1、 北京同仁醫院急診科 傅 研 引 言 心力衰竭心力衰竭(heart failure，hf) 不同病因的心臟疾患發展至晚期的臨床不同病因的心臟疾患發展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預，使更多各種病因的心臟疾患更有效的早期干預，使更多的病人存活，慢性的病人存活，慢性hfhf的發病率日益增高，死亡率的發病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀心血管疾病治療面臨的居高不下，已成為新世紀心血管疾病治療面臨的嚴峻挑戰。嚴峻挑戰。 重癥重癥hf一年的死亡率達一年的死亡率達50% 約約1/3新發的新發的hf患者

2、于診斷后患者于診斷后6個月內死亡個月內死亡 住院率占心血管疾病的住院率占心血管疾病的20%，死亡率占，死亡率占40%，提示預后嚴重。提示預后嚴重。 體肺循環淤血、周圍組織血液灌注不足體肺循環淤血、周圍組織血液灌注不足 急性肺水腫急性肺水腫 心源性休克心源性休克 繼發性室顫、心臟停搏繼發性室顫、心臟停搏心衰患者治療方法的選擇評價左室功能評價左室功能(超聲超聲/心室造影心室造影)如果如果ef=40% 評價循環血容量評價循環血容量有水儲留的癥狀和體征有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征 利尿劑利尿劑(根據容量情況調節劑量根據容量情況調節劑量)aceidigoxin-阻滯劑阻滯

3、劑14 流行病學：流行病學： 美國和歐洲左室收縮功能不全美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引由冠心病引起的占起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史有心肌梗死史,由高血壓由高血壓引起的占引起的占 36.03%。 發病機制：發病機制： * 心肌缺血導致心室重構心肌缺血導致心室重構 * 神經內分泌的過度激活神經內分泌的過度激活 * 心肌耗氧明顯增加心肌耗氧明顯增加 存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史； 具有左心衰或全心衰的臨床表現；具有左心衰或全心衰的臨床表現； hf的客觀依據的客觀依據 床旁床旁ucg ef40%，lvedv 增大、血漿心鈉素水平增高；

4、增大、血漿心鈉素水平增高； 判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態，評價血清肌判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；酐、鉀、鈉離子水平； 血管擴張劑持續泵入（根據血壓逐漸調整用藥劑量）血管擴張劑持續泵入（根據血壓逐漸調整用藥劑量）靜脈持續應用硝普鈉為首選。靜脈持續應用硝普鈉為首選。同時應用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；同時應用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑； 腎功能正常者：西地蘭腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mg qd 或地高辛或地高辛0.125-0.25mg qd 腎功能異常患者：毒毛旋花子甙腎功能異常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg bid 速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通

5、（據水速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通（據水鈉潴留狀態及臨床癥狀緩解情況調整用藥劑量）。鈉潴留狀態及臨床癥狀緩解情況調整用藥劑量）。 臨床癥狀改善臨床癥狀改善, 水鈉潴留消退時水鈉潴留消退時,逐漸停用靜脈血管逐漸停用靜脈血管擴張劑加服擴張劑加服acei制劑，并逐漸增加用藥劑量制劑，并逐漸增加用藥劑量 心功能改善至心功能改善至級以內時，開始應用小劑量級以內時，開始應用小劑量受體受體阻滯劑，利尿劑調整劑量致改善癥狀的最小劑量。阻滯劑，利尿劑調整劑量致改善癥狀的最小劑量。1. 根據相關指南控制高血壓、高血脂，改變增加根據相關指南控制高血壓、高血脂，改變增加hf危險的危險的不良生活方式。不良生

6、活方式。2. 具有心力衰竭危險因素的患者具有心力衰竭危險因素的患者stagea（動脈粥樣硬化性血（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿病）、已發生心臟結構改變，管疾病、高血壓、糖尿病）、已發生心臟結構改變，stageb/nyha i級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應用用ace抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3. ace抑制劑需終生應用。抑制劑需終生應用。4. 根據臨床試驗結果，根據臨床試驗結果，ace抑制劑推薦劑量較大，治療宜從抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀小量開始，逐步遞增至

