1、便秘便秘: 全球的觀點(diǎn)全球的觀點(diǎn) 2011年年11月月世界胃腸組織全球指南世界胃腸組織全球指南world gastroenterology organisationglobal guardian of digestive health. serving the world.歷史、規(guī)模歷史、規(guī)模1935超過50000名個(gè)人會(huì)員1935年由比利時(shí)外科醫(yī)師georges brohe成立 110個(gè)國家胃腸病學(xué)會(huì)2007110500002007年改名wgo適用于全球的角度適用于全球的角度撰寫撰寫英文英文中文中文法文法文西班牙文西班牙文葡萄牙文葡萄牙文俄文俄文多種語言版本指南多種語言版本指南相關(guān)指南相關(guān)指

2、南 急性腹瀉 結(jié)直腸癌篩查 便秘-級(jí)聯(lián)化流程(更新) 內(nèi)鏡消毒(更新) 食管靜脈曲張 發(fā)展中國家幽門螺旋菌感染(更新) 乙型肝炎 肝細(xì)胞癌:全球觀點(diǎn) 炎癥性腸病:全球觀點(diǎn) 腸易激綜合征:全球觀點(diǎn) 肥胖 內(nèi)鏡室的放射防護(hù) 無癥狀膽石癥 乳糜瀉 憩室性疾病 吞咽困難 吸收不良 急性病毒性肝炎的處理 類圓形蟲病的處理 針刺傷和意外血暴露 骨質(zhì)疏松 益生菌和益生元wgo在全球設(shè)立了多個(gè)培訓(xùn)中心在全球設(shè)立了多個(gè)培訓(xùn)中心世界胃腸組織全球指南 便秘便秘: 全球的觀點(diǎn)全球的觀點(diǎn) 2010年 11月杜穎 譯 戴寧 審校 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科（310016） 便秘是一種世界性的常見病和慢性病 在大多

3、數(shù)患者中，并不威脅生命或?qū)е滤ト?在初級(jí)醫(yī)療中通過經(jīng)濟(jì)有效的方法可以控制癥狀 本指南關(guān)注于成年患者，并不特別討論兒童或者特殊的患者群體 （ 比如有脊柱損傷的患者）級(jí)聯(lián)化流程級(jí)聯(lián)化流程 一種資源敏感的方法一種資源敏感的方法 金標(biāo)準(zhǔn)的方法僅在某些國家和地區(qū)可行，在這些國家和地區(qū)中，所有診斷和治療各種類型便秘的方法均可及。級(jí)聯(lián)化流程：一組用于處理疾病和風(fēng)險(xiǎn)的分等級(jí)的診斷、治療和處理選擇，分級(jí)的依據(jù)是可及的資源。 西方人群便秘流行病學(xué)西方人群便秘流行病學(xué)v基于各種不同的因素基于各種不同的因素診斷定義、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、人群取樣診斷定義、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、人群取樣調(diào)調(diào)查統(tǒng)計(jì)得出數(shù)據(jù)查統(tǒng)計(jì)得出數(shù)據(jù) 1% 20

4、%20%50%a. 西方人群便秘發(fā)病率低值b.西方人群便秘發(fā)病率高值c. 居住于社區(qū)的老年人d.居住于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年人便秘的危險(xiǎn)因素便秘的危險(xiǎn)因素體力運(yùn)動(dòng)和高纖維膳食可能是保護(hù)性的，以下的因素可能增加便秘的風(fēng)險(xiǎn)(相互之間的聯(lián)系可能并非病因性的)：年齡（但是便秘并非正常衰老的生理結(jié)局）年齡（但是便秘并非正常衰老的生理結(jié)局） 抑郁抑郁 不運(yùn)動(dòng)不運(yùn)動(dòng) 低卡路里的攝入低卡路里的攝入 低收入和低教育水平低收入和低教育水平 服用藥物的數(shù)量服用藥物的數(shù)量 （ 獨(dú)立的副作用）獨(dú)立的副作用） 身體或性虐待身體或性虐待 女性女性在女性中，自訴便秘的患病率較高在女性中，自訴便秘的患病率較高 可能的病因和便秘相關(guān)的疾

