1、國 內(nèi) 外 腎 臟 移 植 的 現(xiàn) 狀一.腎臟的解剖 與生理功能腎 臟 的 生 理 功 能1.排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物和某些藥物。2.調(diào)解水、電解質(zhì)代謝。3.維持體內(nèi)酸堿平衡。4.內(nèi)分泌功能：維生素、促紅細(xì)胞生成素和腎素。二.慢性腎功能衰竭 （尿毒癥） 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） 慢性腎功能衰竭是一個(gè)綜合征，由各種慢性腎臟疾病的逐漸惡化，功能逐步喪失而致。在腎功能減退的同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生了適應(yīng)性，但這種適應(yīng)性是有限的。一旦腎功能減退超過50%50%時(shí)，即出現(xiàn)全身中毒癥狀。 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低

2、 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 三.腎臟替代療法腎 臟 替 代 療 法腎臟替代療法包括透析與腎臟移植。透析療法包括藥物透析、結(jié)腸透析、腹膜透析和血液透析（人工腎） 。腎臟移植包括尸體腎移植和活體腎移植 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析

3、3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥腎臟替代療法腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥腎臟替代療法腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 免 疫 抑 制 免疫抑制 是

4、在某種措施（如免疫抑制劑、放射線照射）作用下，機(jī)體的免疫系統(tǒng)對(duì)各種外來抗原反應(yīng)性降低或不發(fā)生反應(yīng)。因此免疫抑制是被動(dòng)的、抗原非特異性的。 免 疫 耐 受 免疫耐受 是機(jī)體免疫系統(tǒng)接受某種抗原后產(chǎn)生的特異性免疫無反應(yīng)狀態(tài)。表現(xiàn)為再次接受同一種抗原時(shí)不發(fā)生可查見的反應(yīng)，但對(duì)其它抗原的免疫應(yīng)答仍正常存在。因此免疫耐受是主動(dòng)的、抗原特異性的。免 疫 調(diào) 節(jié) 免疫調(diào)節(jié) 某些t細(xì)胞可以阻止自身抗原的攻擊，防止自身免疫性疾病和保護(hù)病原菌引起的過度炎癥反應(yīng)以及誘導(dǎo)和維持器官移植免疫耐受。這類t細(xì)胞亞群被稱為調(diào)節(jié)性t細(xì)胞，這個(gè)免疫過程稱為免疫調(diào)節(jié)。th1/th2 免 疫 偏 向th1th1th2th2排斥反應(yīng)免

5、疫耐受器 官 移 植 免 疫 學(xué) 免疫抑制 免疫耐受 免疫調(diào)節(jié) 免疫偏向 細(xì)胞介導(dǎo)的移植物急性排斥反應(yīng) 抗體介導(dǎo)的移植物急性排斥反應(yīng) 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 四.移植物排斥反應(yīng)什 么 是 排 斥 反 應(yīng) ？當(dāng)異體器官植入后，由于供受者之間的組織相容性（mhc）抗原不同，致使移植物受到攻擊而發(fā)生炎癥反應(yīng)或壞死，此為移植物排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)可分為多種類型，如：超急性排斥反應(yīng)急

6、性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)超 急 性 排 斥 反 應(yīng) 在移植腎血液循環(huán)恢復(fù)后幾分鐘或幾小時(shí)，甚至-小時(shí)內(nèi)發(fā)生的不可逆性體液排斥反應(yīng)。隨著hla、pra等配型技術(shù)的不斷改進(jìn)，超急性排斥反應(yīng)已很少發(fā)生。急 性 體 液 性 排 斥 反 應(yīng) 一般發(fā)生在術(shù)后-天內(nèi)。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后移植腎有功能，但突然發(fā)生少尿、無尿、體溫升高、高血壓、移植腎腫脹、疼痛、病情發(fā)展快，隨既需要透析治療。治療：大劑量甲強(qiáng)沖擊治療，盡早使用okt3或atg。急性細(xì)胞性排斥反應(yīng) 腎移植術(shù)后的最常見類型，約占-，一般發(fā)生在術(shù)后一周-個(gè)月內(nèi)，臨床表現(xiàn)為體溫突然升高、尿量減少、移植腎腫大、變硬、壓痛、血壓升高等，常伴有不同程度的乏力、腹脹、