7、最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調整劑量。的改善來調整劑量。 5、stageb近期或陳舊心梗近期或陳舊心梗lvef不降低不降低/lvef降低（低于降低（低于45%）、有）、有/無心梗伴無心梗伴lvef降低，降低，nyha ii級、級、iii級病級病情穩定者均必需應用情穩定者均必需應用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥受體阻滯劑，除非有禁忌癥。 -阻滯劑應在阻滯劑應在ace抑制劑和利尿劑基礎上加用。抑制劑和利尿劑基礎上加用。 -阻滯劑不能用于阻滯劑不能用于“搶救搶救”急性心力衰竭患者，不能與非急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。洋地黃類正性肌力藥合用。 -阻滯劑應在心力衰竭血流動力學

8、穩定的基礎上開始使阻滯劑應在心力衰竭血流動力學穩定的基礎上開始使用用,必須從極小劑量開始，每必須從極小劑量開始，每2-4 劑量加倍，一直達最大劑量加倍，一直達最大耐受量或靶劑量。耐受量或靶劑量。 應告知病人，癥狀改善常在治療應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后出現。個月后出現。6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應給、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應給予利尿劑。利尿劑必須與予利尿劑。利尿劑必須與ace抑制劑合用。利尿劑一抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥般亦需長期應用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和物種類則依病情和 腎功

9、能而定。腎功能而定。7. 地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應用。力衰竭伴竇性心律患者亦可應用。 dig試驗的結果表試驗的結果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。明，地高辛對死亡率的影響為中性。8. 螺內酯（安體舒通）可降低螺內酯（安體舒通）可降低級心功能患者死亡率。級心功能患者死亡率。9. 心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。10.不主張常規應用抗凝治療不主張常規應用抗凝治療, , 僅適用于心房顫動患者、僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者、射血分數極低

10、患者或有心內血栓者以往有栓塞史者、射血分數極低患者或有心內血栓者11.11.必須鼓勵運動，以避免去適應狀態。但不主張僅通過運必須鼓勵運動，以避免去適應狀態。但不主張僅通過運動預防動預防hfhf。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的hfhf患者，均需對手術治療患者，均需對手術治療做出評價，對有明顯血流動力學影響的瓣膜狹窄或關閉做出評價，對有明顯血流動力學影響的瓣膜狹窄或關閉不全主張行瓣膜置換或修補術。不全主張行瓣膜置換或修補術。13. 停用臨床對停用臨床對hf病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑藥

11、、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。（氨氯地平除外）。 國際上對所有瓣膜病國際上對所有瓣膜病hfhf治療的一致意見是治療的一致意見是： 對所有有癥狀的瓣膜性心臟病對所有有癥狀的瓣膜性心臟病hf（nyha級及以級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術置換瓣膜均必須進行介入治療或手術置換瓣膜 嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應當考慮嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應當考慮外科換瓣，即使心功能已經嚴重受損。外科換瓣，即使心功能已經嚴重受損。 1. 祛除風濕活動病因，評價瓣膜手術可行

12、性祛除風濕活動病因，評價瓣膜手術可行性 2. 扭轉失調的電解質扭轉失調的電解質(血清鈉血清鈉125mmol/l以下應謹慎補充以下應謹慎補充 1.5%-3%的氯化鈉溶液）的氯化鈉溶液） 3. 嚴格限制輸液量嚴格限制輸液量(2ug/l2ug/l為過量；為過量； 小劑量西地蘭負荷試驗，若西地蘭小劑量西地蘭負荷試驗，若西地蘭0.2mg0.2mg靜靜 注后心率增快，心律失常加重或出現新的心注后心率增快，心律失常加重或出現新的心 律失常，提示洋地黃過量。律失常，提示洋地黃過量。 治療主要是停用洋地黃制劑，同時補鉀，補治療主要是停用洋地黃制劑，同時補鉀，補 鎂，加速洋地黃排泄，對癥治療和用洋地黃鎂，加速洋地