5、病可能的病因和便秘相關(guān)的疾病 結(jié)直腸腫瘤 憩室 狹窄 腫瘤或其他外壓性疾病 嚴(yán)重的直腸膨出 巨結(jié)腸 術(shù)后異常 肛裂 慢性腎病 脫水 糖尿病 重金屬中毒 高鈣血癥 高鎂血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 低鉀血癥 低鎂血癥 甲狀腺功能減退 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤ii 卟啉病 尿毒癥 腸易激綜合征 膿腫 肛裂 瘺管 痔 肛提肌綜合征 巨結(jié)腸 痙攣性肛門直腸痛 直腸脫垂 直腸膨出 腸扭轉(zhuǎn)機(jī)械梗阻機(jī)械梗阻內(nèi)分泌內(nèi)分泌/代謝性疾病代謝性疾病胃腸道疾病和胃腸道疾病和 局局部疼痛性疾病部疼痛性疾病可能的病因和便秘相關(guān)的疾病可能的病因和便秘相關(guān)的疾病 自主神經(jīng)病 腦血管疾病 認(rèn)知損害/癡呆 抑郁 多發(fā)性硬化 帕金森病 脊髓疾病

6、神經(jīng)性疾病神經(jīng)性疾病/神經(jīng)病神經(jīng)病 淀粉樣變性 皮肌炎 硬皮病 系統(tǒng)性硬化肌肉疾病肌肉疾病 節(jié)食 脫水 低纖維 厭食，癡呆，抑郁膳食膳食 心臟疾病 退行性關(guān)節(jié)病 不活動(dòng)其它其它 與便秘相關(guān)的藥物與便秘相關(guān)的藥物 抗抑郁藥 抗癲癇藥 抗組胺藥 抗帕金森藥 抗精神病藥 解痙藥 鈣通道阻滯劑 利尿藥 單胺氧化酶抑制劑 阿片類藥 擬交感神經(jīng)藥 三環(huán)類抗抑郁藥處方藥處方藥 抗酸藥 (包含鋁，鎂) 止瀉藥 鈣和鐵補(bǔ)充劑 非甾體類消炎藥非處方藥非處方藥定義定義功能性便秘通常的定義是以持續(xù)性排便困難或排便有不盡感和/或排便次數(shù)減少(每 3-4 天 1 次或更少)為特征的疾病，沒有報(bào)警癥狀或繼發(fā)病因功能性便秘功

7、能性便秘存在問題存在問題醫(yī)學(xué)定義的不同和陳述癥狀的差異使得提供可信流行病學(xué)數(shù)據(jù)很困難功能性便秘定義及相關(guān)存在的問題功能性便秘定義及相關(guān)存在的問題功能性便秘的病理生理學(xué)功能性便秘的病理生理學(xué)病理生理亞型病理生理亞型主要特點(diǎn)，無報(bào)警癥狀或繼發(fā)病因主要特點(diǎn)，無報(bào)警癥狀或繼發(fā)病因1. 慢傳輸型便秘 (stc) 結(jié)腸無力 結(jié)腸過度活動(dòng) 2. 排便障礙 3. 便秘型腸易激綜合征 (ibs) 結(jié)腸糞便慢傳輸?shù)脑颍?結(jié)腸活動(dòng)的減弱 不協(xié)調(diào)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的增強(qiáng) 結(jié)腸傳輸可能是正常或者延緩的，但是將糞便排出直腸是不足的/困難的 腹痛，腹脹，排便習(xí)慣的改變 可能與1或 2同時(shí)存在 2個(gè)數(shù)字、個(gè)數(shù)字、1個(gè)重點(diǎn)個(gè)重點(diǎn)英國

8、2006 年一年全科醫(yī)生開出的通便藥處方超過一千三百萬美國每年因便秘就診的人次就高達(dá)七百萬對消化專科醫(yī)生而言，重點(diǎn)是要識(shí)別可能獲益于專科診斷和治療的患者，從而更有效地使用醫(yī)療資源700萬萬1300萬萬重點(diǎn)重點(diǎn)便秘診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)便秘診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 羅馬羅馬iii標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一般標(biāo)準(zhǔn) 在6個(gè)月內(nèi)至少有3個(gè)月有癥狀 至少四分之一的排便符合特定標(biāo)準(zhǔn) 炎癥性腸病(ibd)診斷依據(jù)不足 無排便，或極少有稀便 特定標(biāo)準(zhǔn)：符合兩項(xiàng)或更多 排便費(fèi)力感 干球狀便或硬便 排便不盡感 肛門直腸堵塞感或梗阻感 手法或手指輔助排便 每周排便少于3次患者評(píng)估患者評(píng)估 糞便性狀。對于評(píng)估結(jié)腸傳輸功能而言，它是一個(gè)比排便頻率更好的

