1、第四節(jié)慢性腎衰竭病人的護(hù)理木節(jié)考點(diǎn)1. 病因2. 臨床表現(xiàn)3. 護(hù)理措施慢性腎衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰）是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主耍表現(xiàn)為腎功能減追, 代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。一、病因（1）原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎，慢性腎小球腎炎為最常見病因。（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈碩化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫瘢、糖尿病籌引 起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻 性

2、腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈駛化癥等較多見。二、臨床表現(xiàn)腎衰早期除血肌肝升高外無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀。病悄發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體 最低要求時(shí)，各個(gè)臟器系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而出現(xiàn)尿離癥的各種臨床表現(xiàn)。1. 消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，此外病人有口氣尿 臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃黏膜，水、電解質(zhì) 平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關(guān)。2心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見的死因。1）高血壓：大部分病人存在不同程度的高血壓，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓。高血壓主耍是11于水鈉潴留引起

3、的, 也與腎素活性增高和使用epo /環(huán)抱素等有關(guān)。2）心力衰竭：是常見死亡原因z -o與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關(guān)。3）心包炎：可為干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，少數(shù)病人可為心包積液，多少尿毒 癥毒索沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病悄危重的表現(xiàn)之一。嚴(yán)重者有心包填塞征。4）動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高卄油三酯血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣碩化發(fā)展迅速，冠心病是主要的 死亡原因之一。3. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。4. 血液系統(tǒng)：貧血：尿毒癥病人常有貧血的癥狀，為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主耍原因繪：腎臟產(chǎn)生

4、 紅細(xì)胞生成激素(epo)減少；破壞增加，如鐵攝入不足；失血；紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；休內(nèi)葉酸、 蛋口質(zhì)缺乏；血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)。；出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷 后嚴(yán)重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時(shí)血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。5. 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶 力下降、判斷失謀，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加。尿毒癥時(shí)有精神失常、請(qǐng)妄、幻覺、昏迷等。晚期病人 常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見，病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無 力、感覺障礙等，可能與毒素潴留有關(guān)。6.

5、 骨骼：可出現(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨碩化癥，骨病有癥狀者少見。腎性骨 病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等，發(fā)牛與活性維牛素必不足、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒及 繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。7. 皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積有 關(guān)。8. 代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒索可t擾胰島索作用，且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島索的抵抗性，故表現(xiàn)空腹血糖輕度 升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過低、 高尿酸血癥等。9. 繼發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見，與機(jī)體免疫力低下、白細(xì)胞功能顯常等冇關(guān)，不易控

6、制，多為主耍 死亡原因z。(1) 脫水或水腫：因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期 病人尿量可少于400ml / do另一方面腎臟排水能力差，當(dāng)水、鈉的攝入量增加而不能相應(yīng)的排泄，則引起 水鈉潴附，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點(diǎn)。(2) 高血鉀及低血鉀：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現(xiàn)低血鉀。終 末期病人常發(fā)生高血鉀，主要因進(jìn)食水果、肉類多，尿量少及使用保鉀利尿藥造成。沖毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。嚴(yán)璽者出現(xiàn)柯氏呼吸(k

7、ussmaul呼吸)。(4)低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時(shí)，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣卞降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時(shí)尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加， 導(dǎo)致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。三、輔助檢查1. 血常規(guī) 紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白多在80g/l （8g/dl）以下，最低達(dá)20g/l （2g/dl）o白細(xì)胞與血 小板止常或偏低。2. 尿液檢查 尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.0101.012。尿蛋口 + + +，晚 期可陰性。尿沉渣有管型，賠樣管型對(duì)診斷有意義。可有紅細(xì)胞，i細(xì)胞，若數(shù)量増多農(nóng)示病情活動(dòng)或有

8、感染。3. 腎功能檢查肌阡清除率多在30ml / min以下，血肌肝、尿索氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有 代謝性酸屮毒等。4. 其他檢杳b超或x線平片，雙腎體積小，腎萎縮，根據(jù)慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現(xiàn)和腎功能損 害的指標(biāo)，即可診斷本病。大便隱血實(shí)驗(yàn)可陽性，因消化道出血所致。四、治療原則1. 治療原發(fā)病和糾正加垂腎衰的可逆因素如水電解質(zhì)紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止腎功能 進(jìn)一步惡化，促使腎功能冇不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。2. 飲食治療 低蛋白（2040g/d）,高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，蛋口質(zhì)入量根據(jù)腎 功能加以調(diào)整，應(yīng)保證供給充足的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的