13、黃排泄，對癥治療和用洋地黃 糖甙特異抗體。糖甙特異抗體。 基礎研究證實基礎研究證實aceiacei能逆轉左心室肥厚，防治心能逆轉左心室肥厚，防治心室重構室重構(ventricular remodeling), (ventricular remodeling), 有可能在相當程有可能在相當程度上逆轉心力衰竭的病理過程，被譽為治療心力衰竭度上逆轉心力衰竭的病理過程，被譽為治療心力衰竭藥物中的藥物中的“希望之星希望之星”。 作用機制：作用機制：l心衰時循環性心衰時循環性ras激活，激活，acei對循環及心臟局部對循環及心臟局部ras的直接作用，抑制了心肌間質細胞及膠原的生成，抑的直接作用，抑制了心肌

14、間質細胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構。制了心肌梗死后心室的重構。l冠心病心力衰竭，冠心病心力衰竭，acei通過抑制心肌局部通過抑制心肌局部ras，改善，改善冠脈循環，擴張冠狀動脈。同時，冠脈循環，擴張冠狀動脈。同時，acei可增加局部緩可增加局部緩激肽水平，而緩激肽具有擴張血管、輔助降壓的作用激肽水平，而緩激肽具有擴張血管、輔助降壓的作用 。l降低血漿纖維蛋白原水平，通過改善胰島素抵抗的代降低血漿纖維蛋白原水平，通過改善胰島素抵抗的代謝效應在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動脈硬化性心謝效應在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應。血管病中可能具有潛在的治療

15、效應。血管轉換酶抑制劑（血管轉換酶抑制劑（aceiacei）血管緊張素原血管緊張素 i血管緊張素血管緊張素 iiatat2 2 受體受體atat1 1 受體受體其它其它at at 受體受體緩激肽失活多肽血管擴張減緩增生和疾病進展aceace抑制劑抑制劑替代通路替代通路血管緊張素血管緊張素iiii受體拮抗劑受體拮抗劑?23 注意事項注意事項 用藥前評估：應了解患者的下列情況：血用藥前評估：應了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現象、血清鈉水平。劑、有無血容量不足現象、血清鈉水平。監測腎功能：服藥后一周應檢測腎功能

16、，如血清肌酐增監測腎功能：服藥后一周應檢測腎功能，如血清肌酐增高高40 mol/l，應考慮停用，應考慮停用acei制劑；依賴制劑；依賴aii維持的維持的患者可誘發腎功能不全。患者可誘發腎功能不全。acei誘發的腎功能不全作用誘發的腎功能不全作用尤易出現于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿尤易出現于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應用大量襻利尿劑。腎素水平明顯升高和應用大量襻利尿劑。 監測血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對腎功能不監測血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀全的病人易引起高血鉀。如血鉀 5.5mmol/l，不宜開，不宜開始使用

17、始使用acei。acei應用后一周應復查血鉀，如應用后一周應復查血鉀，如 5.5mmol/l應停用。治療中如血鉀不低于應停用。治療中如血鉀不低于4.0 mmol/l，不必補鉀，明顯低血鉀可聯合應用保鉀利尿劑。不必補鉀，明顯低血鉀可聯合應用保鉀利尿劑。 收縮壓低于收縮壓低于100mmhg應在密切監測下上調應在密切監測下上調acei用量用量; 如患者無癥狀，在如患者無癥狀，在acei治療期間血壓低于治療期間血壓低于90mmhg 不需調整用量。不需調整用量。療效評估療效評估l acei對于急性心肌梗塞（對于急性心肌梗塞（mi）已有充分的證據證實）已有充分的證據證實acei 在在ami后后2周周內應用

18、，將會有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可內應用，將會有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。使死亡率降低。l acei減慢進行性的心室擴張、伴發的梗死組織變薄和非梗死組織的肥減慢進行性的心室擴張、伴發的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結果是減慢左心功能不全的進展速率。厚，其結果是減慢左心功能不全的進展速率。lacei還起著預防心肌缺血事件復發的直接作用。還起著預防心肌缺血事件復發的直接作用。l對已有左心功能障礙，左室射血分數降至對已有左心功能障礙，左室射血分數降至50%以下而尚無臨床心衰癥狀以下而尚無臨床心衰癥狀這一階段需用這一階段需用acei治療，這

