1、肺癌的護理查房 查房內容 一、相關知識 二、病史介紹 三、picc介紹 四、護理內容一、相關知識 食管癌的定義食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發展一般經過上皮不典型增生、原位癌、惡性病變。其發展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發現并可完全幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發現并可完全治愈。

2、對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發現早期食管癌或癌前病變查以便發現早期食管癌或癌前病變 。 解剖結構 臨床表現 1.早期早期 在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。重，進展緩慢。2.中晚期中晚期 食管癌典

3、型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾半流質食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續胸痛或背痛表液和食管的分泌物。患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當癌腫梗阻所引起的炎癥示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當癌腫梗阻所引起的炎癥水腫水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情好轉。若癌腫

4、侵犯喉返神經，可出現聲音嘶啞；若壓迫頸交感神經節，好轉。若癌腫侵犯喉返神經，可出現聲音嘶啞；若壓迫頸交感神經節，可產生可產生horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發生呼吸系統感染。最支氣管瘺，出現吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發生呼吸系統感染。最后出現惡病質狀態。若有肝、腦等臟器轉移，可出現后出現惡病質狀態。若有肝、腦等臟器轉移，可出現黃疸黃疸、腹腔積液、腹腔積液、昏迷等狀態。昏迷等狀態。二、病史介紹姓名：繆成義 床號：1床 年齡：69歲 患者因患者因“左肺占位左肺占位”伴淋巴結轉移伴淋巴結轉

5、移于于20152015年年3 3月月3 3號門診入院。于號門診入院。于3 3月月1212號在號在我科進行放療，于我科進行放療，于3 3月月2323號根據病情予以號根據病情予以小劑量化療方案后小劑量化療方案后piccpicc置管。于置管。于3 3月月3131號號患者因放療出現患者因放療出現咽痛咽痛。4 4月月1313號復查血常號復查血常規出現規出現粒細胞減少粒細胞減少。肝腎功能及電解質未。肝腎功能及電解質未見明顯異常。見明顯異常。 查體查體：神志清楚，生命體征平穩，胸廓對稱無畸神志清楚，生命體征平穩，胸廓對稱無畸形，左下肺叩診稍濁，余肺叩診清音，聽診左下肺形，左下肺叩診稍濁，余肺叩診清音，聽診左

6、下肺呼吸音減弱，余肺呼吸音稍粗糙，未聞及濕羅音和呼吸音減弱，余肺呼吸音稍粗糙，未聞及濕羅音和胸膜摩擦音。心率胸膜摩擦音。心率7878次次/ /分，律齊，未聞及明顯雜分，律齊，未聞及明顯雜音。音。輔助檢查輔助檢查：20152015年年3 3月月3 3號胸部號胸部ctct檢查提示：左肺檢查提示：左肺下葉背段占位。下葉背段占位。三、picc介紹picc定義 由外周靜脈穿刺插管，頭端位于上腔靜脈中下1/3的導管，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天-1年）上腔靜脈上腔靜脈picc靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈 pi

7、cc體表定位穿刺點與導管尖端預計距離： 從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節再向下至第三肋間隙。picc定位拍拍x x光片光片確認導管尖端位置：確認導管尖端位置：1 1、上肢貼在體側時：、上肢貼在體側時：導管尖端應位于上腔靜脈內，導管尖端應位于上腔靜脈內，第二肋間隙水平。第二肋間隙水平。2 2、上肢外展、上肢外展9090度時：度時：導管應位于上腔靜脈內，導管應位于上腔靜脈內，第三肋間隙水平。第三肋間隙水平。 picc適應癥1、高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、tpn2、有刺激性藥物的治療（化療藥物等）3、長期靜脈輸液治療4、外周靜脈條件差picc操作流程 1、攜帶用物至患者床前，核對并告知，準備體

