1、護(hù)理查房之甲狀腺腺癌病人的護(hù)理114病區(qū)張曉蕾鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)查房目的 1、了解甲狀腺腺瘤的疾病特點(diǎn)，治療及手術(shù)方式。 2、正確掌握圍手術(shù)期的護(hù)理。 3、準(zhǔn)確有效的實(shí)施健康教育。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)病歷 匯報(bào) 患者女性，患者女性，3838歲，體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊歲，體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2 2個月入院，個月入院，無頸部疼痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、手顫、易出無頸部疼痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、手顫、易出汗，脾氣暴躁等不適，無吞咽哽咽感，飲水無嗆咳，汗，脾氣暴躁等不適，無吞咽哽咽感，飲水無嗆咳，為求進(jìn)一步治療，收住普外科，患者起病以來，一般為求進(jìn)一步治療，收住普外科，患者起病以來，一般情況尚可，睡

2、眠、飲食尚可，大小便如常，體重?zé)o明情況尚可，睡眠、飲食尚可，大小便如常，體重?zé)o明顯減輕。既往無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，顯減輕。既往無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，無飲酒史、吸煙史及家族史。無飲酒史、吸煙史及家族史。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)護(hù)理查體 體溫：體溫：36.4 脈搏：脈搏：88次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血壓：血壓：132/68mmhg 神志清楚，查體合作。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒神志清楚，查體合作。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管位置居中。甲狀腺張，氣管位置居中。甲狀腺度腫大，于右側(cè)頸部中度腫大，于右側(cè)頸部中段可見一段可見一4cm3cm的腫塊，可隨吞咽活動，觸

3、之質(zhì)的腫塊，可隨吞咽活動，觸之質(zhì)中，邊界清，可活動，無壓痛，未聞及明顯血管雜中，邊界清，可活動，無壓痛，未聞及明顯血管雜音，左側(cè)未見明顯異常，頸部未捫及腫大的淋巴結(jié)。音，左側(cè)未見明顯異常，頸部未捫及腫大的淋巴結(jié)。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)入院診斷鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)輔助檢查 頸部彩超頸部彩超-甲狀腺右側(cè)葉腫塊甲狀腺右側(cè)葉腫塊 頸部頸部x線線-氣管無偏移氣管無偏移 喉鏡喉鏡-聲帶正常聲帶正常 基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率-+10、+8、+5 甲狀腺功能測定甲狀腺功能測定-t3、t4、tsh、tga、tma無異常無異常鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)手術(shù)情況 完善術(shù)前準(zhǔn)備，頸叢阻滯麻醉，取頸部完善術(shù)前準(zhǔn)備，頸叢阻滯麻

4、醉，取頸部“弧形弧形”切切口，術(shù)中冰凍切片，排除惡性后行右側(cè)甲狀腺大部口，術(shù)中冰凍切片，排除惡性后行右側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)，麻醉滿意，手術(shù)順利。留置頸部引流管，分切除術(shù)，麻醉滿意，手術(shù)順利。留置頸部引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引。持續(xù)負(fù)壓吸引。 體溫：體溫：36 脈搏：脈搏：82次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血壓：血壓：120/70mmhg 血氧飽和度：血氧飽和度：98鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)主要護(hù)理問題 繼發(fā)性呼吸困難 出血 窒息 疼痛 疾病相關(guān)知識缺乏鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)主要治療及護(hù)理措施 臥床休息、解除疼痛；監(jiān)測生命體征，尤其注意體溫、脈搏、呼吸的變化，了解其發(fā)音及吞咽功能，判斷有無聲音

5、嘶啞及音調(diào)降低、誤咽嗆咳：密切觀察切口及引流液情況，床旁備氣管切開包、無菌手套和吸氧、吸痰用物等，預(yù)防窒息。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)后病程 體溫37.7 ，脈搏93次/分，呼吸21次/分，血壓134/78mmhg,生命體征平穩(wěn)，頸部引流管擠壓通暢，引流液呈淡紅色血性液70ml，敷料稍滲濕，患者肩背部疼痛，傷口處疼痛，無聲嘶、發(fā)聲困難，無飲水嗆咳、手足抽搐等不適。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予一級護(hù)理，抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)后病程 患者仍主訴背部疼痛，傷口處疼痛。敷料干凈，頸部引流管引流通暢，引流液呈淡紅色血性液50ml。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)后病程 患者主訴背部疼痛，

