1、抗炎達標 放飛人生依那西普(恩利)as基礎篇2治療as為什么要抗炎？目 錄as的治療目標是什么？如何規范治療as？依那西普治療可以幫助as達到治療目標治療as為什么要抗炎？依那西普為治療as的首選3as為一種慢性炎性疾病強直性脊柱炎(as)是一種慢性炎性疾病，有明顯的家族聚集現象，并與hla-b27密切相關1。1.黃烽. 強直性脊柱炎.人民衛生出版社. 2011:8 2. braun j, et al. arthritis rheum 2006 3. elli kruithof, et al. arthritis &rheumatism.2005 4. m rudwaleit, et

2、al. ann rheum dis 2005 5. helena marzo-ortega, et al. arthritis &rheumatism 2001 as最終導致關節畸形、功能喪失，嚴重影響患者的生活和工作能力2-5外周關節炎骨質破壞脊柱損傷骶髂關節炎4高炎癥活動度與關節結構損傷密切相關通過比值比(or)評估脊柱受累且融合的發生風險 crp0.5 mg/dl vs. crp 0.5 mg/dl ：or為7.18(1.71-30.24)，p=0.007 表明crp0.5 mg/dl患者發生脊柱受累且融合的風險更高chen ha, et al. semin arthritis

3、rheum 2011;40(6):552-558p=0.004crp水平(mg/dl)(n=483)(n=48)5活動性炎癥與關節結構損傷密切相關活動性炎癥損傷：骨髓水腫可能與結構改變相關，如骨侵蝕j sieper,et al.ann rheum dis. 2009;68(suppl ii):ii1-ii446高疾病活動度與患者生活質量下降密切相關asqol評分*p0.05hatice bodur, et al. qual life res 2011;20:543-5497治療as為什么要抗炎？目 錄as的治療目標是什么？如何規范治療as？依那西普治療可以幫助as達到治療目標依那西普為治療as

4、的首選as的治療目標是什么？8asas指出治療as為了改善以下指標癥狀和體征發病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產力結構損傷中軸、外周關節和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質量社會經濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休9強直性脊柱炎(as)的治療目標防止脊柱疾病并發癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關節損傷(防止新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形)恢復功能(最大程度地恢復患者身體功能)提高生活質量(包括社會經濟學因素、工作、病退、退休等)控制/減輕炎癥1,2盡可能在較短的時間內達到臨床緩解或低疾病活動度，每1-3

5、個月隨診了解疾病控制情況，并適當調整治療方案，真正達到治療疾病的目標21. 中華醫學會風濕病學分會,中國風濕病學會雜志 2010;14(8):557-560 2. 黃烽等,中國醫學雜志 2011;91(11):725-729 10asas推薦as緩解評估指標1 緩解標準：basdai 50%改善或絕對值改善2分(0-10分)及專家建議 評估時間：至少12周as疾病活動度評估指標核磁共振(mri)3c反應蛋白(crp)2basdai與專家建議1評估疾病活動度： basdai4提示疾病活動炎癥活動指標： 正常值10l 評估活動性炎癥損傷basdai ：bath強直性脊柱炎疾病活動指數：包括疲乏、中

6、軸及外周關節疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6個問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個問題用10cmvas法完成，最高得10分，最后1個問題根據晨僵時間長短而得分1. dsire van der heijde , et al. ann rheum dis 2011;70:905908 2. 汪年松.強直性脊柱炎.人民衛生出版社.2009:89-903. i-h song, et al. ann rheum dis 2011;70:590596疾病活動度評估指標11asdas2.1達到as臨床緩解無疾病活動度超高度疾病活動度高度疾病活動度中度疾病活動度1.33.52.1主要緩解 1.1 2.0臨床

