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文檔簡介
1、-作者xxxx-日期xxxx膽囊切除手術流程【精品文檔】膽囊切除手術一、 膽囊切除術簡介1.膽囊切除術膽囊切除術是膽道外科常用的手術。分順行性(由膽囊管開始)切除和逆行性(由膽囊底部開始)切除兩種。順行性膽囊切除,出血較少,手術簡便,應優先采用。但在炎癥嚴重,膽囊與周圍器官緊密粘連,不易顯露膽囊管及膽囊動脈時,則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結合進行。2.膽囊膽囊位于腹部的右側,借疏松結締組織附于肝臟下面(臟面)的膽囊窩內,是呈梨形的囊狀器官,分底、體、頸、管四部。膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁,并把膽汁輸送到十二指腸,幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經膽囊管及膽總管排入十二指腸內。膽囊底為突向前
2、下方的盲端,常在肝下緣露出,其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處,當膽囊發炎時此處可有壓痛。膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸,頸上部呈囊性膨大,稱Hartmann囊,常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成,呈銳角與肝總管匯合成膽總管。膽囊管、膽總管和肝的臟面之間的三角區域稱為膽囊三角。膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行,是膽道手術易誤傷的部位。二、指征1、膽總管觸到結石;2、曾有梗阻性黃疸史;3、膽總管顯著擴張;4、術中造影顯示膽管有結石。三、適應癥1.急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。2.慢性膽囊炎,反復發作,內科治療無效。3.膽囊結石。4.慢性萎縮性膽囊炎,膽囊
3、無功能。5.膽囊良性腫瘤、息肉。6.膽囊惡性腫瘤。7.膽囊管發生病變,膽囊排空障礙癥狀較重患者。8.Oddi括約肌切開、成形術需同時切除膽囊。四、膽囊切除術手術流程術前準備膽囊疾病患者,多存在消化不良、營養不良、貧血,故術前應予以糾正:給予高蛋白、高熱量食物;靜脈輸血;補充維生素B、C、K等。2.急性膽囊炎患者,合并水、電解質、酸堿平衡紊亂者,術前予以糾正:給予晶體、膠體,持續血容量;給予大劑量、廣譜抗生素,以控制存在的感染。3患者:術前一天護士向患者及家屬詳細講解手術室的環境、手術過程術中體位的配合,簡單介紹麻醉知識,耐心解釋患者提出的疑問,使患者感到安全與信任,告訴患者術日晨勿喝水,換好病
4、號服并系好腕帶,并囑咐患者勿攜帶金屬物品入手術室,有假牙者應去掉假牙,如有必要攜帶影像學資料。4.環境:手術室內寬敞明亮,干凈整齊。手術間無影燈、手術床、器械車、壁柜表面及地面應在手術前用清水、消毒液各擦一次。鋪好手術床,打開照明燈、無影燈和觀片燈,連接好吸引器和吸氧裝置,套好黃色垃圾袋。5.手術用品:衣服包,敷料包,消毒缸,紗布,膽囊切除器械,肝臟拉鉤,剖腹包,電刀,20#刀片,剖腹針,1、4、7號線,吸引器,吸引器皮條,吸引器頭,切口敷貼,切口膜,一次性無菌手套,20ml注射器,引流管,引流袋。6.術前插胃管。7.手術區備皮。麻醉硬膜外麻醉:患者側臥準備好氣管插管裝置、給氧設備及其他急救用
5、品(防治全脊麻)嚴格消毒(患者、術者)于第8-9胸椎棘突間隙(兩側肩胛骨下角連線平第七胸椎棘突,向下即可找到第8、9胸椎)進行旁入法穿刺,注入局麻藥物利多卡因。體位麻醉生效后,患者平臥位,右腰部加墊以充分顯露右上腹部。手術步驟洗手消毒:先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍,再用消毒過的毛刷蘸肥皂水(或肥皂),順序交替刷洗雙手臂,從手指尖至肘上l0cm處,特別注重甲緣、甲溝、指蹼、手掌側等部位。一次洗刷3分鐘后,手指向上,肘部屈曲朝下,使清水從上而下沖凈手臂上的肥皂水。如此反復刷洗3遍,共約l0分鐘。用無菌毛巾從手向肘部順序拭干,然后將雙手、前臂至肘上6cm處浸泡于70酒精或0.1新潔爾滅
6、溶液中5分鐘,浸泡時用泡手桶內的小毛巾反復輕輕擦拭手及前臂,最后屈肘將手舉于胸前(雙手勿低于肘、高于肩為度),晾干。洗手消毒后,穿手術衣、戴無菌手套。2.患者手術區皮膚消毒: 手術區皮膚消毒應由助手在手、臂消毒后,尚未穿手術衣和戴手套之前進行。(消毒范圍:上至兩乳頭連線,下至恥骨聯合兩側至腋中線。消毒液:可采用0.51碘伏、0.5洗必泰碘、2碘酊、75乙醇等)。(1)助手從器械護士手中接過盛有浸蘸消毒液紗球的消毒彎盤與敷料鉗。(2)第一遍消毒由手術區中心開始,向周圍皮膚無遺漏地涂布消毒液,注意消毒液不能浸蘸過多,以免引起周圍皮膚粘膜的刺激與損傷。(3)待第一遍消毒液晾干后,換敷料鉗以