19、一理論已為治療，這一理論已為save、solvd試驗所證實。試驗所證實。lacei可用于輕、中、重度可用于輕、中、重度hf的治療，其療效與病因無相關性；血漿去的治療，其療效與病因無相關性；血漿去甲腎上腺素、甲腎上腺素、ang、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。者也同樣有效。 lsolvd試驗結果提示：試驗結果提示： acei治療組平均隨訪治療組平均隨訪41.4個月，總死亡率較對個月，總死亡率較對照組下降照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降，因心衰加重所致死亡率下降22% 。lconsensus-i臨床試驗，臨床試驗， ace

20、i治療治療嚴重治療治療嚴重hf患者，隨訪患者，隨訪6個月時，個月時，危險率下降危險率下降40% 。 27 使用該藥建議常規監測腎功能：使用該藥建議常規監測腎功能：（1）調整用藥量前后）調整用藥量前后1-2周，達到靶劑量后周，達到靶劑量后3個月及個月及6個月時；個月時；（2）當治療改變可能影響到腎功能時；）當治療改變可能影響到腎功能時；（3）對于過去或現在存在腎功能不全或電解質紊亂的患者，）對于過去或現在存在腎功能不全或電解質紊亂的患者， 更應密切監測腎功能更應密切監測腎功能;（4）收縮壓低或血肌酐高于）收縮壓低或血肌酐高于250mol/l的患者更應監護；的患者更應監護； 與與aii抑制劑有關的

21、副作用抑制劑有關的副作用 包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。 與激肽積聚有關的副作用與激肽積聚有關的副作用 包括咳嗽和血管神經性水腫。包括咳嗽和血管神經性水腫。適應癥適應癥對所有穩定的（對所有穩定的（nyhv）心功能）心功能ii或或iii左室收縮功能不全左室收縮功能不全患者都應接受患者都應接受 -受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應盡早開始應用耐受者應盡早開始應用患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象或脫水的跡象需用或近期（需用或近期（5天內）用過靜脈內血管擴張劑或正性肌力

22、天內）用過靜脈內血管擴張劑或正性肌力藥不宜應用藥不宜應用 -受體阻滯劑受體阻滯劑應在治療心衰三聯基礎上加用，不應該首選或單獨應應在治療心衰三聯基礎上加用，不應該首選或單獨應 -受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長期應用可改善心功能而長期應用可改善心功能time course of effect of blockers0clinicalbenefitsclinicaldeterioration12345678910 1112months33 給藥方法應從非常小劑量開始應從非常小劑量開始遵循個體化的原則并有足夠時間（遵循個體化的原則并

23、有足夠時間（3-6個月）個月）逐漸加量逐漸加量一般初始劑量為：比索洛爾一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛，美多洛爾爾12.5mg/d,卡維地洛卡維地洛3.125 mg/d如果患者耐受低劑量如果患者耐受低劑量,再逐漸增加再逐漸增加 -受體阻滯劑受體阻滯劑的劑量同時調節利尿劑的用量的劑量同時調節利尿劑的用量一般一般2-6周調整劑量一次，至臨床試驗中應用周調整劑量一次，至臨床試驗中應用的靶劑量。的靶劑量。 臨床應用卡維地洛卡維地洛：阻斷：阻斷 1、 2、受體是第三代非選受體是第三代非選擇性擇性 -受體阻滯劑，兼有受體阻滯劑，兼有 1、 2、受體阻滯和受體阻滯和抗氧化作用，保護心臟，降低

24、死亡率，增加抗氧化作用，保護心臟，降低死亡率，增加lvef，防止或逆轉，防止或逆轉ami的左室重構作用，顯的左室重構作用，顯著降低左室內徑、著降低左室內徑、edv和和esv，有效防止左室，有效防止左室進行性擴大。進行性擴大。美托洛爾美托洛爾：脂溶性：脂溶性 -受體阻滯劑可降低心肌梗受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發生率從而降低總死亡率塞患者心臟猝死的發生率從而降低總死亡率比索洛爾比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療患患者的治療。 糖尿病合并糖尿病合并mi病人無論早期靜脈使用病人無論早期靜脈使用 -受體阻受體阻滯劑，還是之后長期口服滯劑，還是