7、頭痛、心動(dòng)過速、食欲減退、情緒不穩(wěn)定、煩躁不安。實(shí)驗(yàn)室檢查為血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白、血尿加重。超對(duì)診斷有極大的幫助，移植腎穿刺活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。慢 性 排 斥 反 應(yīng) 慢性排斥反應(yīng)通常發(fā)生于術(shù)后半年以后，是急性排斥反應(yīng)反復(fù)的結(jié)果，也可以呈隱匿性緩慢發(fā)展，是影響移植腎和病人長期存活的重要因素。臨床表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的移植腎功能減退、蛋白尿、血肌酐升高、高血壓、進(jìn)行性貧血以及移植腎體積縮小，同位素掃描腎圖顯示灌注減少。什 么 是 組 織 配 型 mhc hla 在同種異體組織器官移植中，由于供、受者雙方組織的不相容性而發(fā)生排斥反應(yīng)。引起排斥反應(yīng)的抗原稱移植抗原或組織相容性抗原。根據(jù)其抗原性強(qiáng)弱和

8、誘發(fā)排斥反應(yīng)的程度，把組織相容性抗原分為主要和次要兩大類，研究較深入的是主要組織相容性抗原。a11a11 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌

9、感染 五.免疫抑制劑 免 疫 抑 制 劑 的 開 發(fā) 和 進(jìn) 展第一代： 以皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、抗淋巴細(xì)胞球蛋白 （多克隆抗體，alg, atg）為代表。第二代： 以csa 和 tac為代表。第三代： 以單克隆抗體(okt3), 霉酚酸酯（mmf)，雷 帕霉素為代表。第四代： 以抗白細(xì)胞介素2受體單克隆抗體（巴利昔單 抗）為代表。免 疫 抑 制 劑 作 用 原 理阻斷抗原與t細(xì)胞結(jié)合：atg,alg,okt3,okt4,抑制白細(xì)胞介素2產(chǎn)生：csa,tac抑制t細(xì)胞轉(zhuǎn)化和功能：aza, mmf,皮質(zhì)激素阻斷 il-2與受體結(jié)合：巴利昔單抗。 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2.

10、腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2.

11、 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 影響移植物長期存活的三高高血糖高血脂高血壓三 高 一 低 1981年之前的腎臟移植10年存活率為27%，而環(huán)孢素問世之后的10年生存率為34%，僅提高了7%，比起近期療效的大幅度提高，確實(shí)不盡人意。是什么原因影響著腎臟移植受者的長期生存呢？原因是多種多樣的，其中的“三高一低”問題應(yīng)該引起我們的高度重視。“三高一低”即高血壓、高血脂、高血糖和白細(xì)胞降低。輕者影響移植受者的生活質(zhì)量，重者造成移植物失功，甚至移植物帶功能受者死亡。高血壓高血壓是進(jìn)一步加重心血管疾病和造成移植腎功能損害的重要因素。高血壓的

12、發(fā)生與發(fā)展常與環(huán)孢素和皮質(zhì)激素有關(guān)。美國研究組服用環(huán)孢素者高血壓的發(fā)病率為52%，而普樂可復(fù)者為50%；歐洲研究表明，需要服用降壓藥者環(huán)孢素組為73%，普樂可復(fù)組為70%。有研究表明，患者收縮壓每降低10mmhg，心肌梗塞發(fā)生率降低11%，微血管并發(fā)癥（包括視網(wǎng)膜病變和腎臟損害）降低13%。對(duì)高血壓極難控制的病人，應(yīng)考慮環(huán)孢素的減量或轉(zhuǎn)換，皮質(zhì)激素的減量或撤除。高 血 脂高血脂包括高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，常可造成動(dòng)脈硬化、血栓形成和腎功能損害，是導(dǎo)致腎移植受者死亡的重要因素。美國普樂可復(fù)腎臟移植研究小組報(bào)告，應(yīng)用環(huán)孢素的病人與普樂可復(fù)相比，血清膽固醇水平較高（230：194mg/dl），

