1、心房顫動(dòng)的治療決策武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 田軍房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫1 1，3 3（能自行終止）（能自行終止）持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫3（不不能自行終止，能自行終止， 7天）天）永久性房顫永久性房顫2房顫的房顫的“3p3p”分類分類paroxysmal afpersistent afpermanent af1 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間77天，絕大多數(shù)天，絕大多數(shù)2424小時(shí)小時(shí)2 2 復(fù)律無(wú)效或無(wú)指征復(fù)律無(wú)效或無(wú)指征3 3 陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)病理生理機(jī)制對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械心房同步機(jī)械收縮功能喪失收縮功能

2、喪失不規(guī)律的不規(guī)律的心室反應(yīng)心室反應(yīng)快速心室率快速心室率冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈血流受損血流受損心輸出量降低心輸出量降低二尖瓣返流加重二尖瓣返流加重心肌擴(kuò)張性改變心肌擴(kuò)張性改變心肌缺血加重心肌缺血加重心力衰竭心力衰竭快速房顫與心功能不全房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來(lái)正常的心臟造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病 快速心室率造成的危害 遠(yuǎn)大于房室順序的消失病理生理機(jī)制血栓栓塞血栓形成的病生理機(jī)制：房顫患者左房耳（laa）的血流減慢、停滯是血栓形成的主要原因，并且是致殘性缺血性中風(fēng)的栓子來(lái)源。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后仍存在laa

3、頓抑，與血栓栓塞事件危險(xiǎn)性增加有關(guān)；轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)最為顯著，一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善，但有時(shí)也可達(dá)34周。因此臨床上的栓塞事件80發(fā)生在頭3天，幾乎所有均在10天之內(nèi)。經(jīng)食道超聲（tee）是檢測(cè)laa功能及血栓形成較敏感而特異的方法。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)，tee可見(jiàn)laa血流速度減慢，后者與房顫時(shí)la的機(jī)械收縮功能喪失有關(guān)。房顫的治療原則af治療的目的控制心率預(yù)防血栓栓塞控制節(jié)律藥物及非藥物治療的選擇控制室率，主要是藥物，非藥物治療手段有限在控制節(jié)律方面，藥物是第一選擇，la消融則是二線治療，多用于孤立性af。手術(shù)治療af僅用于個(gè)別病人，多與其他心臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行不管使用什么方法，抗凝治療的選擇應(yīng)針

4、對(duì)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而非竇律的維持控制心室率控制室率？控制節(jié)律？臨床試驗(yàn)的答案affirm試驗(yàn)平均隨訪 3.5年4060例房顫患者（至少合并一項(xiàng)血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素） 維持竇律組 控制心室率組 竇律維持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（p=ns) 21.3 7.1 缺血性腦卒中率（p=ns) 5.5 兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無(wú)顯著性2005aha心肺復(fù)蘇指南關(guān)于急性心房顫動(dòng)治療的建議處理應(yīng)集中于心室率的控制或轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫 持續(xù)超過(guò)48小時(shí)的房顫血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加，在節(jié)律控制前必須進(jìn)行抗凝治療房顫時(shí)的室率控制 標(biāo)準(zhǔn)：休息時(shí)在6080次/分中度活動(dòng)

5、后90115次/分途徑：藥物：抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué) 非藥物：調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療 房室結(jié)消融和永久性起搏器植入 藥物控制心室率靜脈用藥藥物控制心室率口服用藥類角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用藥物控制心室率合并wpw時(shí)的室率控制禁用靜脈注射洋地黃、鈣拮抗劑和-受體阻滯劑存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用i類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和-受體阻滯劑控制室率指南治療建議（1）類： 1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （b） 2、對(duì)于

6、不伴有wpw的快室率患者，推薦靜脈應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用（b） 3、無(wú)經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮（b） 4、對(duì)于活動(dòng)時(shí)因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應(yīng)調(diào)整藥物使其活動(dòng)時(shí)的室率在生理范圍（b） 5、口服地高辛對(duì)于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（c ）控制室率指南治療建議（2）iia類： 1、地高辛與一種受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動(dòng)時(shí)的心室率的做法是合理的，藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，使用劑量應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)緩（ b ） 2、藥物治療效果不佳或存在副作用應(yīng)考慮射頻消融房室