25、之后長期口服 -受體阻滯劑作為二受體阻滯劑作為二級預防，對于級預防，對于mi總死亡率與再梗死危險降低總死亡率與再梗死危險降低的程度明顯大于無糖尿病的的程度明顯大于無糖尿病的mi病人。病人。 -受體阻滯劑對受體阻滯劑對mi后有左心功能障礙病人的猝后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于死和總死亡率降低的程度也顯著大于mi后無后無左心功能不良的病人。左心功能不良的病人。對于沒有哮喘的對于沒有哮喘的copd患者應用患者應用b-受體阻滯劑受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。絕對禁忌癥絕對禁忌癥：支氣管哮喘、嚴重支氣管疾病、支氣管哮喘、嚴重支

26、氣管疾病、癥狀性心動過緩或低血壓、心功能癥狀性心動過緩或低血壓、心功能iii-iv級患級患者、病因不明。者、病因不明。相對禁忌癥相對禁忌癥：心動過緩，低血壓、不能耐受小心動過緩，低血壓、不能耐受小劑量劑量-受體阻滯劑、以前使用過受體阻滯劑、以前使用過-受體阻滯劑，受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續使用、可疑哮喘或支氣并因癥狀明顯不能繼續使用、可疑哮喘或支氣管疾病。管疾病。 20012001歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（度心力衰竭（nyha iii-nyha iii-級）的患者在應用級）的患者在應用aceiacei和利尿劑的基礎上推薦使用醛固酮受體拮和

27、利尿劑的基礎上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發病率。抗劑，以改善生存率和發病率。 醛固酮受體拮抗劑預防和逆轉因高血壓導致醛固酮受體拮抗劑預防和逆轉因高血壓導致的心肌重塑時，小劑量優于大劑量；的心肌重塑時，小劑量優于大劑量；小劑量的安體舒通（小劑量的安體舒通（12.5-50mg12.5-50mg）和袢利尿劑）和袢利尿劑與靶劑量的與靶劑量的aceiacei聯合應用可顯著提高重度心聯合應用可顯著提高重度心衰患者（衰患者（nyha iii-ivnyha iii-iv級）的生存率；級）的生存率；與與aceiacei聯合更有效地拮抗腎素聯合更有效地拮抗腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系

28、統醛固酮系統（raasraas）。）。適用于重度適用于重度hfhf（nyha iii-ivnyha iii-iv級），級），與地高辛、與地高辛、aceiacei、-受體阻滯劑聯用具有協受體阻滯劑聯用具有協同效應，同效應，是否應用于心功能是否應用于心功能iiii級或無癥狀性左室功能異級或無癥狀性左室功能異常患者尚需探討；常患者尚需探討；使用大劑量螺內酯及腎功能不全患者易引起高使用大劑量螺內酯及腎功能不全患者易引起高血鉀，聯用大劑量血鉀，聯用大劑量aceiacei時高鉀發生率明顯增高，時高鉀發生率明顯增高，密 切 監 測 血 鉀 水 平 ， 用 藥 前 若 血 鉀 高 于密 切 監 測 血 鉀 水

29、 平 ， 用 藥 前 若 血 鉀 高 于5.0mmol/l5.0mmol/l和肌酐水平高于和肌酐水平高于250mol/l250mol/l時不宜時不宜應用螺內酯。應用螺內酯。 痛經痛經：新的選擇性醛固酮受體拮抗劑新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone 對雄激素和黃體酮受體的拮抗作用輕，可減少對雄激素和黃體酮受體的拮抗作用輕，可減少痛經的發生痛經的發生男性乳房發育和乳腺疼痛男性乳房發育和乳腺疼痛（發生率：螺內酯（發生率：螺內酯10%；安慰劑組：安慰劑組：1%） 腎功能不全腎功能不全：螺內酯與血管緊張素轉換酶抑制劑：螺內酯與血管緊張素轉換酶抑制劑合用可以加重腎功能不全，特別是每日使用螺合用可以加重腎功能不全，特別是每日使用螺內酯內酯50mg，停用螺內酯和（或）