7、重要緩解pedro m.m.c. machado,et al. the journal of rheumatology 2011; 38:712bath強直性脊柱炎病情活動指數調查表（basdai）請在下列每一問題的記分尺（010）上作一記號（），記錄您過去一星期的身體狀況（提示：以下總是皆指一周內出現的最嚴重的情況）：1.您身體的疲倦程度： . cm完全沒有疲倦 非常疲倦0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102.您的頸部、背部或髖關節的疼痛程度（請分別標出頸、背、髖）： . cm完全沒有疼痛 非常疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103.除頸部、背部或髖關節外，您的其他關節的

8、疼痛/腫脹程度： . cm完全沒有 非常嚴重0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104.您身體有觸痛或壓痛部位的不適程度（肌腱端炎）： . cm完全沒有不適 非常不適0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105.您起床時的僵硬程度： . cm完全沒有僵硬 非常僵硬0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106.從起床開始計算，您的關節僵硬時間： . cm 0 0.5 1 1.5 2小時或以上 評定方法：basdai由以下5個項目的平均分組成：1疲乏，2脊柱痛，3關節痛，4肌腱端炎，5脊柱炎=0.5(晨僵程度+晨僵時間)每個項目得分為患者自我評價的vas（0-10）評分。basdai=0.

9、2第1項+第2項+第3項+第4項+0.5（第5項+第6項）。夜間疼痛vas評分： . cm完全沒有疼痛 非常疼痛asdas的計算公式為：0.121*背痛+0.058*晨僵時間+0.110*患者的總體評價+0.073*外周疼痛/腫脹關節數+0.579*ln（crp+1）。與basdai相比，asdas與外周血中反映炎癥的生物學標記物的相關性更強，因此可能是脊柱關節炎患者炎癥活動度更好的衡量指標。治療as為什么要抗炎？目 錄as的治療目標是什么？如何規范治療as？依那西普治療可以幫助as達到治療目標依那西普為治療as的首選如何規范治療as？15強制性脊柱炎患者首次出現癥狀和首次確診的年齡累積的患者

10、辯分比確診時間平均延后：9年feldtkeller e et al. curr opin rheumatol 2000;12:239-247(with permission)年齡16as應早期診斷早期治療目前，as患者初次出現慢性癥狀到確切診斷為as，一般要相差5-10年，延遲了患者的治療as是從放射相改變前階段至放射相改變階段的持續疾病過程通過臨床癥狀、實驗室檢查及mri可以在放射相改變前階段即做出診斷放射相改變前階段未分類的中軸型spa放射相改變階段as背痛mri：活動性骶髂關節炎背痛放射學骶髂關節炎背痛韌帶骨贅時間(年)1. j sieper,et al. ann rheum dis 2

11、005;64:iv61-iv642. 黃烽等,中國醫學雜志 2011;91(11):725-729 as應盡早、最大程度地控制癥狀、改善功能、減少畸形，達到治療目標 2172010年asas診斷脊柱關節炎(spa)新標準有助于早期診斷asrudwaleil m, et al ann rheum dis 2011；70: 25-31 spa包括：強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎包括：強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎/脊柱炎和反應性關節炎脊柱炎和反應性關節炎18tnf抑制劑早期治療可提高患者反應率10年(n=37)達到basdai 50的患者比例(%)11-20年(n=33

12、)20年(n=29)basdai 50：bath強直性脊柱炎疾病活動性指數改善至少達到50%j sieper,et al. ann rheum dis 2005;64:iv61-iv64病程越短患者反應率越高，as應早期治療tnf抑制劑包括依那西普與英夫利西單抗19tnf抑制劑早期治療可提高疾病緩解率tnf抑制劑包括依那西普與英夫利西單抗達到疾病緩解的患者比例(%)病程越短疾病緩解越高，as應早期治療10年(n=37)11-20年(n=33)20年(n=29)j sieper,et al. ann rheum dis 2005;64:iv61-iv6420asas/eular關于as的治療推薦

