊等。【 治療原則 】 1非手術治療： （1）適應證：1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；2）少數由于心血管疾病不宜手術的急性單純性闌尾炎；3）非手術治療主要【 病史采集 】1常發病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。2發病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發絞痛或持續性疼痛陣發性加劇。 3發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。 【 體格檢查 】1中等度發熱、體溫少數達41，出現嚴重毒