7、結(jié)或旁路以控制心室率 （b） 3、靜脈應(yīng)用胺碘酮可以用來(lái)控制那些其他措施無(wú)效或存在禁忌的患者的心室率 （c） 4、對(duì)于有旁路的房顫患者如無(wú)需電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特 （c）控制室率指南治療建議（3）iib類： 1、在單獨(dú)使用或合用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛?xí)r無(wú)法控制靜息或活動(dòng)時(shí)心室率時(shí)加用胺碘酮 （ c） 2、房顫合并旁路血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、依布利特、丙吡胺 （c） 3、對(duì)于藥物無(wú)法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié) （c）控制室率指南治療建議（4）iii類： 1、在陣發(fā)房顫的病人中單獨(dú)使用洋地黃控制室率（b） 2、未用藥物治療的房顫

8、進(jìn)行導(dǎo)管消融 （c） 3、房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)的惡化 （c） 4、房顫合并wpw時(shí)靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦 （c ）預(yù)防血栓栓塞房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素既往中風(fēng)或既往中風(fēng)或tiatia發(fā)作病史發(fā)作病史糖尿病糖尿病高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭高齡高齡( (連續(xù)連續(xù), ,每十年每十年) )相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性2.52.51.71.71.61.61.41.41.41.4指南關(guān)于抗凝治療的建議（1）i類推薦（1）除了孤立性房顫和有抗凝禁忌癥，所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療（a）抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風(fēng)出血

9、的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)效益比值基礎(chǔ)上進(jìn)行（a）如果無(wú)人工機(jī)械瓣置換并且是中風(fēng)的高危患者，除非有禁忌癥，推薦長(zhǎng)期口服維生素k拮抗劑，并根據(jù)inr調(diào)整劑量，以使inr值達(dá)到23。中風(fēng)的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中風(fēng)、tia或體循環(huán)栓塞）和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫患者（a）指南關(guān)于抗凝治療的建議（2）i類推薦（2）合并一項(xiàng)以上中度危險(xiǎn)因素的房顫患者也推薦使用維生素k拮抗劑抗凝。這些因素包括：年齡超過(guò)75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損以及糖尿病（a）在起始治療階段至少每周測(cè)定一次inr，抗凝穩(wěn)定后每月一次（a）阿司匹林（每日81325mg）替代維生素k拮抗劑抗凝僅適用于低危或有口服抗凝劑禁

10、忌的房顫患者（a）指南關(guān)于抗凝治療的建議（3）i類推薦（3）對(duì)于接受人工心臟瓣膜手術(shù)的患者，抗凝的目標(biāo)劑量取決于假體的種類，至少應(yīng)保持inr在2.5以上（b）對(duì)于心房撲動(dòng)的患者，抗血栓的治療原則與房顫相同（c）iia類推薦（1）對(duì)于僅有下列一項(xiàng)已證實(shí)的危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，使用維生素k抗凝劑或阿司匹林都是合理的，只要能夠維持長(zhǎng)期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好：年齡超過(guò)75歲、高血壓、左室收縮功能受損以及糖尿病（a）指南關(guān)于抗凝治療的建議（4）iia類推薦（2）對(duì)于有下列一項(xiàng)或以上未被證實(shí)的危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，使用維生素k抗凝劑或阿司匹林都是合理的：年

11、齡6574歲，女性或冠心病。抗凝藥物的選擇要在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，并能夠維持長(zhǎng)期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好（b）對(duì)于任何類型的房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久房顫），選擇抗凝治療的原則是相同的（b）對(duì)于沒(méi)有人工機(jī)械瓣的房顫病人，如因外科手術(shù)或進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的其他操作，臨時(shí)中止抗凝治療一周以內(nèi)而不用肝素替代是合理的（c）在定期隨診過(guò)程中，應(yīng)重新評(píng)價(jià)抗凝治療的需要（c）指南關(guān)于抗凝治療的建議（5）iib類推薦（1）對(duì)于75歲及以上的老年人出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,如果沒(méi)有抗凝禁忌癥,以及對(duì)于有發(fā)生血栓栓塞中度危險(xiǎn)因素卻不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療（inr維持在23）的患者，可以考慮降低inr目標(biāo)值（1.62.