9、指標(biāo) 患者對便秘癥狀的描述 現(xiàn)在和既往通便藥的使用；頻率和劑量 目前的情況，病史，近期的手術(shù)，精神疾病 患者的生活方式，膳食纖維和水的攝入量 使用栓劑或灌腸，或其他藥物（處方藥或非處方藥） 體格檢查 如果存在適應(yīng)證：血化驗(yàn)生化全套，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，鈣，葡萄糖和甲狀腺功能bristol 糞便形態(tài)分型糞便形態(tài)分型1 型型 2 型型 3 型型 4 型型 5 型型 6 型型 7 型型 分散的硬便，似堅(jiān)果（分散的硬便，似堅(jiān)果（ 很難排出）很難排出） 臘腸形但是塊狀臘腸形但是塊狀 像臘腸，表面有裂縫像臘腸，表面有裂縫 像臘腸或蛇，光滑和柔軟像臘腸或蛇，光滑和柔軟 軟團(tuán)狀，有清晰的邊緣（軟團(tuán)狀，有清晰的邊緣（

10、 容易排出容易排出 ）松散狀，邊緣不規(guī)則，稀糊便松散狀，邊緣不規(guī)則，稀糊便 水樣，沒有固狀物（完全液態(tài)）水樣，沒有固狀物（完全液態(tài)）便秘的報(bào)警癥狀便秘的報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀和情況 大便粗細(xì)的改變 大便潛血陽性 缺鐵性貧血 梗阻性癥狀 患者 50 歲，既往未行直腸癌篩查 近期開始的便秘 直腸出血 直腸脫垂 體重減輕 推薦檢查：結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡篩選檢查的適應(yīng)證篩選檢查的適應(yīng)證對有 嚴(yán)重慢性便秘嚴(yán)重慢性便秘或者報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀的患者，有指征進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)或內(nèi)鏡以及功能檢查結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)主要用于結(jié)腸傳輸性運(yùn)動(dòng)緩慢所致便秘的研究及協(xié)助制定治療方案。 方法：受試者自檢查前3天起禁服瀉劑

11、及其他影響腸功能的藥物及食物的基礎(chǔ)上，于自然排便后進(jìn)行。檢查當(dāng)日早餐后服含有20粒不透x線的標(biāo)志物膠囊1顆，于服標(biāo)志物后第72h、120h攝腹部平片。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上多將72h排出標(biāo)記物80及以上者(剩余數(shù)4粒)列為正常。肛門直腸測壓肛門直腸測壓 肛門直腸測壓技術(shù)是通過測壓的方法，了解、量化和評(píng)估肛管、直腸自制排便的功能。 方法：囑受試者左側(cè)屈膝臥位，將前端附有刺激球囊的測壓導(dǎo)管通過肛門插入直腸內(nèi)10cm，向外緩慢牽拉至近側(cè)壓力傳感器距肛緣6cm處，停 210min使受試者充分放松，測定直腸基礎(chǔ)壓力，并逐步測定肛門括約肌功能、直腸感覺功能和直腸排空功能。氣囊逼出試驗(yàn)氣囊逼出試驗(yàn) 球囊逼出試驗(yàn)

12、是對直腸排便功能的一項(xiàng)輔助檢查，臨床多用其鑒別是出口處梗阻，還是排便失禁。對判斷盆底肌 、外括約肌反常收縮及直腸感覺功能下降有重要的參考意義。 方法：將球囊導(dǎo)管浸水潤滑后插入受試者直腸壺腹部，向球囊內(nèi)分次注入37溫水50ml、100ml、150ml、200ml，注水時(shí)間10s。囑其做排便動(dòng)作將球囊逼出，同時(shí)用秒表記時(shí)至排出時(shí)間。 注水量50ml，球囊逼出時(shí)間5 mi n者為陽性。慢性便秘的生理檢查比較慢性便秘的生理檢查比較 檢測試驗(yàn)檢測試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 使用不透射線的標(biāo)記物進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)評(píng)估是否存在結(jié)腸傳輸過慢, 正常或過快; 不昂貴, 而且廣泛可及方法不一致, 有效性被質(zhì)疑可

