1、【病因及發病機制】【病因及發病機制】（一）（一）胃腸胃腸性性疾病疾病1 1食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、食管消化性食管消化性潰瘍潰瘍、食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射性損傷、化學損傷、強酸、強堿或其他化學劑引性損傷、化學損傷、強酸、強堿或其他化學劑引起的損傷。起的損傷。 2 2胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎等。十二指腸炎等。3 3空腸疾病空腸疾病 空腸克羅恩病、胃腸吻合術后空腸克羅恩病、胃腸吻合術后、空腸

2、潰瘍、空腸潰瘍（二）（二）門靜脈高壓引起食門靜脈高壓引起食管管、胃底靜脈曲、胃底靜脈曲張破裂出血張破裂出血。（三）（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病胃腸道鄰近器官或組織的疾病1 1膽道出血膽道出血 膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲癥、癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死等等。2 2胰腺胰腺疾病累及十二指腸疾病累及十二指腸 胰胰腺癌、急性腺癌、急性胰胰腺炎并發腺炎并發膿膿腫破潰入十二指腸。腫破潰入十二指腸。 3 3其他其他 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入，縱隔腫瘤或膿腫

3、破入食管。食管。（四）（四）全身性疾病全身性疾病1 1血液病血液病 白血病、血小板減少性紫白血病、血小板減少性紫癜癜、血、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。2.2.尿毒癥尿毒癥3.3.血管性疾病血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫動脈粥樣硬化、過敏性紫癜癜等。等。4.4.結締組織病結締組織病 結節性多動脈炎、系統性紅結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡等。斑狼瘡等。5 5應激性潰應激性潰瘍瘍 敗血癥、休克敗血癥、休克、創傷、手術創傷、手術、精神刺激、腎上腺糖皮質激素治療后、腦血精神刺激、腎上腺糖皮質激素治療后、腦血管意外管意外等引起的應激狀態。等引起的

4、應激狀態。6 6急性感染急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。等。【護理評估】【護理評估】（一）健康史（一）健康史 應注意詢問有無不良的飲食習慣如暴飲暴應注意詢問有無不良的飲食習慣如暴飲暴食食或過或過度度饑饑餓，飲食不定時，喜食刺激性、餓，飲食不定時，喜食刺激性、粗糙粗糙、過冷、過熱、過冷、過熱的食物、的食物、產氣多的食物、飲料等產氣多的食物、飲料等；病人情緒、精神狀況如何，有無長期心理社會壓病人情緒、精神狀況如何，有無長期心理社會壓力等；有無嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；力等；有無嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；有有無無服用服用損傷胃粘膜的藥物史損傷胃粘膜的藥物史；發作有無與季

5、節時間相關；發作有無與季節時間相關聯。重點詢問既往有無與上消化道出血相關的病聯。重點詢問既往有無與上消化道出血相關的病史，如史，如消化性潰消化性潰瘍、瘍、急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害、食管胃底食管胃底靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血、胃癌胃癌等。等。（二）身體狀況（二）身體狀況1 1癥狀癥狀 上消化道上消化道大量大量出血的臨床表現出血的臨床表現主要主要取決于出血取決于出血量與量與出血出血速度速度。（1 1）嘔血與黑糞嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性是上消化道出血的特征性表現。表現。嘔嘔血與黑糞的顏色、性質與出血量和速度血與黑糞的顏色、性質與出血量和速度有關有關。上消化道出血者均有黑糞上消化道

6、出血者均有黑糞，但不一定有嘔但不一定有嘔血血。出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，但但出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑糞出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑糞，而無嘔血；而無嘔血；在幽門以下者可僅表現為黑糞在幽門以下者可僅表現為黑糞，但當，但當出血量大出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃入胃而而引起嘔血引起嘔血。（2 2）失血性周圍循環衰竭失血性周圍循環衰竭：當短時間內突然：當短時間內突然大量出血（超過大量出血（超過10001000mlml），），嚴重時可呈現出休嚴重時可呈現出休克表現，如克表現，如煩躁不安煩躁