6、傷口處疼痛稍有緩解，但雙手有麻木感，敷料干凈，頸部引流管引流通暢，引流液呈淡紅色血性液30ml。遵醫(yī)囑給予口服鈣劑補(bǔ)鈣。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)后病程 一般情況尚可，未訴疼痛不適，輔料清潔，頸部引流管引流通暢，引流液呈淡紅色血性液20ml。予以拔出頸部引流管。甲狀腺甲狀腺（英語：thyroid）是脊椎動物非常重要的腺體，屬于內(nèi)分泌器官。知識重溫鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)甲狀腺的解剖位置、供血和神經(jīng)支配 甲狀腺分為左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連；其血液循環(huán)豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應(yīng)。甲狀腺有三根主要的靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、中靜脈血液直

7、接流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過，支配聲帶運(yùn)動；喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)，分為內(nèi)支和外支，使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)生理功能 （1）促進(jìn)新陳代謝，使絕大多數(shù)組織耗氧量加大，并增加產(chǎn)熱。 （2）促進(jìn)生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。 （3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。鼓樓

8、醫(yī)院普外114鼓醫(yī)甲狀腺腺瘤 甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡的甲狀腺良性腫瘤，腺瘤具有完整的包膜，臨床病理上分為濾泡狀囊 性腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤腺瘤兩種，甲狀腺腺瘤可以發(fā)生在各個年齡段，以15-40歲最多見，女性多于男性，男女比例約為1:6，中青年以乳頭狀腺瘤多見，中老年以濾泡狀腺瘤多見。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理 患者為中年女性，擔(dān)心術(shù)后瘢痕影響美觀，責(zé)任護(hù)士術(shù)前主動與患者溝通交流，及時做好解釋工作，使患者對手術(shù)有較全面的了解，以緩解其緊張、恐懼的情緒，消除顧慮，以輕松的心態(tài)接受手術(shù)。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)前護(hù)理 （2）術(shù)前的用藥指導(dǎo) 向患者耐心講解服藥方法和注意事項(xiàng)，讓

9、患者充分理解術(shù)前服藥是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范、合理的術(shù)前用藥可以降低基礎(chǔ)代謝率，減輕甲狀腺腫大及充血，有利于手術(shù)順利進(jìn)行和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)前護(hù)理 （3）飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高含維生素的食物， 以增加患者的手術(shù)耐受力，禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的咖啡、濃茶等刺激性飲料，指導(dǎo)患者術(shù)前10h禁飲、禁食，防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)體位訓(xùn)練 （1）頭、頸過伸體位訓(xùn)練的目的、提高患者對手術(shù)體位的耐受力，以便手術(shù)時手術(shù)野充分暴露，同時可打開氣道，保持呼吸道通暢，保持手術(shù)順利進(jìn)行。幫助患者練習(xí)手術(shù)時的頭、頸部過伸體位，術(shù)前2天開始。、 （2

10、）具體方法：取仰頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕，頭下墊一軟頭圈，保持頸部正中伸直，頭向后仰，每次練習(xí)10-30分鐘，每日3次，根據(jù)患者的個體差異，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時間進(jìn)行。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)基礎(chǔ)代謝率 1、定義：基礎(chǔ)代謝率（bmr）是指人體維持生命的所有器官所需要的最低能量需要。測定方法是在人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時的能量代謝率。 2、正常值：-10%-+10% 3、計(jì)算公式：bmr=（脈率+脈壓差）-111鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)基礎(chǔ)代謝率 測量基礎(chǔ)代謝率應(yīng)注意的問題 1、必須在清晨、空腹、

11、安靜的狀態(tài)下測定 2、需要連續(xù)測量3-7天。 3、保持充足的睡眠。 4、檢查前3天停服甲狀腺制劑及抗甲狀腺藥物，禁煙、酒、濃茶、咖啡等興奮性物質(zhì)。 5、測量時無精神緊張、興奮等情緒。 6、周圍無噪聲、安靜。 7、室溫控制在18-20。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) 阿托品為阻斷m膽堿受體的抗膽堿藥，可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心搏加快。所以患者術(shù)前不注射阿托品，以免引起心動過速。為什么患者術(shù)前不肌注阿托品？鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)首優(yōu)的護(hù)理問題和目標(biāo) 首優(yōu)的護(hù)理問題 有呼吸困難和窒息的危險-與切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷有關(guān) 護(hù)理的目標(biāo) 有效清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難