13、根據(jù)病理生理亞型對患者進(jìn)行分類肛門直腸測壓識(shí)別排便障礙, 直腸低敏感性, 直腸高敏感性, 順應(yīng)性受損, hirschsprung病 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化可用于明確hirschsprung病, 排便障礙, 和直腸低敏感性或高敏感性的診斷 氣囊排出試驗(yàn)簡單, 不昂貴, 床邊評(píng)估患者排出模擬糞便的能力, 明確排便障礙 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化正常氣囊排出試驗(yàn)無法排除協(xié)同障礙; 應(yīng)該結(jié)合其他的肛門直腸測試檢測傳輸功能檢測傳輸功能5天標(biāo)記物潴留試驗(yàn)天標(biāo)記物潴留試驗(yàn) 5天標(biāo)記物潴留試驗(yàn)是一種衡量結(jié)腸傳輸?shù)暮唵畏椒ā?一次性攝入標(biāo)記物，然后在120小時(shí)后拍攝腹部平片計(jì)數(shù)潴留的標(biāo)記物。 如果大于20%的標(biāo)記物潴留在結(jié)腸，提示傳輸延緩

14、。標(biāo)記物聚集在遠(yuǎn)端提示排便障礙。基于臨床評(píng)估的便秘類型基于臨床評(píng)估的便秘類型 便秘類型便秘類型典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)正常傳輸型便秘(便秘型 ibs) 患者病史，體格檢查無病理發(fā)現(xiàn) 腹痛和腹脹 排便不盡感 慢傳輸型便秘 結(jié)腸慢傳輸 正常的盆底功能 排便障礙 延長的/過度的排便費(fèi)力 解軟便時(shí)仍有排便困難 患者使用會(huì)陰/陰道壓力輔助排便 手法輔助排便 高括約肌基礎(chǔ)壓力（肛門直腸測壓）特發(fā)性/器質(zhì)性/繼發(fā)性便秘 已知的藥物副作用，藥物誘發(fā) 已被證實(shí)的機(jī)械梗阻 代謝性障礙 異常的血化驗(yàn)結(jié)果 重癥和難治性便秘檢查的級(jí)聯(lián)化流程重癥和難治性便秘檢查的級(jí)聯(lián)化流程充足的資源充足的資源有限的資源有限的資源1.病史和全身體

15、格檢查 2.肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡 3.使用不透射線標(biāo)記物的傳輸試驗(yàn) 4.氣囊排出試驗(yàn)中等的資源中等的資源1.病史和全身的體格檢查 2.肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡 3.使用不透射線標(biāo)記物的傳輸試驗(yàn) 4.氣囊排出試驗(yàn)或排便造影1.病史和全身的體格檢查 2.肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡 3.使用不透射線標(biāo)記物的傳輸試驗(yàn) 4.排便造影或磁共振直腸排糞造影 5.肛門直腸測壓 6.括約肌肌電圖(emg)33便秘的常規(guī)處理便秘的常規(guī)處理 纖維素，鎂乳劑 添加乳果糖/peg 添加比沙可啶/匹可硫酸鈉 按需調(diào)整藥物 標(biāo)準(zhǔn)的血化驗(yàn)和結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估，排除器質(zhì)性病因；處理導(dǎo)致便秘的潛在疾病 大

16、多數(shù)患者的臨床評(píng)估正常/陰性，可能符合便秘型 ibs的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些病人可能獲益于纖維素和/或滲透性瀉藥的治療 使用不透射線標(biāo)記物檢查明確 stc 使用肛門直腸測壓和氣囊排出試驗(yàn)排除排便障礙 使用排糞造影評(píng)估解剖異常 纖維素，鎂乳劑，比沙可啶/匹可硫酸鈉 普蘆卡必利，魯比前列酮 如果沒有改善，添加乳果糖/peg 在難治性便秘中，一些經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者可能獲益于手術(shù) ibs，腸易激綜合征；peg，聚乙二醇；stc，慢傳輸型便秘一一二二三三四四六六五五step 1step 2step 3刺激性瀉藥，灌腸藥和促動(dòng)力藥物添加滲透性瀉藥，新藥魯比前列酮和普卡必利生活方式和膳食的改變，推薦逐漸增加纖維素和

