1、患者住院診療授權委托書患者住院診療受權托付書患者住院診療受權托付書住院病人受權托付書梓潼縣中醫(yī)院：依據(jù)我本人的診療狀況和安康情況，我同意承受醫(yī)生關于“住院進一步診治的建議。住院期間，我托付負責我的一切診療事宜及相關事宜，受權范圍如下：1、照實向貴院供應有關我病情的全部資料，幫助協(xié)作診療，承受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。2、代我理解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關的事務。代理人在受權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人擔當，與醫(yī)院無關。本托付受權書有效期為入院之日起至出院之日止。托付受權人患者：年月日我已明白我的權利和

2、義務和受權范圍，同意承受托付。被受權人：姓名：年齡：性別：身份證號：家庭住址：電話：與托付人關系：年月日患者受權托付書2016-05-13 10:49 | #2樓托付人患者姓名性別年齡床號身份證號碼電話號碼住址受托付人姓名姓名性別年齡與患者關系與托付人關系地址身份證號碼托付人聲明與受權:1、托付人已明白知道對根據(jù)規(guī)定需獲得患者書面同意方可進展的醫(yī)療活動如特別檢查、特別治療、手術、試驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等，應當由患者本人簽署同意書。2、托付人現(xiàn)依據(jù)自身狀況，自愿打算在麟游縣醫(yī)院住院期間受權托付理人，受托付權限包括但不限于以下內容： (1)理解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出

3、現(xiàn)改變需要搶救時； (3)用法自費藥物或用法貴重藥物時； (4)用法高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采納對身體有損害的特別檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時；(7)需要手術治療，制定、打算手術方案時； (8)搶救或手術過程中發(fā)生意外狀況需要轉變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時； (9)需要承受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術治療和診治需要的其它狀況：托付人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人擔當，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對 1此的任何責任。托付人患者簽名：指印日期：受托付人簽名：指印日

4、期：注：本受權托付書需與有關同意書保存于病歷中。2胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓劉清泉埋線技術謝長才落枕病的中醫(yī)診療方案牽引技術呼吸科治療的臨床閱歷從膽論治兒童緊急狀態(tài)皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用中醫(yī)治療頭通的臨床閱歷小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法爭論頭皮技術肺痿病的“分消走瀉法在濕熱病治療中的應用溫針灸技術精濁病慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認識復發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略三焦四通理論根本框架消渴病痹癥 3 陳水金謝興文姚恩祥徐榮謙李桂平陸峰張學文劉景源陳寶田安效先徐振華劉景源關玲陳磊傅萍姜良鐸朱志章活血通絡法的臨證應用張琪骨

5、關節(jié)病的刮痧技術楊全生通風病的臨床閱歷介紹朱婉華病毒性心肌炎的臨床診治風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法那么穴位推拿療法 4 潘曉輝徐慧梅王鵬段富津范志勇患者住院診療受權托付書2016-05-13 18:13 | #3樓姓名性別年齡病區(qū)床號住院號托付人患者姓名：_有效身份證號碼：_ 證件類別：身份證護照軍官證其他受托付人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)絡電話：_ 有效身份證件號碼：_ 證件類別：身份證護照軍官證其他與患者關系：配偶子女父母其他近-親屬同事伴侶其他：_托付人聲明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權托付_作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方供應的一切診療效勞，行使知情同意和診

6、療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受托付人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的根底上對受托付人做出以上受權，受托付人從事托付活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人擔當。托付人患者簽名或手印：日期：年月日受托付人簽名：日期：年月日注：托付人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為力量患者的監(jiān)護人。本受權托付書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本托付書反面。患者受權托付書2016-05-13 10:35 | #4樓托付人患者本人：性別年齡身份證號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)絡電話：身份證號碼：住址：與患者關系：配偶子女父母其他近-親屬同事伴侶本人于年月日因病住入南

7、陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我施行的診療活動可以順當進展，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我嚴肅托付作為我的.代理人，受權其：一代為理解本人病情和處理權；二代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人術中術后一切告知治療方案的打算權，包括特別狀況下的愛護性的保密權，特別狀況醫(yī)生與病人交代必需經(jīng)過托付人同意；對本人施行麻醉、手術以及對本人進展有創(chuàng)檢查、治療時；用法貴重藥物、耗材或進展貴重檢查時；為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍用法特定藥物或實行特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人實行試驗性治療時；本人臨時無知情同意力量但因病情

8、危險需要緊急治療時。患者簽名：手印年月日受托人簽名：手印年月日患者受權托付書2016-05-13 16:44 | #5樓我托付作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。托付人姓名性別年齡職業(yè)工作單位住址托付人簽字印章代理人姓名性別年齡職業(yè)工作單位住址與托付人關系聯(lián)絡方式代理人簽字印章年月日時分備注：患者受權托付書2016-05-13 15:56 | #6樓患者姓名性別_ 年齡科別病案號本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。根據(jù)有關法律規(guī)定，我托付_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇打算權。我托付此人的

9、理由為_ _ _。托付人患者本人：姓名性別年齡有效證件號碼身份證：受托人：性別年齡聯(lián)絡電話：有效證件身份證號碼：與患者關系：配偶子女父母其他近-親屬同事伴侶受托人權限為：代為理解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇打算權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人施行麻醉、手術以及對本人進展特別檢查、治療時； 病情出現(xiàn)改變需要搶救時； 搶救或手術過程中發(fā)生意外狀況需要轉變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時； 用法貴重藥物、耗材或進展價格高的特別檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而用法特定藥物或實行特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及實行試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬回絕采納賜予病情的診治藥物及診療措施時。 手術治療和診