12、5）來(lái)進(jìn)行缺血性中風(fēng)和體循環(huán)栓塞的一級(jí)預(yù)防（c）對(duì)于高危患者，當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)而需要中止抗凝治療超過(guò)一周時(shí)間時(shí)，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，雖然這種替代治療的效果并不明確（c）房顫的患者pci或cabg術(shù)后，低劑量阿司匹林（100mg/天以下）和或氯比格雷（75mg/天）與抗凝藥物同時(shí)服用可預(yù)防心肌缺血事件，但是這種方法尚未充分評(píng)價(jià)，特別是與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（c）指南關(guān)于抗凝治療的建議（6）iib類推薦（2）對(duì)于進(jìn)行pci的患者，為了防止穿刺部位出血，可以臨時(shí)停止口服抗凝藥物，但是術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)抗凝藥，并將劑量調(diào)整到inr達(dá)到治療范圍內(nèi)。在停用抗凝劑期間，可臨時(shí)應(yīng)用阿司匹林，然而維持

13、治療應(yīng)考慮氯比格雷（75mg/天）合并華法林（inr維持在23）。氯比格雷在裸支架植入術(shù)后至少用1個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)用3個(gè)月，雷霉素支架需要用6個(gè)月，對(duì)于部分選擇性病人則需要12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，隨后在不發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的情況下，繼續(xù)單獨(dú)應(yīng)用華法林治療。在華法林與氯比格雷或小劑量阿司匹林合用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)華法林的劑量（c）指南關(guān)于抗凝治療的建議（7）iib類推薦（3）對(duì)于年齡低于60歲、不合并心臟病或其他血栓危險(xiǎn)因素的患者（孤立性房顫），不治療的情況下血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很低，使用阿司匹林作為中風(fēng)一級(jí)預(yù)防的療效及其與出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性并不明確（c）房顫的患者在使用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的抗凝治療下（inr23）發(fā)

14、生缺血性中風(fēng)或體循環(huán)栓塞，不應(yīng)加用抗血小板制劑，可以考慮增加抗凝強(qiáng)度，使inr的目標(biāo)值達(dá)到3.0-3.5 （c）iii類推薦對(duì)于年齡低于60歲、不合并心臟病（孤立性房顫）或其他血栓危險(xiǎn)因素的患者，不推薦長(zhǎng)期使用維生素k拮抗劑進(jìn)行抗凝治療（c）active-a:風(fēng)險(xiǎn)和效益1000個(gè)患者治療個(gè)患者治療3年年可預(yù)防可預(yù)防28個(gè)卒中個(gè)卒中 (17個(gè)致命或致殘的個(gè)致命或致殘的)6個(gè)心肌梗死個(gè)心肌梗死以以20個(gè)非卒中大出血（其中個(gè)非卒中大出血（其中3個(gè)是致命的）個(gè)是致命的）為代價(jià)為代價(jià)心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫發(fā)作發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作發(fā)作7 7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)天以上的藥物

15、轉(zhuǎn)復(fù)已證實(shí)有效的藥物推薦用藥方法藥物藥物給藥途徑給藥途徑藥物方法藥物方法潛在副作用潛在副作用胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone口服口服住院病人：每日住院病人：每日1.2-1.8 g1.2-1.8 g，分次服用，分次服用，直至總量直至總量10 g10 g，然后每天，然后每天200-400 mg200-400 mg維維持，或持，或30 mg/kg30 mg/kg一次服藥。門診病人：一次服藥。門診病人：每天每天600-800 mg600-800 mg，分次服用，直至總量，分次服用，直至總量10 g10 g，然后每日，然后每日200-400 mg 200-400 mg 維持。維持。

