1、營 養 支 持 的 基 礎低蛋白血癥型營養不良低蛋白血癥型營養不良消瘦型營養不良消瘦型營養不良營養不良的分類l消瘦型營養不良（消瘦型營養不良（marasonus)外觀消瘦血清蛋白外觀消瘦血清蛋白體重及人體測量值體重及人體測量值免疫功能免疫功能（基本正常）（基本正常）l低蛋白血癥型營養不良（低蛋白血癥型營養不良（kwashiorkor) 低下低下 l混合型營養不良（混合型營養不良（marasmic kwashiorkor)外觀消瘦體重及人體測量值血清蛋白免疫功能外觀正常體重及人體測量值血清蛋白免疫功能低蛋白血癥型營養不良低蛋白血癥型營養不良消瘦型營養不良消瘦型營養不良.“全合一全合一”或型管輸注

2、法或型管輸注法原則：氮和熱卡按比例同步輸注原則：氮和熱卡按比例同步輸注氨基酸和葡萄糖更應同步輸注氨基酸和葡萄糖更應同步輸注.非蛋白質熱卡（非蛋白質熱卡（nonportein calories npcnonportein calories npc）和熱氮比（和熱氮比（calorie-nitroge ratiocalorie-nitroge ratio）蛋白質的重要功能在于維持組織的生長、更蛋白質的重要功能在于維持組織的生長、更新和修補。新和修補。由蛋白提供能量極不經濟，還會加由蛋白提供能量極不經濟，還會加重肝、腎負擔。重肝、腎負擔。l三大營養：三大營養：l三小營養：胰島素、肝素、胰島素、肝素、h

3、 h2 2受體拮抗劑受體拮抗劑三大營養：.氨基酸氨基酸（含氮（含氮16%， 無水蛋白質無水蛋白質6.25g含氮含氮1g， 濕瘦肌肉組織約濕瘦肌肉組織約30g含氮含氮1g） 2.葡萄糖葡萄糖 npc(非蛋白質熱卡）非蛋白質熱卡） 3.脂肪乳劑脂肪乳劑 1.電解質電解質6種：種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.2.微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷錳、磷8 8種種.14.14種種3.3.維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種l胰島素：胰島素：促進糖原、脂肪、蛋白質合成；促進糖原、脂肪、蛋白質合成； 降血糖降血糖l肝素

4、：肝素：抗凝；抗凝； 加速血漿中乳糜微粒的清除加速血漿中乳糜微粒的清除腸內攝入腸內攝入腸外輸入腸外輸入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原總量（肝糖原總量85克）克）糖異生糖異生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、 氨基酸）氨基酸）外源性內源性血糖血糖氧化供能氧化供能（co2+h2o+能量）能量）合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原85克克 血漿清除血漿清除2.這種高血糖往往有高血漿胰島素水平這種高血糖往往有高血漿胰島素水平 說明存在胰島素抵抗說明存在胰島素抵抗 3.營養支持（外源性糖補充）更易發生高營養支持（外源性糖補充）更易發生高血糖血糖 糖異生雖然不易被外源性糖補充抑制，但略高的糖異生雖然不易被外源性糖

5、補充抑制，但略高的胰島素水平可抑制肝內糖異生。胰島素水平可抑制肝內糖異生。胰島素抵抗時，葡萄糖氧化障礙胰島素抵抗時，葡萄糖氧化障礙 貯存障礙，提貯存障礙，提供過多的葡萄糖大部分轉變為脂肪供過多的葡萄糖大部分轉變為脂肪（轉運（轉運障礙時）脂肪肝障礙時）脂肪肝 1.1.肝內合成脂肪的原料來源太多：肝內合成脂肪的原料來源太多： 糖供應太多（高糖膳食）糖供應太多（高糖膳食） 脂肪酸供應太多（膳食、脂肪組織動員）脂肪酸供應太多（膳食、脂肪組織動員） 2.2.肝臟合成肝臟合成vldl的能力下降：蛋白質缺乏的能力下降：蛋白質缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 膽堿（甲硫氨酸）缺乏膽堿（甲硫氨酸）缺

6、乏必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（b12、葉酸等、葉酸等甲基轉移因子的必要因子缺乏）甲基轉移因子的必要因子缺乏）1.1.營養支持不一定要補充外源性胰島素營養支持不一定要補充外源性胰島素. .外源性胰島素可克服胰島素抵抗外源性胰島素可克服胰島素抵抗. .高血糖的后果高血糖的后果高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷葡萄糖氧化利用障礙（營養支持的目的未能達到）葡萄糖氧化利用障礙（營養支持的目的未能達到）脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全4.4.胰島素對脂肪代謝的影響胰島素對脂肪代謝的影響正常人及許多胰島素抵抗狀態，血糖控制后，內源性脂正常人及許多胰島素抵抗狀態，血糖控制后，內源