8、位（術側手臂外展、攜帶用物至患者床前，核對并告知，準備體位（術側手臂外展90度）。度）。 2、測量穿刺點至預定尖端位置（上腔或鎖骨下靜脈）和臂圍。、測量穿刺點至預定尖端位置（上腔或鎖骨下靜脈）和臂圍。 3、建立無菌區：按無菌技術要求將治療巾墊于患者手臂下，放好止血帶。、建立無菌區：按無菌技術要求將治療巾墊于患者手臂下，放好止血帶。 4、消毒：用酒精按順時針和逆時針各一遍清潔皮膚，待干后用碘劑同法消毒、消毒：用酒精按順時針和逆時針各一遍清潔皮膚，待干后用碘劑同法消毒兩遍。面積兩遍。面積10x10cm。 5、檢查、檢查picc穿刺包的滅菌有效期并打開，戴無菌手套，鋪孔巾及治療巾。穿刺包的滅菌有效期

9、并打開，戴無菌手套，鋪孔巾及治療巾。 6、用生理鹽水預沖導管，、用生理鹽水預沖導管，1.9f需要用需要用10u/ml肝素鹽水沖洗。肝素鹽水沖洗。 7、修剪導管：剝開保護套至導管預定長度，撤出導絲至預定長度短、修剪導管：剝開保護套至導管預定長度，撤出導絲至預定長度短1cm處，處，切斷導管。切斷導管。 8、由助手在距穿刺點、由助手在距穿刺點12cm處扎止血帶，囑患者握拳。處扎止血帶，囑患者握拳。 9、預沖：用生理鹽水預沖導管，、預沖：用生理鹽水預沖導管，1.9f需要用需要用10u/ml肝素鹽水沖。肝素鹽水沖。 10、將導管鞘通過原導管放入靜脈內。、將導管鞘通過原導管放入靜脈內。 11、撤出原導管：

10、一手固定導管鞘，一手輕輕勻速撤出原導管。、撤出原導管：一手固定導管鞘，一手輕輕勻速撤出原導管。 12、送新導管：用鑷子夾住導管前端，將導管送入鞘管；松開左、送新導管：用鑷子夾住導管前端，將導管送入鞘管；松開左手中指，固定導管鞘；邊送導管邊撕導管保護套；勻速送入導手中指，固定導管鞘；邊送導管邊撕導管保護套；勻速送入導管至肩部時，囑患者下頜靠近術側肩膀，導管順利通過后，頭管至肩部時，囑患者下頜靠近術側肩膀，導管順利通過后，頭回復原位。回復原位。13、退出導管鞘：導管置入余、退出導管鞘：導管置入余10-15cm時，左手按壓導管鞘上端時，左手按壓導管鞘上端靜脈右手將導管鞘撤出約靜脈右手將導管鞘撤出約3

11、-5cm撕裂鞘管。撕裂鞘管。 13、將剩余的導管、將剩余的導管置入至預定長度。置入至預定長度。 14、抽吸回血確認后，一手固定導管，一手緩慢撤出導絲，連接、抽吸回血確認后，一手固定導管，一手緩慢撤出導絲，連接接頭后再連接液體或封管。接頭后再連接液體或封管。 15、抽回血確認后，一手固定導管，一手緩慢撤出導絲。、抽回血確認后，一手固定導管，一手緩慢撤出導絲。 16、連接接頭后連接液體或封管。、連接接頭后連接液體或封管。 17、清理穿刺點：移去孔巾，用生理鹽水或酒精紗布清理穿刺點、清理穿刺點：移去孔巾，用生理鹽水或酒精紗布清理穿刺點周圍（忌刺激穿刺點），待干后使用保護劑。周圍（忌刺激穿刺點），待干

12、后使用保護劑。 18、固定導管：將導管放成、固定導管：將導管放成s型，固定圓盤；穿刺點上放置型，固定圓盤；穿刺點上放置4x4cm紗布；以穿刺點為中心覆蓋紗布；以穿刺點為中心覆蓋10x12cm透明敷料；膠布透明敷料；膠布固定圓盤及連接管。固定圓盤及連接管。 19、整理用物：按無菌要求整理用物，洗手。、整理用物：按無菌要求整理用物，洗手。 20、交待注意事項（、交待注意事項（保持局部清潔，有污染或汗多時請告知護保持局部清潔，有污染或汗多時請告知護士更換；士更換；24小時內出現少量出血是正常的，若出血多時及時通知小時內出現少量出血是正常的，若出血多時及時通知護士；護士；24小時內避免穿刺側手臂過度活