12、并報(bào)告醫(yī)師處理。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)護(hù)理措施 護(hù)理措施的關(guān)鍵是確保痰液有效咳出。 （1）采取半臥位，利于呼吸順暢，使切口引流更徹底，減輕切口的張力，促進(jìn)切口愈合。 （2）密切觀察切口滲血情況，保持切口敷料干燥。若患者出現(xiàn)頸部腫脹、壓迫氣管、呼吸增快、提示切口內(nèi)出血，及時報(bào)告醫(yī)師并處理。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)護(hù)理措施 （3）麻醉清醒后觀察患者的吞咽功能及發(fā)音，喝水嗆咳，提示喉上神經(jīng)受損；聲音嘶啞提示喉返神經(jīng)受損，并及時報(bào)告醫(yī)師并處理。 （4）床旁備氣管切開包、吸痰裝置等急救用物，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、窒息、立即報(bào)告醫(yī)師給予緊急處理。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) 床旁準(zhǔn)備氣管切開包，以備血腫壓迫氣管

13、引起呼吸困難，甚至窒息時做緊急拆除縫線，清除血腫及氣管切開之用。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)護(hù)理診斷護(hù)理診斷：舒適的改變：與切口疼痛和引流管刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人不舒適消失護(hù)理措施：護(hù)理措施：做好心理護(hù)理協(xié)助取舒適臥位，用手固定頸部，減少震動尋找緩解疼痛方法，按摩，聽音樂分散患者注意力必要時使用止痛劑保持病房整潔以利于患者休息護(hù)理評價：護(hù)理評價：術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，配合治療術(shù)后術(shù)后鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)護(hù)理診斷護(hù)理診斷：l生活自理能力下降：l與術(shù)后臥床及l(fā)手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：生活基本需要得到滿足護(hù)理措施：護(hù)理措施：協(xié)助生活護(hù)理加強(qiáng)溝通，了解患者生理心理需求并得以滿足護(hù)理評價：護(hù)理

14、評價：病人生活得到滿足術(shù)后鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)護(hù)理診斷護(hù)理診斷：感染的可能：術(shù)后置管手術(shù)切口及抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人體溫控制在38.5度以下護(hù)理措施：護(hù)理措施：遵醫(yī)囑合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流管通暢，口腔護(hù)理 監(jiān)測體溫變化護(hù)理評價：護(hù)理評價：近三日患者體溫控制良好術(shù)后術(shù)后鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)患者術(shù)后進(jìn)行頸部和肩部功能鍛煉，其目的是什么？如何進(jìn)行？ 患者術(shù)后頸部和肩部功能鍛煉是為了防止頸部肌肉攣縮，術(shù)后一周開始進(jìn)行。 一、肩部鍛煉 （1）擺臂；對側(cè)手放在椅子或凳子上，腰稍彎擺動術(shù)側(cè)肩背，自左至右再回復(fù)至原位，擺動肩及臂，由前向后。 （2）旋轉(zhuǎn)肩及臂，向前在向后，

15、旋轉(zhuǎn)幅度逐漸加大，并抬高至盡可能舒適的高度。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) 甲狀腺切除同時行頸部淋巴結(jié)清掃的病人,手術(shù)范圍較大，創(chuàng)傷恢復(fù)后局部會出現(xiàn)粘連,嚴(yán)重者出現(xiàn)患側(cè)肩部的肌肉萎縮和肩下垂等癥狀，所以要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?術(shù)后2周內(nèi)要保持患肢高于健肢,以糾正肩下垂的趨勢。恢復(fù)肩部、頸部肌肉功能的康復(fù)訓(xùn)練,要在術(shù)后一周開始，出院后至少堅(jiān)持3個月。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)練習(xí)如下動作 一、頸部運(yùn)動 低頭和抬頭：低頭時盡可能下頜貼近胸壁，抬頭時頭向后仰 鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) 轉(zhuǎn)動頸部,左右轉(zhuǎn)動接近90度角鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) 左右屈頸,耳貼近肩頭 鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) 二、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉 （1）鏡前

16、坐直，雙手放于胸前，肘關(guān)節(jié)呈直角，肘向后外展。 （2）肩向后旋轉(zhuǎn)并將肘恢復(fù)至原來位置。 三、肩關(guān)節(jié)抬高鍛煉 （1）用斜方肌協(xié)助，使全身放松。 （2）手臂在肋緣交叉，對側(cè)手支持術(shù)側(cè)肘，并緩緩聳肩，注意用于協(xié)助高肩及臂，對恢復(fù)力量很重要。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)如何護(hù)理術(shù)后留置的傷口引流管？ 患者術(shù)后留置傷口引流管，在護(hù)理過程中應(yīng)注意以下問題。 （1）妥善固定 注明引流管的名稱及留置時間，引流管的固定應(yīng)低于引流部位20-30cm，引流管的長度要適當(dāng)，要留出余地以便翻身或在活動時調(diào)節(jié)。安裝好引流管后，應(yīng)向患者及家屬說明安置引流管的目的及注意事項(xiàng)。患者在搬移、翻身、排便、下床時應(yīng)防

17、止引流管脫出及污染，若發(fā)現(xiàn)引流管脫出，及時與醫(yī)師聯(lián)系，給予處理。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) （2）保持通暢 防止引流管扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓。當(dāng)引流管堵塞時可用手?jǐn)D壓引流管 或用注射器抽0.9%氯化鈉沖洗管道，沖洗管道時，注意壓力不應(yīng)過大。 （3）密切觀察 如引流液的性質(zhì)、顏色及量，并準(zhǔn)確記錄并做好交班，患者術(shù)后第一天引流量約為30ml，引流液為稀薄的淡紅色液體。如引流液量過多，且呈鮮紅色血液則應(yīng)考慮是否有內(nèi)出血傾向，及時告知醫(yī)生對癥處理。鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī) （4）預(yù)防感染 置管期間保持置管周圍皮膚清潔干燥，無滲出物、無分泌物、無污染物，及時更換敷料，保持引流系統(tǒng)的密閉性，重視體外管道的

18、清潔，每日更換引流袋，更換引流袋時，應(yīng)按照無菌操作的嚴(yán)格要求消毒接口處。 （5）拔管 術(shù)后引流液逐漸減少，量約5ml，可考慮拔管，拔管時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，防止逆行感染，引流管拔出后適當(dāng)按壓引流管周圍的皮膚，以排除皮下積血。拔管后密切觀察引流管傷口處是否仍有液體滲出，保持傷口清潔、干燥，如有異常，及時通知醫(yī)生。甲狀腺危象甲狀腺危象 手足抽搐 術(shù)后呼吸困難和窒息 喉上神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷 術(shù)后并發(fā)癥甲狀腺危象甲狀腺危象 發(fā)病原因：迄今尚未肯定 發(fā)病誘因：手術(shù)應(yīng)激引起大量甲狀腺素進(jìn)入血液內(nèi)引起暴發(fā)性腎上腺素能興奮 臨床表現(xiàn)： 高熱(39以上)，伴有煩躁、多汗、食欲減退、惡心、腹瀉等癥狀， 早

19、期可有脈快，脈搏超過120次/分鐘伴脈律不齊， 血壓高甲狀腺危象甲狀腺危象 護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6小時內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5，若體溫超過38.5，脈搏120次/分，煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗，昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫，吸氧，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置。手足抽搐手足抽搐 發(fā)病原因：誤傷甲狀旁腺或血供受累引起。 臨床表現(xiàn)：術(shù)后1到3天出現(xiàn)，2到3周后，甲狀旁腺代償增生后可恢復(fù)，表現(xiàn)為面部、口唇、手足麻木。 手足抽搐手足抽搐 護(hù)理措施： 限制高磷食物（牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類、香瓜、葡萄、桃、香蕉），給予高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜，豆制品和海味等，輕者口服葡萄糖酸鈣，較重

20、者加服維生素d3；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。 術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后呼吸困難和窒息常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫氣管塌陷痰液堵塞雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷鼓樓醫(yī)院普外114鼓醫(yī)術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后呼吸困難和窒息 護(hù)理措施： 1、按需給氧，床旁備氣管切開包和負(fù)壓吸引器。 2、術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位，生命體征平穩(wěn)后去半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽，說話過多等，消除出血誘因。 3、若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴，痰液不易排出，行超聲霧化吸入，必要時行氣管切開術(shù)。 4、如出現(xiàn)聲嘶、進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息時，提示喉返神經(jīng)損傷，立即通知醫(yī)生，配合搶救。喉上神經(jīng)損傷：外支：聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：反射性咳嗽、誤咽、嗆咳護(hù)理措施：協(xié)