9、分解。并補(bǔ)充多種維生索。有高血壓、浮腫及 尿少者應(yīng)限鹽。每日液體入量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500ml來計(jì)算。尿量在1000ml/d以上而乂 無水腫者，可不限制飲水。高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食物，尿量每ii超過1000ml, 一般無需限鉀；限制含磷豐富的食物，毎i食磷 400600mgo3. 必需氫基酸的應(yīng)用慢性腎衰竭時(shí)，低蛋白飲食雖可降低血中含氮的代謝產(chǎn)物，但如攝入低蛋白飲食的時(shí) 間超過：3周則會(huì)發(fā)牛蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另 外，必需氨基酸在合成蛋口質(zhì)的過程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。4. 對(duì)癥治療（1）水電解質(zhì)和酸

10、堿平衡失調(diào)1）水鈉平衡失調(diào)：一般失水可通過口服補(bǔ)充，重度失水者可靜脈滴注5%葡萄糖液。水過多時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制 攝入水量，有條件時(shí)最好用透析治療。低鈉時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，低鈉血癥出現(xiàn)驚厥、昏迷等精神癥狀時(shí)，可用5% 氯化鈉溶液靜脈滴注。鈉過多常伴有水腫，應(yīng)限制水、鈉的攝入，使用利尿劑等。2）高血鉀：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰。3）鈣、磷失調(diào)：限磷飲食。活性維生素d：,（骨化三醇）0.250.5ug/d 口服，有助于糾正低鈣血癥。進(jìn)餐時(shí)口服碳酸鈣2g,每日3次，既可供給機(jī)體鈣，乂可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。4）代謝性酸中毒：毒性不嚴(yán)重一般可口服碳酸氫

11、鈉12g,每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力13. 5mniol/l 時(shí)，酸屮毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾止酸屮毒過程屮同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。（2）心血管系統(tǒng)1）高脂血癥：治療原則同it他咼脂血癥。2）高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎索依賴型高血壓，應(yīng)首選血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；用藥過程中注意藥物副作用。3）感染 慢性腎衰出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病悄需耍用藥時(shí)可根據(jù)肌酹清除 率、藥物半衰期來調(diào)整藥物劑量。4）心力衰竭：與一般心丿j衰竭治療同，如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但 療效較差。5）心包炎：透析可改善心

12、包炎的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，應(yīng)緊急心包穿刺或切開引流。（3）血液系統(tǒng)：主要治療貧血，重組人類紅細(xì)胞生成激素（ep0）療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如 鐵劑、葉酸等，嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。（4）腎性骨病：骨化三醇提高血鈣對(duì)骨軟化癥療效庚佳，叩狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有 效。（5）消化系統(tǒng)：上消化道岀血按常規(guī)處理。5. 透析療法透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。6. 腎移植對(duì)慢性腎衰竭的病人，經(jīng)保守治療無效時(shí)，應(yīng)考慮腎移植。五、護(hù)理措施（-）一般護(hù)理1休息尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎肌負(fù)擔(dān)，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、抽扌畜或昏迷時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，采取保護(hù)性 措施。

13、2. 飲食通常給予高維生素、高熱量（每口為6. 77.5mj）,高生物效價(jià)低蛋口，低磷高鈣飲食，主食最好 釆用麥淀粉，必耍時(shí)亦可采用必需氨基酸療法，此療法能滿足病人在代蛋口治療飲食的悄況下合成機(jī)體蛋 白質(zhì)的需要而不增加體內(nèi)尿素氮的潴留。腹膜透析時(shí)，由于大量蛋白質(zhì)的喪失可給高蛋白飲食，視病情限 制或補(bǔ)充水、鈉、鉀，并適當(dāng)補(bǔ)充微量元素如鐵等。3. 心理護(hù)理慢性腎衰竭病人由于長(zhǎng)期疾病痛苦使病人痛苦失去安全感和信心，后期需用透析療法維持生命 或做腎移植，須闖過許多難關(guān)，思想負(fù)擔(dān)極覓，護(hù)理人員應(yīng)積極地用形象化方式向病人介紹尿毒癥的治療進(jìn)展，鼓勵(lì)病人參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)。爭(zhēng)取t作單位利家屬配合。幫助病人