7、不安、面色蒼白、四肢、面色蒼白、四肢濕冷濕冷、尿少或尿閉尿少或尿閉，甚至昏厥，死亡。，甚至昏厥，死亡。（3 3）發熱發熱：多數病人在多數病人在2424小時小時內出現內出現發發熱熱，可持續可持續3 35 5天天，一般不超過一般不超過38.538.5。（4 4）貧血：）貧血：（5 5）腎功能損害：當）腎功能損害：當消化道大量出血后消化道大量出血后，可，可出現出現氮質血癥氮質血癥。2 2體征體征 生命體征生命體征如體如體溫不升或發熱、呼吸困難、溫不升或發熱、呼吸困難、脈搏細弱、脈搏細弱、血壓血壓迅速迅速下降、下降、脈壓變小脈壓變小、心率加心率加快、心律不齊、心音低鈍快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識

8、狀態精神和意識狀態如如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識不清甚至昏迷不清甚至昏迷；周圍循環狀況周圍循環狀況如貧血面容、如貧血面容、皮皮膚膚發紺、發紺、肢體濕冷肢體濕冷、頸靜脈充盈頸靜脈充盈等等。（三）心理（三）心理- -社會狀況社會狀況 由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人及家屬帶來身心上痛苦，特別是病人出現黑便及家屬帶來身心上痛苦，特別是病人出現黑便、嘔血等時會產生恐懼心理、嘔血等時會產生恐懼心理, ,如病人為如病人為慢性病或慢性病或全身性疾病全身性疾病所所致反復出血致反復出血，會出現，會出現對治療失去對治療失

9、去信心信心，不合作不合作等表現；出現等表現；出現緊張、恐懼或悲觀緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應、沮喪等心理反應。（四）輔助檢查及診斷（四）輔助檢查及診斷1 1實驗室檢查實驗室檢查（1 1）血象：）血象：測定紅細胞、白細胞和血小板計測定紅細胞、白細胞和血小板計數數，血紅蛋白濃度、網織紅細胞血紅蛋白濃度、網織紅細胞計數、計數、血細胞血細胞壓積等。壓積等。（2 2）其他：測量）其他：測量肝功能肝功能、腎功能腎功能、血血清清電解電解質質、大便隱血等大便隱血等檢查項目。檢查項目。2 2胃胃鏡檢查鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。的首選檢查方法。 3 3x x線

10、鋇餐檢查線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。忌證或不愿進行胃鏡檢查者。【處理原則】【處理原則】（一）一般搶救措施（一）一般搶救措施病人立即應臥床休息，保持其呼吸道通暢，病人立即應臥床休息，保持其呼吸道通暢，避免嘔血時發生窒息，必要時吸氧，活動性出避免嘔血時發生窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。血期間禁食。（二）（二）補充血容補充血容量量 立即查驗血型和配血。立即查驗血型和配血。用生理鹽水用生理鹽水、右旋糖右旋糖酐酐或其他血漿代用品盡快補充血容量或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早輸盡早輸入全血入全血, ,以以改善、改善、恢復和維持血容量及有效循

11、恢復和維持血容量及有效循環環。（三）止血措施（三）止血措施1 1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施施 （1 1）藥物止血：血管加壓素、）藥物止血：血管加壓素、生長抑素生長抑素等。等。1 1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素加壓素0 02 2u/minu/min持續靜脈滴注，有持續靜脈滴注，有冠狀動脈粥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。者禁忌使用血管加壓素。2）生長抑素生長抑素：近年來用于食管、胃底靜脈曲：近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用張破裂出血病人。目前臨

12、床上常用14肽天然肽天然生長生長抑素抑素。 （2 2）三腔二）三腔二囊管壓迫止囊管壓迫止血血（3 3）內鏡治療：是目前重要的治療手段。）內鏡治療：是目前重要的治療手段。在內鏡直視下在內鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達到止血達到止血及防止再及防止再出血等出血等效果。效果。（4）手術治療：當大量出血經上述方法無）手術治療：當大量出血經上述方法無效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術或分流術等。或分流術等。 2 2非曲張靜脈上消化道出血的止血措非曲張靜脈上消化道出血的止血措施施