7、性脂解早已被抑制解早已被抑制嚴重感染時，血糖控制后，內源性脂解仍未被控制，須限嚴重感染時，血糖控制后，內源性脂解仍未被控制，須限制外源性脂肪供給量制外源性脂肪供給量5.5.胰島素對蛋白質代謝的影響胰島素對蛋白質代謝的影響抑制糖異生；抑制糖異生；促進氨基酸進入肌組織并促進蛋白合成促進氨基酸進入肌組織并促進蛋白合成。 （一箭三雕）（一箭三雕）血糖正常（血糖正常（euglycemia)(6mmol/l)：葡萄糖氧化利用正常葡萄糖氧化利用正常（免疫功能（免疫功能、wbc吞噬能力吞噬能力感染率感染率） （一箭四雕）（一箭四雕）高血糖必須得到控制高血糖必須得到控制高甘油三脂應該避免高甘油三脂應該避免 （監

8、測指標）（監測指標）1.常見知識誤區常見知識誤區只處理級高血糖引起的只處理級高血糖引起的“高滲性高滲性”并發癥并發癥最怕低血糖并發癥最怕低血糖并發癥不關心葡萄糖是否被氧化利用（營養支持的目的）不關心葡萄糖是否被氧化利用（營養支持的目的）2.2.尿糖監測是初級指標，關鍵是血糖監測尿糖監測是初級指標，關鍵是血糖監測 （2-4h2-4h） 3.胰島素劑量的個體差異胰島素劑量的個體差異-摸索劑量摸索劑量 每日基礎劑量：每日基礎劑量：0.30.30.50.51.0u/kg1.0u/kg 胰島素：糖胰島素：糖 1 1：2 2，1 1：4 4，1 1：8 8，1 1：1010.4.4.給藥途徑和方法：給藥途

9、徑和方法： 皮下：皮下：q4q46h6h； 肌肉：肌肉：q1hq1h； 靜脈靜脈，混合于營養袋（可加皮下補充），混合于營養袋（可加皮下補充） 單獨微泵輸入單獨微泵輸入.目的：目的：供能；供能；補充必需脂肪酸（補充必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸） 6 6 3 3 6 6短鏈（短鏈（2-4c2-4c） 中鏈（中鏈（6-10c6-10c） 長鏈（長鏈（121226c26c） 習慣命名法；習慣命名法； 系統命名法（系統命名法（編碼系統；編碼系統；編碼系統；編碼系統；希臘字母編碼）希臘字母編碼）2.推薦量：推薦量：1.01.5g/kg(npc的的3040%）3.202

10、4小時持續緩慢滴注小時持續緩慢滴注4.胰島素？胰島素？ 肝素？肝素？5.監測：監測：血漿脂肪廓清試驗血漿脂肪廓清試驗 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平肝素1.肝素應用并非常規推薦肝素應用并非常規推薦2.目的：目的：加速血漿脂肪（乳糜）廓清加速血漿脂肪（乳糜）廓清 預防深靜脈置導管所致血栓形成預防深靜脈置導管所致血栓形成3.小劑量：小劑量：1u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h首劑：首劑：4mg.1620mg.30mg每小時追加：每小時追加：2mg.68mg.12mg經胃腸道供給蛋白質，實質是經

11、門靜脈經胃腸道供給蛋白質，實質是經門靜脈輸入氨基酸；輸入氨基酸；經靜脈輸入蛋白質，無營養學意義。經靜脈輸入蛋白質，無營養學意義。l輸白蛋白：輸白蛋白：擴充血容量；擴充血容量；提高提高copcop；結結合游離膽紅素。合游離膽紅素。l輸輸ffpffp：唯一適應癥是補充凝血因子（特別是：唯一適應癥是補充凝血因子（特別是、）l輸輸rbcrbc：提高血液攜氧能力：提高血液攜氧能力內源性血清白蛋白是內源性血清白蛋白是 內臟蛋白營養狀態指標之一；內臟蛋白營養狀態指標之一； 肝功能指標之一；肝功能指標之一；外源性輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時外源性輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時升高是虛假的升高是虛假的 不能代表營

12、養狀態改善不能代表營養狀態改善 不能代表肝功能好轉不能代表肝功能好轉血漿蛋白種類種類半衰期半衰期評價評價血清白蛋血清白蛋白白20天天慢。但仍是內臟蛋白耗竭的主要指標。慢。但仍是內臟蛋白耗竭的主要指標。影響因素多（肝病、輸血制品）影響因素多（肝病、輸血制品） 轉鐵蛋白轉鐵蛋白8-10天天蛋白耗竭及營養支持的敏感指標（半蛋白耗竭及營養支持的敏感指標（半衰期短、池?。?；兩種測量法，缺鐵衰期短、池?。?；兩種測量法，缺鐵的影響。的影響。 前白蛋白前白蛋白1-2天天更敏感，用于輸注白蛋白的病人，不更敏感，用于輸注白蛋白的病人，不受缺鐵的影響，受肝、腎功能的影響受缺鐵的影響，受肝、腎功能的影響 纖維連接纖維