14、適應(yīng)特殊治療要求，培養(yǎng) 口我護(hù)理能力。（二）病悄觀察1. 觀察癥狀、體征（1）意識(shí)改變?nèi)缡人⒄?qǐng)妄、昏迷。（2）有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆少消化道出血。（3）注意血壓、心率與心律，有無心衰及心包摩擦音。（4）了解貧血的進(jìn)展及冇無出血傾向。（5）有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如低血鉀可致肌無力、腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率緩慢傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可引起心跳停搏。2.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并正確進(jìn)行記錄。（三）對(duì)癥護(hù)理1. 胃腸道癥狀注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射利他林。2. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。

15、3. 心血管系統(tǒng)癥狀（1）高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時(shí)記 錄。（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。4. 造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑，右旋糖肝及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血, 出血嚴(yán)垂者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血。5. 少尿、高鉀血癥（1）觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況，及時(shí)醫(yī)師取得聯(lián)系。（2）采集血鉀標(biāo)本時(shí)針筒要干燥，采血部位結(jié)扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗(yàn)結(jié) 果。（3）忌進(jìn)含鉀量高的食物和藥物（包括鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯等）。（4）忌輸庫血，因庫血含鉀量較

16、高（貯存58天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol/l的鉀）。練習(xí)題1. 慢性腎衰竭最早的表現(xiàn)a. 尿量減少b. 食欲減退c. 疲乏無力d. 血壓增高e. 貧血答案：b2 患者男性64歲,近年來反復(fù)血尿、蛋白尿，測(cè)血壓180/100mmhg,血肌酹404umol/l,診斷慢性腎衰竭,護(hù)理措施最璽要的足每犬a(chǎn). 做心電圖檢查b. 測(cè)量血壓c. 準(zhǔn)確記錄出入量i）留尿常規(guī)e.測(cè)量體溫答案：b第五節(jié)急性腎功能衰竭病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)1. 少尿期表現(xiàn)2. 護(hù)理措施是指山各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)口）急劇下降的臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為少尿或無尿,血尿素氮和肌酎迅速升高，水、電解質(zhì)、酸堿

17、失衡及尿毒癥癥狀一、病因（一）腎前性急性腎衰竭1. 急性血容量不足2. 心血管疾病3o末梢血管擴(kuò)張或感染中毒4. 腎血管阻力增加（二）腎性急性腎衰竭1. 急性腎小管壞死2.急性腎毒性物質(zhì)3.腎小球疾病4.急性間質(zhì)性腎炎5.腎血管疾病（三）腎后性急性腎衰竭1. 輸尿管結(jié)右2.尿道梗阻3、膀胱頸梗阻4.前列腺增生和肥大5.膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等6. 婦科疾病7.神經(jīng)源性膀胱：是糖尿病常見的合并癥二、臨床表現(xiàn)臨床分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段1 少尿期：（1）少尿或無尿期：每日尿量持續(xù)少于400ml為少尿，少于100ml為無尿;尼奧色深而渾濁，尿內(nèi)有蛋白、 紅細(xì)胞、口細(xì)胞、上皮細(xì)胞及其

18、碎片和顆粒管型，尿比重為1.010-1.015（2）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥（3）水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（4）其他表現(xiàn)：高血鉀是急性腎功能衰竭最嚴(yán)亟的并發(fā) 癥，是起病第一周死亡最常見的原因2. 多尿期：經(jīng)5-7 h左右達(dá)到多尿期高峰，每日尿量達(dá)到3000-5000ml,是腎功能開始回復(fù)的標(biāo)志3. 恢復(fù)期三、輔助檢查1. 血液檢查：2.尿液檢查四、治療原則1 .積極治療原發(fā)病。去處病因2. 少尿期：保持體液平衡，一般采用量出為入原則，每日進(jìn)水量為一犬液體總排出量加500ml,要供給基礎(chǔ) 熱量,125-167kj （kg.d）,予以高湯、適量脂肪及限制蛋白質(zhì)飲食3. 多尿期：最初1-2天按照少尿期治療原則處理五、護(hù)理措施1. 一般護(hù)理：病人絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)下肢防止靜脈血栓、操作盡量集中、關(guān)心病人2. 飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入，給予高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日每千克體巫0.8g,接收透析的病人給了 高蛋口飲食、蛋口質(zhì)攝入量為每r每t克體$ 1.0-1.2g；保證熱量供給每口每千克體重135-145kj3. 維持水電平衡：24小時(shí)補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量，顯性失液量即前一日的 尿量、糞、嘔吐、出汗、引流、透析超濾量等，不顯性失液量是指從皮膚蒸發(fā)丟失的水分（