16、低血壓、心動(dòng)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)緩、qtqt延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室尖端扭轉(zhuǎn)型室速（少見(jiàn)）、速（少見(jiàn)）、胃腸道不適、胃腸道不適、便秘、靜脈炎便秘、靜脈炎（靜脈用藥時(shí)（靜脈用藥時(shí)) )靜脈給藥?kù)o脈給藥5-7 mg/kg5-7 mg/kg，持續(xù)，持續(xù)30-6030-60分鐘，然后每日分鐘，然后每日1.2-1.8 g1.2-1.8 g持續(xù)靜脈用藥；或者分次口服，持續(xù)靜脈用藥；或者分次口服，直至總量直至總量10 g10 g，然后每日，然后每日200-400 mg 200-400 mg 維維持。持。氟卡胺氟卡胺flecainideflecainide口服口服200-300 mg200-300 mg低血壓

17、、快速低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲傳導(dǎo)性房撲靜脈給藥?kù)o脈給藥1.5-3.0 mg/kg1.5-3.0 mg/kg，持續(xù)，持續(xù)10-2010-20分鐘分鐘伊布利特伊布利特ibutilideibutilide靜脈給藥?kù)o脈給藥1 mg1 mg，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間1010分鐘以上，必要時(shí)再分鐘以上，必要時(shí)再給給1 mg1 mgqtqt延長(zhǎng)、尖端延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室速普羅帕酮普羅帕酮propafenonepropafenone口服口服600 mg600 mg低血壓、快速低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲傳導(dǎo)性房撲靜脈給藥?kù)o脈給藥1.5-2.0 mg/kg1.5-2.0 mg/kg，持續(xù)，持續(xù)10-2010-20分

18、鐘分鐘奎尼丁奎尼丁quinidinequinidine口服口服0.75-1.5 g0.75-1.5 g，6-126-12小時(shí)內(nèi)分次服用，通常小時(shí)內(nèi)分次服用，通常與減慢心率的藥物合用與減慢心率的藥物合用qtqt延長(zhǎng)、尖端延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、扭轉(zhuǎn)型室速、胃腸道不適、胃腸道不適、低血壓低血壓急性心衰時(shí)的藥物復(fù)律應(yīng)避免使用i類抗心律失常藥物，特別是ef下降合并qrs增寬時(shí)多非利特是一種新型有希望的藥物，有用于心衰患者的報(bào)道，但還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)阻滯劑可用于可耐受的患者。是否可用于急性心衰目前存在爭(zhēng)論胺碘酮是唯一在指南中推薦用于急性心衰的抗心律失常藥 急性心衰時(shí)藥物轉(zhuǎn)復(fù)的理念：安全性重于療效急性心衰伴房

19、顫時(shí)胺碘酮的應(yīng)用與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)房顫藥物復(fù)律治療建議（1）i類推薦氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特推薦用于房顫的藥物復(fù)律。(a)iia類推薦應(yīng)用胺碘酮進(jìn)行房顫藥物復(fù)律是合理選擇。 (a)如果沒(méi)有竇房結(jié)、房室結(jié)功能異常、束支阻滯、 brugada綜合癥、器質(zhì)性心臟病， qt間期延

20、長(zhǎng),并且證明應(yīng)用安全的情況下, 頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于院外結(jié)束持續(xù)房顫。在房撲發(fā)生時(shí),開(kāi)始抗心律失常治療前，應(yīng)該給予受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑阻止房室結(jié)的快速傳導(dǎo)。(c)對(duì)于不需要馬上恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人，應(yīng)用胺碘酮是有益的。 (c)房顫藥物復(fù)律治療建議（2）iib類推薦奎尼丁、普魯卡因胺也可以應(yīng)用于房顫復(fù)律，但它們的療效未被確定。 (c)iii類推薦應(yīng)用地高辛、索他洛爾進(jìn)行房顫復(fù)律可以有害，不推薦使用。(a)奎尼丁,普魯卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外進(jìn)行房顫復(fù)律。 (b)直流電復(fù)律直流電轉(zhuǎn)復(fù)af是在麻醉狀態(tài)下實(shí)行的同步復(fù)律方式；推薦以單相波200j為起始能量