13、（1 1）抑制胃酸分泌的藥物：）抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰適用消化性潰瘍瘍或急性胃粘膜損害或急性胃粘膜損害等等引起的出引起的出血。血。（2 2）內鏡治療：在內鏡直視下）內鏡治療：在內鏡直視下對出血灶噴對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3 3）手術治療手術治療 手術目的是控制出血，根手術目的是控制出血，根據病情對病變部位作徹底的手術治療。據病情對病變部位作徹底的手術治療。（4 4）介入治療）介入治療【護理診斷及醫護合作性問題】【護理診斷及醫護合作性問題】1 1恐懼恐懼 與與危及危及健康或生命有關健康或生命有關2 2體體液液不足不足 與上消化道大量出

14、血有關與上消化道大量出血有關3 3活動無耐力活動無耐力 與失血性周圍循環衰竭有關與失血性周圍循環衰竭有關4 4清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與血液反流入氣管或阻塞氣道或與血液反流入氣管或阻塞氣道或食管胃底粘膜長時間食管胃底粘膜長時間被被三腔氣囊管受壓三腔氣囊管受壓并阻塞氣管并阻塞氣管有關有關5 5組織灌注量改變組織灌注量改變 與出血導致血容量減少有關與出血導致血容量減少有關【計劃與實施】【計劃與實施】 通過對病人的護理幫助，病人在醫護人員通過對病人的護理幫助，病人在醫護人員有關懷下，情緒能穩定，有關懷下，情緒能穩定，出血停止出血停止；生命體生命體征恢復正常征恢復正常，脫水征消失脫水征消失；活動

15、耐力增加或活動耐力增加或恢復至出血前的水平恢復至出血前的水平，能，能獲得充足休息和睡獲得充足休息和睡眠眠，活動時無暈厥、跌倒等意外發生活動時無暈厥、跌倒等意外發生；（一）一般護理（一）一般護理1 1休息與體位休息與體位 活動性大出血時，活動性大出血時，絕對臥床絕對臥床休息休息，病人取平臥位病人取平臥位、下肢略抬高下肢略抬高3030度，度，以保證以保證腦部供血。保持呼吸道通暢腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸避免誤吸，造成窒息，造成窒息，必要時用負壓吸引器清必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予，及時給予吸吸氧

16、。氧。2 2基礎護理基礎護理 幫助幫助病人完成個人日常活動病人完成個人日常活動，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等等。3 3飲食護理飲食護理 對少量出血、無嘔吐、臨床且無明顯活動出對少量出血、無嘔吐、臨床且無明顯活動出血者，可選擇無刺激性的血者，可選擇無刺激性的溫涼、清淡溫涼、清淡流質飲食；流質飲食；活動性出血時，應嚴格禁食。活動性出血時，應嚴格禁食。4 4安全安全防范防范 當當有活動性出血時有活動性出血時，病人病人應應由護士由護士或家屬或家屬陪陪同同入入廁或暫時改為床上排泄廁或暫時改為床上排泄。（二）心理護理（二）心理護理 病人出現黑便、嘔血會產生恐懼心理，護

17、病人出現黑便、嘔血會產生恐懼心理，護士應盡快消除血跡士應盡快消除血跡、污物、污物，關心安慰體貼病人，關心安慰體貼病人的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細致地做好解釋的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細致地做好解釋工作，并向其說明休息和安靜有利于止血，幫工作，并向其說明休息和安靜有利于止血，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。（三）病情觀察（三）病情觀察 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質、次數；觀察嘔吐物、黑糞的量、性質、次數；觀察生命體征、神志等。估計出血量及觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等

18、癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫師并做好記錄。告醫師并做好記錄。 同時觀察病人有無活動性出血，如出現下列同時觀察病人有無活動性出血，如出現下列情況則應考慮是情況則應考慮是繼續出血或再出血繼續出血或再出血：（1 1）反復嘔血，）反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色色，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進。進。（2 2）經充分補液、輸血，周圍循環衰竭的表現）經充分補液、輸血，周圍循環衰竭的表現仍未見明顯改善，或雖暫好轉而又惡化。仍未見明顯改善，或雖暫好轉而又惡化。（3 3）紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積）紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積繼續下降，而網織紅細胞計數持續增高。繼續下降，而網織紅細胞計數持續增高。（4 4）在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍）在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續或再次增高。持續或再次增高。（5 5）門靜脈高壓的病人原有脾大門靜脈高壓的病人原有脾大，