17、水分的攝入便秘的對癥治療便秘的對癥治療第一步：生活方式和膳食的改變 停止或減少導(dǎo)致便秘的藥物 服用纖維素補(bǔ)充劑或其他膨松劑 推薦逐漸增加纖維素和水分的攝入第二步：添加滲透性瀉藥 最好的證據(jù)是使用聚乙二醇， 但是也有很好的證據(jù)支持使用乳果糖 新藥物魯比前列酮和linaclotide通過刺激回腸分泌增加糞便含水量 普蘆卡必利也被許多國家和歐洲批準(zhǔn)使用第三步：使用刺激性瀉藥 灌腸藥和促動(dòng)力藥物 刺激性瀉藥可以口服或直腸給藥刺激結(jié)直腸的運(yùn)動(dòng) 促動(dòng)力藥物也可以增加結(jié)腸的推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，但是其用法與刺激性瀉藥相反，刺激性瀉藥僅在偶然情況下暫時(shí)使用，而促動(dòng)力藥物可每日使用膳食和補(bǔ)充劑膳食和補(bǔ)充劑 每天攝入膳食纖維

18、每天攝入膳食纖維 25g 每天至少喝水每天至少喝水 1.5-2.0 l目前沒有證據(jù)支持膳食和生活方式的改善對老年人便秘有效對于有結(jié)腸擴(kuò)張的患者，應(yīng)避免使用纖維素補(bǔ)充劑藥物治療藥物治療促動(dòng)力藥物(比如，5-ht 受體激動(dòng)劑普蘆卡必利)可用于便秘型ibs排便障礙對標(biāo)準(zhǔn)的口服通便藥治療反應(yīng)較差。如果在便秘中排便障礙起重要作用，則可以考慮生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練膳食療法失敗，可使用聚乙二醇(使用17gpeg瀉藥，共14天)或魯比前列酮(24mg，每日2次)提高慢性便秘患者的排便功能簡單的通便藥物，比如鎂乳劑，番瀉葉，比沙可啶和糞便軟化劑都是治療便秘的合理選擇藥物藥物wgo指南指南:常用的便秘藥物推薦水

19、平及證據(jù)等級(jí)常用的便秘藥物推薦水平及證據(jù)等級(jí) 常用治療方案常用治療方案推薦水平和證據(jù)等級(jí)推薦水平和證據(jù)等級(jí)膨松劑歐車前級(jí) b級(jí)甲基纖維素級(jí) c級(jí) 麥麩級(jí) c級(jí)滲透性瀉藥聚乙二醇級(jí) a級(jí)乳果糖級(jí) b級(jí)刺激性瀉藥比沙可啶級(jí) b級(jí)番瀉葉級(jí) c級(jí)其它普蘆卡必利級(jí) a級(jí)魯比前列酮級(jí) a級(jí)生物反饋治療級(jí) a級(jí)linaclotide級(jí) b級(jí)嚴(yán)重的結(jié)腸無力手術(shù)級(jí) b級(jí)*由目前的便秘指南評(píng)審組改編世界胃腸組織全球指南 便秘: 全球的觀點(diǎn)手術(shù)手術(shù)如果慢傳輸型便秘的治療一直失敗，那么經(jīng)仔細(xì)挑選、充分評(píng)估和知情的患者可能獲益于全結(jié)腸切除和回直腸吻合全結(jié)腸切除特殊的適應(yīng)癥必須在一個(gè)專科的有經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)醫(yī)療中心確立。特別是在有排便障礙的患者中，可能會(huì)出現(xiàn)令人失望的結(jié)果，比如手術(shù)和反復(fù)便秘可導(dǎo)致大便失禁 僅有極少數(shù)的患者可獲益于(可逆的)治療便秘的結(jié)腸造瘺術(shù)慢性便秘治療的級(jí)聯(lián)化流程慢性便秘治療的級(jí)聯(lián)化流程下列級(jí)聯(lián)化治療方案適用于無報(bào)警癥狀而且不