1、武漢市第八醫院 王勝全 唐迎春 前言 盆底各器官是相互聯系的有盆底各器官是相互聯系的有機整體，結構復雜。單一的排機整體，結構復雜。單一的排糞造影已不能滿足肛直腸及盆糞造影已不能滿足肛直腸及盆底功能性疾病的診治需要。排底功能性疾病的診治需要。排糞造影（糞造影（defecographydefecography）主要）主要用于診斷肛直腸功能性疾病，用于診斷肛直腸功能性疾病，如直腸粘膜脫垂、直腸套疊、如直腸粘膜脫垂、直腸套疊、直腸前突、會陰下降綜合征和直腸前突、會陰下降綜合征和盆底肌痙攣綜合征等。盆底肌痙攣綜合征等。前言 但是一部分肛直腸功能但是一部分肛直腸功能性疾病的病人術后排便困難、性疾病的病人術

2、后排便困難、便秘癥狀仍改善不明顯或沒便秘癥狀仍改善不明顯或沒有改善。因為排糞造影無法有改善。因為排糞造影無法觀察盆底的解剖形態、輪廓，觀察盆底的解剖形態、輪廓，對盆底病變診斷困難。對盆底病變診斷困難。前言 有些人需用手指插入肛門或陰有些人需用手指插入肛門或陰道協助排便或長期靠服瀉劑或灌腸道協助排便或長期靠服瀉劑或灌腸協助排便，嚴重影響病人的身心健協助排便，嚴重影響病人的身心健康和日常工作生活。因這類病人臨康和日常工作生活。因這類病人臨床物理檢查診斷困難，經臨床指肛、床物理檢查診斷困難，經臨床指肛、內窺鏡和鋇灌腸檢查常無異常發現，內窺鏡和鋇灌腸檢查常無異常發現，多年來得不到正確的診斷和適當的多年

3、來得不到正確的診斷和適當的治療。治療。前言 盆腔多重造影盆腔多重造影（pelvicographypelvicography）主要用于診斷）主要用于診斷盆底功能性疾病，如直腸腹膜疝、盆底功能性疾病，如直腸腹膜疝、間隔腹膜疝、陰道腹膜疝、腸疝間隔腹膜疝、陰道腹膜疝、腸疝（小腸疝或乙狀結腸疝）、會陰疝（小腸疝或乙狀結腸疝）、會陰疝和網膜疝等。這類病人的主要癥狀和網膜疝等。這類病人的主要癥狀有排便困難、便秘、盆底沉重感、有排便困難、便秘、盆底沉重感、大便解不凈、粘液血便、肛門墜脹、大便解不凈、粘液血便、肛門墜脹、排便時會陰部及腰骶部痛。排便時會陰部及腰骶部痛。前言 盆腔造影結合排糞造影盆腔造影結合排糞

4、造影是是將水溶性造影劑注入腹腔和將將水溶性造影劑注入腹腔和將一定量的鋇糊注入被檢者的直一定量的鋇糊注入被檢者的直腸內，在符合生理狀態下對肛腸內，在符合生理狀態下對肛直腸及盆底作靜態和動態觀察，直腸及盆底作靜態和動態觀察，主要用于診斷肛直腸及盆底功主要用于診斷肛直腸及盆底功能性疾病，為臨床醫師選擇治能性疾病，為臨床醫師選擇治療方案提供可靠的客觀依據。療方案提供可靠的客觀依據。檢查方法1.1.檢查前不需作任何腸道準備；檢查前不需作任何腸道準備；2.2.碘過敏試驗；碘過敏試驗；3.3.電視監視下經右下腹注射造電視監視下經右下腹注射造影劑影劑20-50ml20-50ml入腹膜腔；入腹膜腔；4.4.放置

5、標志物；放置標志物；檢查方法5.5.取標準側位端坐于排便桶上，取標準側位端坐于排便桶上，在電視監視下，攝排便前靜在電視監視下，攝排便前靜息相、用力排便過程中及排息相、用力排便過程中及排便終末盆底、直腸側位片便終末盆底、直腸側位片4-4-6 6張，觀察排便過程中盆底張，觀察排便過程中盆底及直腸的位置和形態變化。及直腸的位置和形態變化。正常造影表現1、直腸生殖陷窩（直腸生殖陷窩（ponch of douglasponch of douglas）形成腹腔最低部分并常終止于陰道形成腹腔最低部分并常終止于陰道后穹窿或前列腺上緣水平；后穹窿或前列腺上緣水平； 2 2、盆底形態前后位是寬、盆底形態前后位是寬

6、u u形或淺托盤形或淺托盤狀，女性示上下雙層狀，女性示上下雙層u u形或淺托盤形或淺托盤狀，上層為膀胱子宮陷窩下界，下狀，上層為膀胱子宮陷窩下界，下層為子宮直腸陷窩下界；側位（立、層為子宮直腸陷窩下界；側位（立、坐側位）示坐側位）示douglasdouglas陷窩是陷窩是v v形或圓形或圓錐形；錐形；站立正站立正位位用力用力平靜平靜坐側坐側位位用力用力平靜平靜正常造影表現3 3、盆底抵抗力良好。正常盆底下移的、盆底抵抗力良好。正常盆底下移的標準指正位以恥管聯合下緣最低點標準指正位以恥管聯合下緣最低點和側位以坐骨結節下緣最低點的切和側位以坐骨結節下緣最低點的切線，以盆底腹膜反折下緣水平線（線，以