13、連接蛋白蛋白20小時小時可反映短期營養變化，用于短期應用可反映短期營養變化，用于短期應用tpn病人的營養指標病人的營養指標 1.血漿蛋白的水平一般來說可反映總體蛋白代謝情況血漿蛋白的水平一般來說可反映總體蛋白代謝情況2.只有那些半衰期短、周轉率快的血漿蛋白、才能敏感地只有那些半衰期短、周轉率快的血漿蛋白、才能敏感地 反映營養狀態的急性變化反映營養狀態的急性變化蛋白質（氨基酸）的供給（蛋白質（氨基酸）的供給（2）lif one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up

14、 to full.l某人開汽車時發現汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可蛋白質（氨基酸）的供給（蛋白質（氨基酸）的供給（3）l氨基酸制劑的種類：氨基酸制劑的種類：營養型（平衡型）氨基酸注射液營養型（平衡型）氨基酸注射液創傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液創傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液l氨基酸的供給量：氨基酸的供給量：0.81.01.5-2克克/kg營養狀態的監測（綜合指標、動態監測）1.飲食史（病史）飲食史（病史）2.體重變化體重變化3.體

15、格檢查（人體測量）體格檢查（人體測量）4.生化監測生化監測血：血漿蛋白（白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白血：血漿蛋白（白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白）尿：尿：cr uun(氮平衡氮平衡)、肝腎功能肝腎功能5.免疫功能指標（、）免疫功能指標（、）6.、低蛋白血癥型營養不良低蛋白血癥型營養不良消瘦型營養不良消瘦型營養不良體脂體脂蛋白質蛋白質+水水糖糖礦物質礦物質bw體脂體脂細胞外群細胞外群ecm體細胞群體細胞群bcm瘦體群瘦體群lcm體脂體脂骨骼肌骨骼肌tcf血漿蛋白血漿蛋白tlcdch1mamlcr/huun氮平衡bw低蛋白血癥型營養不良低蛋白血癥型營養不良消瘦型營養不良消瘦型營養不良1.作用：作用： 促

16、進生長發育：線性生長（間接：促進生長發育：線性生長（間接：igf-1） 代謝作用：代謝作用：促進蛋白合成（間接：促進蛋白合成（間接：igf-1） 促進脂解（直接）促進脂解（直接） 致致“糖尿病糖尿病”作用（直接）作用（直接）2.適應癥適應癥替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥作為合成激素改善高分解代謝病人營養狀況作為合成激素改善高分解代謝病人營養狀況-增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡-促進創傷面愈合促進創傷面愈合-增強免疫功能增強免疫功能（過往眾多臨床研究的缺點：例數少；無對照；無痊愈過往眾多臨床研究的缺點：例數少；無對照

17、；無痊愈率、并發癥和死亡率資料）率、并發癥和死亡率資料）關于生長激素（關于生長激素（gh）的最新臨床報）的最新臨床報告告gh劑量：劑量：60kg，24u/d；最長；最長21d（大規模（多中心），有安慰劑對照的隨機臨床試驗）（大規模（多中心），有安慰劑對照的隨機臨床試驗）結論：結論：危重病人不再推薦危重病人不再推薦gh應用，應用，康復期可用較小劑量，康復期可用較小劑量，gh可繼可繼續用于替代治療續用于替代治療。腸內營養支持腸內營養支持.胃腸道是重要的免疫器官胃腸道是重要的免疫器官.維持腸黏膜的正常屏障功能對防止細菌維持腸黏膜的正常屏障功能對防止細菌移位有重要意義移位有重要意義“if the gu

18、t works,use it!” 創傷后的代謝反應1.高代謝（能量）（高代謝（能量）（hypermetabolism）2.高分解代謝（蛋白質）（高分解代謝（蛋白質）（hypercatabelism）3.糖耐量下降（糖耐量下降（glucose intolerance hyperglycemia）肝糖產量肝糖產量肌肉脂肪糖攝取肌肉脂肪糖攝取胰島素阻抗糖利用胰島素阻抗糖利用血中糖清除血中糖清除高血糖高血糖4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化（incresed lipolysis incresed fatty aid oxidatioo） 血漿蛋白（內臟蛋白種類種類半衰期半衰期評價評價血清白蛋血清白蛋白白20天天慢。但仍是內臟蛋白耗竭的主要指標。慢。但仍是內臟蛋白耗竭的主要指標。影響因素多（肝病、輸血制品）影響因素