13、動，以免加重出血；小時內避免穿刺側手臂過度活動，以免加重出血；穿穿脫衣物時避免牽拉導管，以防將導管帶出；脫衣物時避免牽拉導管，以防將導管帶出；穿刺點或肢體有局部穿刺點或肢體有局部疼痛或異樣感覺請告知護士）。疼痛或異樣感覺請告知護士）。 21、x線拍片了解導管尖端位置。線拍片了解導管尖端位置。 22、記錄穿刺靜脈、臂圍；導管型號、規格、批號；置入長度；、記錄穿刺靜脈、臂圍；導管型號、規格、批號；置入長度；穿刺過程描述（是否順利、患者主訴等）。穿刺過程描述（是否順利、患者主訴等）。 picc術后護理-評估1 1、每次給藥和輸液前確定導管是否通暢，使用注射器回、每次給藥和輸液前確定導管是否通暢，使用

14、注射器回抽抽, ,避免反復抽吸，見回血后方可使用導管。避免反復抽吸，見回血后方可使用導管。2 2、每班觀察局部情況。、每班觀察局部情況。 picc術后護理-沖管1 1、必須使用規格、必須使用規格10ml10ml及以上的注射器沖管。及以上的注射器沖管。2 2、輸液結束時，用、輸液結束時，用20ml20ml生理鹽水脈沖沖管。生理鹽水脈沖沖管。 picc術后護理封管 封管步驟：封管步驟：piccpicc sashsashs s：指生理鹽水：指生理鹽水 a a：指給藥：指給藥 h h：指稀釋肝素液：指稀釋肝素液 封管方法：封管方法：使用使用20ml20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液生理鹽水脈沖沖

15、管后，用肝素鈉溶液mlml正壓封管。正壓封管。 picc術后常見并發癥1、局部滲血、血腫局部滲血、血腫2、靜脈炎靜脈炎3、導管堵塞導管堵塞4、導管相關性感染導管相關性感染5、空氣栓塞等空氣栓塞等 picc注意事項1 1、保持敷料清潔干燥，每周更換保持敷料清潔干燥，每周更換1 1次次（揭去敷料時應向心性，以免拔出導管），（揭去敷料時應向心性，以免拔出導管），2 2、建議到就近醫療單位操作。建議到就近醫療單位操作。3 3、注意保護導管，避免感染和導管損傷：注意保護導管，避免感染和導管損傷：4 4、平素穿長袖襯衫以保護導管平素穿長袖襯衫以保護導管5 5、免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。免受外力撞擊、摩

16、擦和利器損壞。6 6、觀察穿刺部位的情況，觀察穿刺部位的情況，7 7、有無紅腫及并發癥的發生，有無紅腫及并發癥的發生， 及時與護士聯系及時與護士聯系四、護理內容化療與放療1 1、本次化療本次化療主要是紫杉醇（主要是紫杉醇（ptxptx） 主要不良反應有過敏反主要不良反應有過敏反應和脫發。處理：用藥前口服糖皮質激素類藥，應和脫發。處理：用藥前口服糖皮質激素類藥，h2h2受體拮受體拮抗劑，骨髓抑制劑，一般抗劑，骨髓抑制劑，一般3 3小時專用輸液器。小時專用輸液器。2 2、放療即放射治療放療即放射治療，分為精確治療和普通治療。精確治療，分為精確治療和普通治療。精確治療包括三維適形放療和伽馬刀以及包括

17、三維適形放療和伽馬刀以及x x刀。本次采用的是伽馬刀刀。本次采用的是伽馬刀。護理診斷1 1、焦慮與恐懼、焦慮與恐懼 與知識缺乏、疾病的預后等因素有關與知識缺乏、疾病的預后等因素有關2 2、舒適的改變、舒適的改變 與放、化療導致的粒細胞減少、胃腸與放、化療導致的粒細胞減少、胃腸 道反應有關道反應有關3 3、疼痛、疼痛 與放療導致的放射性食管炎有關與放療導致的放射性食管炎有關4 4、營養失調：低于機體需要量、營養失調：低于機體需要量 與放、化療導致的副反與放、化療導致的副反應有關應有關5 5、潛在并發癥、潛在并發癥 便秘便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等、放射性肺炎、放射性皮炎等護理目標1 1、病人焦