7、同樣方式涂布消毒液一遍,為第二遍消毒。(5)手不可碰到手術區。皮膚消毒完畢,鋪無菌巾單。鋪無菌巾時,用四塊無菌巾,每塊的一邊雙折少許,在切口每側鋪蓋一塊無菌巾,蓋住手術切口周圍。通常先鋪操作者的對面,或鋪相對不潔區(如下腹部,會陰部),最后鋪靠近操作者的一側,并用布巾鉗將交角處夾住,以防止移動。無菌巾鋪下后,不可隨便移動,如果位置不準確,只能由手術區向外移,而不應向內移動。 然后雙手再浸泡于洗手消毒液中3分鐘。2.切口:選右肋緣下斜切口皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、腹膜外組織、壁腹膜。3.探查與顯露:進入腹腔以后,首先探查膽囊,看其位置、大小、顏色,有無穿孔,與周圍臟器如十二指腸、
8、橫結腸、胃竇部有無粘連,捫查其內有無結石。然后左手食指伸入網膜孔捫查膽總管的情況,看其內有無結石。之后再探查胃、十二指腸、胰腺和肝臟有無病變。探查完畢以后,取2把中號止血鉗,一把夾住膽囊底,一把夾住肝圓韌帶,用適當力量向下牽拉,可將肝圓韌帶切斷。于膽囊底部用1號線將肌層縫一小荷包,于此荷包中穿刺,將膽汁抽出,使膽囊的體積縮小,結扎荷包。提起膽囊底,用紗布墊將橫結腸蓋住并向下拉,使膽囊暴露出來。如果膽囊和十二指腸之間有粘連,可用剪刀剪開,直至膽囊壁附近的無血管處,將膽囊將十二指腸之間的粘連完全分開。用紗布墊將胃和橫結腸蓋住并用S狀拉鉤將其向下拉開,使膽囊與胃、橫結腸隔開。網膜孔部位放一塊紗布,此
9、時可以進一步探查膽總管,左手食指伸入網膜孔,拇指在外,兩指對捏探查膽總管內有無結石,十二指腸乳頭部位有無病變,同時探查胰頭處有無病變存在。4.切除膽囊:膽囊切除通常有兩種方法,一種是從膽囊管開始的膽囊切除術,另一種是從膽囊底開始的膽囊切除術。前一種方法是先處理膽囊管和膽囊動脈,后剝離膽囊,具有解剖清楚、出血少的優點,為一般常用方法。后一種方法是先剝離膽囊,后處理膽囊管和膽囊動脈,這種方法手術時出血較多,易致手術視野模糊,分離膽囊管和膽囊動脈時較難。從膽囊管開始的膽囊切除術:取中號止血鉗夾住膽囊頸上提,注意勿盲目鉗夾以免損傷膽總管。用刀尖從膽囊體右側中部劃開漿膜,一般切口距肝臟1cm左右。向下剪
10、開漿膜,并將肝十二指腸韌帶切開,用止血鉗將漿膜向兩側分離,夾住膽囊頸上提,小心、仔細地用紗布鈍性分離膽囊管,用膽囊鉗繼續分離膽囊管的后壁,要注意辨認膽總管和肝總管,以免誤扎。將膽囊管完全分離出來。取2把中號止血鉗,一把距膽總管0.30.5cm處將膽囊管夾住,于其遠側再夾一把止血鉗,在兩鉗之間將膽囊管切斷。殘端先用7號線結扎,之后再用4號線貫穿縫扎,以防線結脫落,膽汁外漏。繼續向深部分離,可以找到膽囊三角區的另一重要結構膽囊動脈,繼續分離動脈周圍的結締組織,將其完全游離出來,并同時解剖出肝右動脈,進一步明確二者的關系,盡可能靠近膽囊將膽囊動脈夾住,于兩鉗之間將其切斷,殘端用7號線結扎,并用4號線
11、縫扎。膽囊動脈、膽囊管處理完以后,用尖刀距肝1cm的膽囊漿膜上,將切口向膽囊底和膽囊體左側延伸,如果炎癥明顯,可先于漿膜下注射少量生理鹽水使剝離容易。提起膽囊,用止血鉗向兩側及膽囊床分離,遇到出血予以鉗夾止血,將膽囊自膽囊床上完整分離下來,注意勿撕裂膽囊床深部的肝組織。用1號線將膽囊床兩側殘余漿膜間斷縫合,予以包埋。如果床面有滲血,可以填入幾塊明膠海綿,再間斷縫合包埋。肝十二指腸韌帶切口,可以用1號線間斷縫幾針,以使其腹膜化,減少術后粘連。 自膽囊底開始的膽囊切除術:提起膽囊底部漿膜,距肝臟1cm切開漿膜,向兩側延伸直至膽囊頸部。分離膽囊,先行鈍性分離兩側漿膜,分離到膽囊床邊緣時,提起膽囊底,
12、自上而下將膽囊自膽囊床上分離下來,直至膽囊頸部。小心、仔細分離出膽囊管,于其內上方分離出膽囊動脈,并靠近膽囊將膽囊動脈切斷,用7號線結扎殘端,4號線縫扎。提起膽囊,距膽總管0.30.5cm處將膽囊管夾住切斷,殘端先用7號線結扎,再用4號線縫扎。移走膽囊,用1號線將膽囊床兩側的漿膜間斷縫合,以包埋膽囊床。用1號線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口。4.關腹:用干凈紗布將手術野中的滲液吸凈,于網膜孔處放一根硅膠管引流,自右肋緣下引出腹腔外,并將其固定于皮膚上。清理腹腔,清點器械、敷料,按常規縫合腹前壁各層。皮膚縫合:、進針縫合時左手執有齒鑷,提起皮膚邊緣,右手執持針鉗,用腕臂力由外旋進,順針的弧度剌入皮膚,經皮下從對側切口皮緣穿出; 、拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔,同時持針器從針后部順勢前推;、出針、夾針當針要完全拔出時,阻力已很小,可松開持針器,單用鑷子夾針繼續外拔,持針器迅速轉位再夾針體(后13弧處),將針完全拔出,由第一助手打結,第二助
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