21、，雙相波也同樣推薦200j。電轉(zhuǎn)復(fù)af的即刻成功率在7099（與患者af持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)）。植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律；放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變，因此應(yīng)重新檢測(cè)起搏器，根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。電復(fù)律的風(fēng)險(xiǎn)：主要是血栓栓塞（發(fā)生率約為17）和心律失常。直流電復(fù)律治療建議（1）i類推薦1.存在心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的房顫病人，快速心室率對(duì)于藥物治療沒(méi)有適時(shí)的反應(yīng)，推薦立即給予r波同步直流電復(fù)律。(c)2.合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動(dòng)過(guò)速或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦立即給與直流電復(fù)律。(b)3.無(wú)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時(shí)，推薦電復(fù)律。復(fù)律后反復(fù)再發(fā)

22、房顫，可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療。(c)直流電復(fù)律治療建議（2）iia類推薦1. 直流電復(fù)律來(lái)恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長(zhǎng)期治療策略的一部分。 (b)2. 在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來(lái)治療復(fù)發(fā)房顫和房顫癥狀時(shí)，應(yīng)該合理考慮病人的選擇。(c) iii類推薦1. 盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫，且房顫之間的竇性心律間期很短，不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律。(c)2.有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥。 (c)電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物的應(yīng)用電轉(zhuǎn)復(fù)后af的復(fù)發(fā)：幾乎所有af復(fù)發(fā)均發(fā)生在轉(zhuǎn)復(fù)后一個(gè)月內(nèi)；電轉(zhuǎn)復(fù)af失敗或立即復(fù)發(fā)者約占25，2周內(nèi)復(fù)發(fā)占幾乎同樣的比例

23、。電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物應(yīng)用的主要目的是增加成功率和預(yù)防af的復(fù)發(fā)，所以多用于電轉(zhuǎn)復(fù)失敗、af立即復(fù)發(fā)或短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)（如2周內(nèi)）的患者。抗心律失常藥物一般在第二次電轉(zhuǎn)復(fù)前使用，特別是對(duì)于那些早期復(fù)發(fā)病人；但是反復(fù)電復(fù)律應(yīng)在仔細(xì)選擇病人的基礎(chǔ)上進(jìn)行。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，依布利特在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用可增加成功率，尤其是第一次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗者電復(fù)律前用藥治療建議iia類推薦1.使用胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普羅帕酮、索他洛爾作預(yù)處理可以增加直流電復(fù)律的成功率并且減少房顫的再發(fā)。 (b)2.對(duì)于成功轉(zhuǎn)復(fù)后房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)用預(yù)防的抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律可以有效。(c)iib類推薦1. 持續(xù)性房顫的病人可以考慮應(yīng)用-阻

24、滯劑、丙吡胺、地爾硫卓、多非利特、普魯卡因胺、維拉帕米，但這些藥物增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率和阻止房顫再發(fā)的療效還未確定。 (c)2. 對(duì)于沒(méi)有心臟疾病的病人，院外開(kāi)始抗心律失常藥物的應(yīng)用可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率。(c) 3. 對(duì)于有某些心臟疾病的病人，藥物的安全性一旦被證實(shí)，院外開(kāi)始抗心律失常藥物的應(yīng)用可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率。(c)房顫轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓栓塞病例對(duì)照研究證實(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)af血栓栓塞的發(fā)生率約為15；轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周給與抗凝（inr 2.0-3.0）可使其危險(xiǎn)性降低至1左右。經(jīng)食道超聲（tee）對(duì)于判斷l(xiāng)aa有無(wú)血栓的作用并不十分可靠；tee指導(dǎo)下的房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療與常規(guī)治療相比，沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于af持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或時(shí)間不清者，推薦常規(guī)抗凝治療；如果af導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、伴發(fā)心絞痛、心肌梗死、肺水腫或休克而需急診轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素。維持竇性心律竇性心律的維持竇性心律的維持