7、盆底腹膜反折下緣水平線（a a點）代表盆底水平，測量靜息期點）代表盆底水平，測量靜息期與用力摒便期與用力摒便期a a點至恥骨聯合下緣點至恥骨聯合下緣及坐骨結節下緣垂直距的差值及坐骨結節下緣垂直距的差值3.0cm3.0cm。造影正常表現4 4、douglasdouglas陷窩內無內臟（腸管、陷窩內無內臟（腸管、網膜、子宮等）充填；網膜、子宮等）充填；5 5、直腸陰道間距、直腸陰道間距2.0cm2.0cm，無內，無內臟進入。臟進入。正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現正常表正常表現現造影異常表現盆底疝盆底疝

8、（pelvic floor hernias） 又稱盆腔腹膜疝、直腸生殖疝。廣義講又稱盆腔腹膜疝、直腸生殖疝。廣義講應包括盆腔腹膜反折和盆腔內器官的病應包括盆腔腹膜反折和盆腔內器官的病理性突出；狹義講僅指發生于直腸生殖理性突出；狹義講僅指發生于直腸生殖陷凹的病理性突出。陷凹的病理性突出。造影異常表現盆底疝盆底疝（pelvic floor hernias） 盆底疝指腹膜囊向下疝入到直腸和陰道盆底疝指腹膜囊向下疝入到直腸和陰道之間或襯有腹膜的疝囊進入之間或襯有腹膜的疝囊進入douglas陷凹陷凹伸展低于陰道上伸展低于陰道上1/3或前列腺上緣水平以或前列腺上緣水平以下。疝的內容物為液體、直腸、膀胱、下

9、。疝的內容物為液體、直腸、膀胱、子宮、小腸、大腸或網膜等。女性多見，子宮、小腸、大腸或網膜等。女性多見，最突出的癥狀是直立時背痛，直腸有一最突出的癥狀是直立時背痛，直腸有一種壓迫或牽拉感，躺臥時癥狀緩解。種壓迫或牽拉感，躺臥時癥狀緩解。造影異常表現盆底疝盆底疝（pelvic floor hernias） 盆底疝分為直腸腹膜疝、間隔腹膜疝、陰盆底疝分為直腸腹膜疝、間隔腹膜疝、陰道腹膜疝、腸疝、網膜腹膜疝和會陰疝道腹膜疝、腸疝、網膜腹膜疝和會陰疝等。等。 疝分三類：小疝囊，小于疝分三類：小疝囊，小于100cm3；中疝；中疝囊為囊為101-300cm3；大疝囊大于；大疝囊大于300cm3。造影異常表

10、現盆底疝盆底疝（pelvic floor hernias） 任何盆部手術，如子宮切除、尿道固定術或任何盆部手術，如子宮切除、尿道固定術或子宮或陰道腹側懸吊等外科手術過程都會改子宮或陰道腹側懸吊等外科手術過程都會改變正常水平的陰道軸及牽拉陰道更向前移暴變正常水平的陰道軸及牽拉陰道更向前移暴露直腸子宮陷凹（陷凹敞開）。同時，任何露直腸子宮陷凹（陷凹敞開）。同時，任何原因所致的腹內壓慢性增加都可導致疝的形原因所致的腹內壓慢性增加都可導致疝的形成。盆底疝多見于女性多產婦，直腸套疊和成。盆底疝多見于女性多產婦，直腸套疊和直腸粘膜內脫垂，其次為直腸前突者，不發直腸粘膜內脫垂，其次為直腸前突者，不發生于盆底

11、肌痙攣綜合征病人。生于盆底肌痙攣綜合征病人。造影異常表現 1.直腸腹膜疝直腸腹膜疝（rectal peritoneocele）： 疝囊位于直腸套疊內或直腸內脫垂內，降入疝囊位于直腸套疊內或直腸內脫垂內，降入的漿膜覆蓋于套疊或內脫垂的環狀袋內。的漿膜覆蓋于套疊或內脫垂的環狀袋內。x線線表現為用力排便時盆底異常下移超過表現為用力排便時盆底異常下移超過3.0cm，douglas陷凹異常加深，疝囊低于陰道上陷凹異常加深，疝囊低于陰道上1/3水水平，后下緣緊鄰直腸前壁，女性者疝囊前緣平，后下緣緊鄰直腸前壁，女性者疝囊前緣可見宮內節育器，疝囊底部（下緣）光滑，可見宮內節育器，疝囊底部（下緣）光滑，呈球囊狀