13、高甘油三酯血癥（38%：31%）和高膽固醇血壓（15%：8%）的發(fā)病率均較高。降血脂藥物配合飲食調(diào)整療法能夠有效地降低血清甘油三酯和膽固醇水平。臨床發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后服用環(huán)孢素的病人完全撤除皮質(zhì)激素可以明顯降低血清膽固醇水平。高血糖：移植術(shù)后糖尿病 移植術(shù)后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus, ptdm）是腎移植術(shù)后與免疫抑制治療有關(guān)的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病程超過12年，心血管疾病死亡的危險(xiǎn)性增加23倍。同時(shí)，血糖升高導(dǎo)致代謝紊亂，增加高脂血癥和高血壓的發(fā)病率，加重腎功能損害且易于發(fā)生感染。有研究表明，糖化血紅蛋白

14、每降低1%，微血管并發(fā)癥降低37%，心肌梗塞的發(fā)病率降低14%。白 細(xì) 胞 降 低 白細(xì)胞降低主要與硫唑嘌呤(aza)或驍悉(mmf)有關(guān)。該類藥物屬于抗代謝類制劑，通過減少原料的合成而抑制白細(xì)胞的分化與增殖。白細(xì)胞降低常可導(dǎo)致感染，包括細(xì)菌、真菌和病毒感染等。白細(xì)胞降低時(shí)往往迫使醫(yī)生對(duì)該類藥物減量或停藥，而這樣做又易于誘發(fā)排斥反應(yīng)。研究表明，應(yīng)用硫唑嘌呤或驍悉者易于發(fā)生骨髓抑制，白細(xì)胞降低在mmf 2.0g組、mmf 3.0g組和aza組的發(fā)生率分別為31%，36%和20.9%。白 細(xì) 胞 降 低 當(dāng)末稍血白細(xì)胞明顯降低，低于4000個(gè)/mm3.時(shí)，應(yīng)考慮減少aza或mmf的劑量；而低于20

15、00個(gè)/mm3.時(shí)則應(yīng)毫不猶豫地完全停掉，并適當(dāng)應(yīng)用升白細(xì)胞的藥物如粒細(xì)胞集落刺激因子等。可替代硫唑嘌呤或驍悉的藥物有布累迪寧，應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)注意該藥也有一定的副作用，如高尿酸血癥。白細(xì)胞恢復(fù)到正常水平后，可以繼續(xù)應(yīng)用mmf，但劑量宜偏低。“三高一低”是影響腎移植受者長期存活的重要因素。這些因素往往與免疫抑制劑的長期應(yīng)用有關(guān)。當(dāng)然，免疫抑制劑的毒副作用尚遠(yuǎn)不止如此，比如環(huán)孢素和普樂可復(fù)的腎臟毒性、肝臟毒性與神經(jīng)毒性，硫唑嘌呤的肝臟毒性與驍悉的嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，以及多種免疫抑制劑長期應(yīng)用所造成的過度免疫抑制導(dǎo)致感染與腫瘤的發(fā)病率增高等。 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：

16、2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 2.真菌感染 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透析腎臟移植 （dgf）排斥反應(yīng)免疫抑制劑 并發(fā)癥 三高一低 1. 高血壓 2. 高脂血癥 感染 3. 高尿酸血癥 4. 移植后糖尿病（ptdm） 1.cmv感染 5. 白細(xì)胞降低 2.真菌感染 一 、 侵 襲 性 真 菌 感 染侵襲性真菌感染（invasive fungal infections, ifi）是指真菌侵入人

17、體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致組織損傷及炎癥反應(yīng)的疾病。近年來，惡性血液病、腫瘤、器官移植和其他免疫功能低下患者中，ifi的發(fā)病率顯著上升，而移植受者為免疫功能低下的典型群體，是真菌感染的重要侵襲目標(biāo)， ifi已成為移植物丟失和受者死亡的重要原因之一。i f d 的 診 斷結(jié)合sot受者的特殊性，ifi的診斷方法如下：1確診 2臨床診斷 3擬診降 低 發(fā) 病 率 積 極 預(yù) 防一般預(yù)防 適用于所有sot患者。預(yù)防措施有擇期手術(shù)、調(diào)整免疫抑制治療、減少不必要的侵入性操作、嚴(yán)格消毒、規(guī)范無菌操作、排除環(huán)境中感染隱患等。靶向預(yù)防 適用于sot患者出現(xiàn)了某些特定情況時(shí)具有的針對(duì)性的防范措施