18、慮與恐懼減輕或消失。病人焦慮與恐懼減輕或消失。2 2、病人自覺舒適，胃腸道反應癥狀減輕。病人自覺舒適，胃腸道反應癥狀減輕。3 3、減輕放射性食管炎導致的疼痛。減輕放射性食管炎導致的疼痛。4 4、患者體重無改變，食欲改善。患者體重無改變，食欲改善。5 5、病人未發生并發癥或并發癥得到及時發現、處理。病人未發生并發癥或并發癥得到及時發現、處理。一、放療區的“七禁二保持” 七禁：七禁： 忌搔抓、忌搔抓、 忌粘貼膠布、忌粘貼膠布、 忌外涂藥膏、忌外涂藥膏、 忌陽光直射、忌陽光直射、 忌穿粗糙內衣、忌穿粗糙內衣、 忌用肥皂水清洗、忌用肥皂水清洗、 忌搓擦忌搓擦 二保持：二保持： 保持照射皮膚清潔、保持照

19、射皮膚清潔、 保持標記線清晰保持標記線清晰 二、心理護理 1、詳細告知病人有關肺癌的臨床表現、相關治療、治療效果等知識，解答病人疑惑。2、護士應與患者建立良好的關系，安排接受過放療的患者現身說法，以親身經歷講解放療過程及感受。 3、調動家庭支持系統，多陪伴多關心患者。 三、休息與飲食1 1、定期開窗通風，保持室內空氣新鮮。定期開窗通風，保持室內空氣新鮮。2 2、避免與感冒的家屬或朋友接觸，減少探視。避免與感冒的家屬或朋友接觸，減少探視。3 3、注意保暖，根據天氣隨時增減衣服，避免受涼。、注意保暖，根據天氣隨時增減衣服，避免受涼。4 4、鼓勵患者多進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。鼓勵患者

20、多進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。5 5、提供良好的進食環境，少量多餐，多飲水。、提供良好的進食環境，少量多餐，多飲水。6 6、加強基礎護理，如口腔護理、會陰護理。加強基礎護理，如口腔護理、會陰護理。7 7、化療前檢查血常規，確保在正常范圍。化療前檢查血常規，確保在正常范圍。四、疼痛護理針對放射性食管炎疼痛護理方法，目前大致分針對放射性食管炎疼痛護理方法，目前大致分三種三種1 1、教會病人分散注意力的方法，如自我放松術、聽音樂。教會病人分散注意力的方法，如自我放松術、聽音樂。2 2、指導患者進溫涼無刺激性軟食。指導患者進溫涼無刺激性軟食。 3 3、口服止痛、抗菌消炎、保護消化道黏膜的混

21、合劑。國內口服止痛、抗菌消炎、保護消化道黏膜的混合劑。國內普遍應用普遍應用慶大霉素、地塞米松慶大霉素、地塞米松、除口服液外，還予、除口服液外，還予吲哚美吲哚美辛栓辛栓50 mg50 mg直腸給藥，對于不能口服的病人，采用長效的止直腸給藥，對于不能口服的病人，采用長效的止痛貼劑來鎮痛，讓病人真正能夠無痛生活。痛貼劑來鎮痛，讓病人真正能夠無痛生活。疼痛“五原則”1 1、階梯性給藥階梯性給藥2 2、無創給藥無創給藥3 3、按時給藥按時給藥4 4、個體化給藥個體化給藥5 5、注意用藥后的細節注意用藥后的細節五、口腔護理 保持患者口腔清潔，堅持早晚刷牙主張用保持患者口腔清潔，堅持早晚刷牙主張用溫鹽水溫鹽水、抗菌洗液抗菌洗液漱口。目的都是為避免細菌侵入食管黏膜，加重漱口。目的都是為避免細菌侵入食管黏膜，加重放