13、zochling j, et al. ann rheum dis 2006; 65: 442-452. 教育指導 運動 物理治療 康復治療 患者協會 自助組織nsaids中軸疾病外周疾病鎮痛藥手術柳氮磺吡啶局部皮質激素tnf抑制劑212010 asas*關于tnf抑制劑應用的推薦患者符合as修訂的紐約診斷標準，或asas對中軸型spa的診斷標準疾病處于活動期【持續時間4周；basdai4(0-10)】以下治療失敗者*asas: 國際脊柱關節炎評估協會*充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種nsaids最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上dsire van der heijde, et a

14、l. ann rheum dis 2011; 70: 905-90822治療as為什么要抗炎？目 錄as的治療目標是什么？如何規范治療as？依那西普治療可以幫助as達到治療目標依那西普治療可以幫助as達到治療目標依那西普為治療as的首選依那西普治療可以幫助as達到治療目標23臨床緩解目標依那西普顯著改善進展期as癥狀/體征 治療12周后，在療效標準asas20，asas5/6和basdai50方面，依那西普組較安慰劑組有顯著提高p=0.003p=0.044p=0.031治療12周后達標的患者比例(%)dougados m,et al.ann rheum dis(2011). doi:10.11

15、36/ard.2010.139261spine研究對照組(n=43)依那西普組(n=39)24臨床緩解目標依那西普顯著降低疾病活動指數評分(basdai) 與柳氮磺胺吡啶相比，依那西普治療第2周開始顯著降低疾病活動度，且療效維持至第16周*p0.0001柳氮磺胺吡啶(n=187)依那西普(n=389)平均basdai評分時間(周)braun j et al. arthritis & rheumatism. 2011 june;6(63) :1543-1551ascend研究25臨床緩解目標依那西普顯著提高asas 20患者比例與柳氮磺胺吡啶相比，依那西普在第2周時緩解患者比例即有顯著提

16、高，療效持續維持到第16周且患者比例高達75.9%*p0.0001時間(周)患者比例(%)braun j et al. arthritis & rheumatism. 2011 june;6(63) :1543-1551依那西普(n=378)柳氮磺胺吡啶(n=187)ascend研究26臨床緩解目標依那西普顯著提高asas40、asas5/6及部分緩解的患者比例患者比例(%)柳氮磺胺吡啶(n=187)依那西普(n=389)*p0.001* p0.0001asas 40asas 5/6部分緩解 部分緩解：0-10評分，asas 20 4項評估指標中少于2項的braun j et al.

17、arthritis & rheumatism. 2011 june;6(63) :1543-1551ascend研究27臨床緩解目標依那西普可顯著降低炎癥指標控制炎癥crp水平(mg/l)p0.00011. juergen braun, et al. arthritis & rheumatism 2011;63(6):1543-15512. gorman jd, et al. n engl j med 2002;346:1349-1356ascend研究esr水平(mm/hr)28影像學指標依那西普可顯著改善mri關節與附著點活動性炎癥a.治療前：雙側骶髂關節關節間隙信號明顯增

18、強；b.依那西普治療48周后，活動性炎癥消失c.治療前：可觀察到高強度信號，脊柱存在炎癥; d. 依那西普治療48周后，活動性炎癥顯著降低e.治療前：可觀察到高強度信號，右膝的附著點炎癥; f. 依那西普治療48周后，高強度信號完全消失，附著點炎痊愈i-h song, et al. ann rheum dis 2011;70:590596esther研究29功能指標依那西普可顯著改善as患者的生活品質依那西普：可全面改善患者生理與心理機能1可緩解患者疲勞研究表明，接受依那西普治療12周的患者basdai疲勞評分改善率為43%21.gorman jd, et al. n engl j med. 2002(346)1349-13562.calin a, et al.ann rheum dis. 2004(63)1594-1600依那西普治療as可達到三重緩解1. gorman jd, et al. n engl j med. 2002(346)1349-13562. martn mola e,et al.clin exp rheumatol. 2010 may-jun;28(2):238-45