18、。包括接受強(qiáng)化誘導(dǎo)治療的免疫高危移植受者，移植前有明確的真菌定植或感染史，多器官聯(lián)合移植，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重排斥反應(yīng)，接受多療程、超常規(guī)劑量沖擊治療等。降 低 死 亡 率 治 療 策 略ifi治療分為確診治療、臨床診斷治療和擬診治療三級(jí)。1.確診治療：又稱為目標(biāo)治療。是針對(duì)明確的真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。2.臨床診斷治療：又稱先發(fā)治療。針對(duì)臨床有宿主因素、環(huán)境因素或臨床特點(diǎn)的高危移植受者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果立即開始抗真菌治療。3.擬診治療：又稱經(jīng)驗(yàn)治療。當(dāng)診斷證據(jù)不足、又高度懷疑ifi時(shí)，為避免不必要的致命性并發(fā)癥、降低死亡率，在充分、全面衡量受者的整體狀況后，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)給予適當(dāng)抗真菌

19、治療。治療延誤影響臨床轉(zhuǎn)歸念珠菌血癥的治療二、腎移植受者巨細(xì)胞病毒感染 巨細(xì)胞病毒感染病是腎移植受者的主要死因之一。cmv廣泛分布于普通人群中，其血清型igg抗體陽性率為30%97。實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)cmv復(fù)制的證據(jù)即可診斷為cmv感染；而出現(xiàn)與cmv相關(guān)的臨床癥狀稱為cmv病。cmv病的表現(xiàn)可為伴有發(fā)熱、不適、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥的“cmv綜合征”，或者為組織侵襲性疾病（如：肺炎、肝炎、視網(wǎng)膜炎和胃腸道疾病）。主要發(fā)生在移植后6個(gè)月內(nèi)，尤以前3個(gè)月發(fā)生率最高 。實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷1、血清學(xué)分析：包括cmv igg和igm分析。2、病毒培養(yǎng)：3、cmvpp65抗原血癥分析是診斷cmv感染的標(biāo)

20、準(zhǔn)方法，同時(shí)也是癥狀發(fā)生前預(yù)先治療的指導(dǎo)性工具。4、分子學(xué)診斷方法：包括定性或定量的dna、rna檢測方法。pp65抗原檢測和cmv核酸試驗(yàn)都可用于對(duì)cmv 感染治療的跟蹤，指導(dǎo)決定何時(shí)中止抗病毒治療。推薦治療至不能再檢出cmv為止。 cmv感染和cmv病的防治方案1、普遍性預(yù)防（universal prophylaxis） 普遍性預(yù)防是對(duì)所有可能感染cmv危險(xiǎn)的人群在一特定段時(shí)間內(nèi)均進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于器官移植的患者而言，普遍性預(yù)防的概念是在開始移植時(shí)或移植術(shù)后立即對(duì)可能感染cmv危險(xiǎn)的所有受者（如除d-/r-外的所有受者）在一特定段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療。2、癥狀發(fā)生前的預(yù)先治療 癥狀發(fā)生前

21、的預(yù)先治療指定期監(jiān)測受者的cmv狀況，當(dāng)發(fā)生cmv病的風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)即開始治療。這種預(yù)防方式依賴于快速、敏感、可靠的監(jiān)測手段，以盡早發(fā)現(xiàn)cmv病毒的復(fù)制，從而及時(shí)治療。3、cmv病的治療 當(dāng)器官移植受者出現(xiàn)發(fā)熱同時(shí)伴有其他器官典型的cmv相關(guān)功能不全，如骨髓抑制、肝炎、肺炎、移植物失功、胃腸道受累或腎上腺炎，且實(shí)驗(yàn)室檢查有典型的組織學(xué)特征或循環(huán)血中病毒數(shù)量增加或cmv igm、igg滴度相繼升高等，則可診斷cmv病。這需要及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。抗 c m v 用 藥【更昔洛韋】最佳方案為靜脈注射更昔洛韋。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測白細(xì)胞減少，必要時(shí)加用g-csf。出現(xiàn)嚴(yán)重的cmv病如cmv肺炎或胃腸炎時(shí)，可同時(shí)加用極大劑量免疫球蛋白（ivig）。【纈更昔洛韋】多用于cmv感染和cmv病的普遍性預(yù)防。有大樣本研究證實(shí)口服纈更昔洛韋治療cmv病的療效和靜注更昔洛韋相似。 尿毒癥 1. 血液透析腎臟替代療法 透析療法：2. 腹膜透析 3. 結(jié)腸透