12、或臘腸樣，內容物多為液體即充填呈球囊狀或臘腸樣，內容物多為液體即充填的造影劑，進入直腸套疊或脫垂的前壁內，的造影劑，進入直腸套疊或脫垂的前壁內，亦稱亦稱“直腸壁內疝直腸壁內疝”。直腸腹膜直腸腹膜疝疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜直腸腹膜疝疝直腸腹膜直腸腹膜疝疝直腸腹膜直腸腹膜疝疝直腸腹膜直腸腹膜疝疝直腸腹膜直腸腹膜疝疝直腸腹膜直腸腹膜疝疝術術前前術術后后造影異常表現 2.間隔腹膜疝間隔腹膜疝（septal peritoneocele）： 疝囊下降到直腸陰道隔內，恰在會陰疝囊下降到直腸陰道隔內，恰在會陰上水平，有的突入陰道后壁，臨床檢查上水平，有的突入陰道后壁，臨床檢查常誤診為

13、直腸前突或腸疝。常誤診為直腸前突或腸疝。x線表現為線表現為用力摒便時盆底迅速下移超過用力摒便時盆底迅速下移超過3.0cm，疝囊底部進入直腸陰道隔內，內容物為疝囊底部進入直腸陰道隔內，內容物為液體和腸管；直腸陰道隔間增寬超過液體和腸管；直腸陰道隔間增寬超過2.0cm。間隔腹膜間隔腹膜疝疝間隔腹膜間隔腹膜疝疝間隔腹膜間隔腹膜疝疝間隔腹膜疝間隔腹膜疝造影異常表現 3.陰道腹膜疝陰道腹膜疝（vaginal peritoneocele）： 指疝囊突入陰道本身。臨床檢查可誤指疝囊突入陰道本身。臨床檢查可誤診為陰道穹窿脫垂。診為陰道穹窿脫垂。x線表現為用力排線表現為用力排便時盆底迅速下降超過便時盆底迅速下降

14、超過3.0cm或低于陰或低于陰道上道上1/3水平，疝囊突入陰道本身，直腸水平，疝囊突入陰道本身，直腸陰道間隔不寬。內容物為液體、腸管、陰道間隔不寬。內容物為液體、腸管、網膜等。網膜等。造影異常表現 4.網膜腹膜疝：網膜腹膜疝： 指網膜進入指網膜進入douglas陷凹內。陷凹內。x線表現為用線表現為用力排便時，疝囊迅速下降超力排便時，疝囊迅速下降超3.0cm或低于陰或低于陰道上道上1/3水平，囊內可見陽性造影劑襯托下水平，囊內可見陽性造影劑襯托下的多個類圓形透亮影，為疝入的網膜。的多個類圓形透亮影，為疝入的網膜。網膜腹膜網膜腹膜疝疝網膜腹膜網膜腹膜疝疝網膜腹膜網膜腹膜疝疝網膜腹膜網膜腹膜疝疝造影

15、異常表現 5.腸疝腸疝（enterocele）： 指腹膜囊向下疝入到陰道和直腸之間或襯有指腹膜囊向下疝入到陰道和直腸之間或襯有腹膜的疝囊進入腹膜的疝囊進入dounglas陷凹內低于陰道上陷凹內低于陰道上1/3水平。疝的內容物有小腸、乙狀結腸。女性水平。疝的內容物有小腸、乙狀結腸。女性多見，最常見為小腸疝和乙狀結腸疝。多見，最常見為小腸疝和乙狀結腸疝。 盧任華等提出小腸或乙狀結腸下緣位于恥尾盧任華等提出小腸或乙狀結腸下緣位于恥尾線（恥骨聯合下緣至尾骨頭的聯線）以下即線（恥骨聯合下緣至尾骨頭的聯線）以下即可診斷。可診斷。造影異常表現 5.腸疝腸疝（enterocele）： agachan等根據用力

16、排便時乙狀結腸袢等根據用力排便時乙狀結腸袢最下緣下降的程度將乙狀結腸疝分為三度：最下緣下降的程度將乙狀結腸疝分為三度：度為盆腔內乙狀結腸袢未下降至恥尾線以下；度為盆腔內乙狀結腸袢未下降至恥尾線以下；度為乙狀結腸在恥尾線以下，但在坐骨尾骨度為乙狀結腸在恥尾線以下，但在坐骨尾骨聯線（坐尾線）以上；聯線（坐尾線）以上；度為乙狀結腸袢下降至坐尾線以下。度為乙狀結腸袢下降至坐尾線以下。造影異常表現 5.腸疝腸疝（enterocele）： kelvinkelvin等提出用力排便時陰道上段與鄰等提出用力排便時陰道上段與鄰近直腸分離近直腸分離2.0cm2.0cm可診斷。可診斷。 mezwamezwa等指出最重要的是要求直腸排空后，等指出最重要的是要求直腸排空后，再持續用力摒便有利于顯示腸疝，并可與再持續用力摒便有利于顯示腸疝，并可與直腸前突相鑒別。直腸前突相鑒別。腸疝腸疝腸腸疝疝腸腸疝疝腸腸疝疝造影異常表現 6.6.混合盆底腹膜疝：混合盆底腹膜疝： 盆底腹膜疝極少是單獨出現，往往是盆底腹膜疝極少是單獨出現，往往是二種或二種以上的疝同時存在。二種或二種以上的疝同時