1、常德市建設工程項目開工安全質量條件審查申請報告工程項目名稱：_總包施工單位：_監 理 單 位 ：_建設單位（申請單位蓋章）：_監督機構現場審查人員（簽名）：_附件：1、 工程項目開工安全質量條件審查基本情況表2、 工程項目開工安全質量條件審查建設單位送審表3、 工程項目開工安全質量條件審查監理單位送審表4、 工程項目開工安全質量條件審查施工單位送審表5、 工程項目開工安全質量條件審查評審表申報日期： 年 月 日本表一式二份，施工企業技術資料一份，審查合格后辦理施工許可手續一份。工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （表一）項目地點建筑面積（市政工程投資額）層數及總高（市政工程長、寬

2、）結構形式（市政道路路面、橋梁形式）工程項目特點填寫內容：基礎形式、地下室深度、外墻形式、屋蓋形式、最大結構跨度、工程類別等。計劃開工日 期竣工日期建設單位單位名稱法定代表人電話現場負責人電話監理單位單位名稱法定代表人電話項目總監電話總包施工單位企業名稱法定代表人電話項目經理電話建設單位直接發包的其他分包施工單位分包工程一企業名稱法定代表人電話項目經理電話分包工程具體內 容分包工程二企業名稱法定代表人電話項目經理電話分包工程具體內 容工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （表二）建設單位名稱施工圖設計文件審查情況設計單位設計文件對施工安全提出要求和建設的情況委托監理合同簽訂及明確安

3、全質量監理責任情況施工總承包合同簽訂情況向總包施工單位提供的有關資料情況文件資料內容（1）“三章”齊全的設計圖紙，設計文件，工程施工圖審查備案文件項目經理（接收人）簽 字（2）規劃部門簽發的建筑紅線驗線、放線通知（3）工程地質勘察報告、水文地質資料、供水、排水、供電等地下管線資料，有可能影響施工安全的相鄰建筑物資料（4）建設單位駐工地代表授權書（5）與相關部門簽訂的協議書（6）其它向總包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況現場圍擋封閉情況：主入口及主干道硬化情況：外電線路防護情況：其它安全問題：文明施工措施費四方協議簽訂及支付情況：向監理單位提供安全行產監理費用情況監理費提供比例

4、：監理費確定形式：目前監理費支付數量：監理費支付計劃：建設單位對開工條件自評意見評價責任人： 單位簽章 年 月 日施工單位監理單位責任人確認意見施工企業技術負責人簽字（企業技術部門章）：項目經理簽字：總監簽字（監理部章）：年 月 日工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （表三）監理單位資質及證書編號是否備案項目監理人員配備情況（不低于配備標準）職務職責姓名執業資格證書編號建設單位核查到崗記錄（建設單位核查人簽字）監督站核查人簽字項目總監專 監監理員見證員項目施工組織設計（方案）及安全、質量專項施工方案措施的審查情況相關審查人項目監理規劃、細則、安全監理方案和措施的編審情況編制人審批

5、人項目監理的有關規章制度建立情況監理單位對開工條件自評意見項目總監簽字： （監理部章） 年 月 日建設單位責任人確認意見建設單位責任人簽字： （單位簽章） 年 月 日注：此表人員應與辦理監督手續的監理部人員配置備案表一致。工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （表四）總包施工單 位資質及證書編號備案狀況安全生產許可證編號：企業負責人安全生產合格證編號備案狀況項目管理人員（不低于標準規定）職務職責姓 名執業資格（崗位資格）證書編號監理核查到崗記錄項目經理執業資格證編號：安全合格證編號：項目技術負責人技術職稱證編號：專職安全員安全生產考核合格證編號：施工員上崗證號：質量員上崗證號：機械

6、員上崗證號：標準員上崗證號：資料員上崗證號：取樣員上崗證號：項目安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入計劃、安全生產教育計劃及執行情況項目施工現場意外傷害保險辦理情況項目安全防護用具、服務器配置計劃的制定及執行情況（查安全文明措施費使用臺賬）項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案的編審情況施工現場安全專項施工組織（方案）的編審情況（含文明施工、臨時用電、基坑開挖及土石方、腳手架、超重設備、模板專撐系統、卸料平臺、三寶四口等）工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （表四續）施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按計劃落實的情

7、況；檢驗（測）情況。項目安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況項目消防措施的制定和落實情況施工現場重大危險源的辨識和標示情況施工現場平面布置及臨時設施搭建情況項目安全生產事故應急救援預案的編審和按計劃的落實情況安全生產管理制度的建立和落實情況總包施工單位對開工條件自評意見總包施工單位技術負責人簽字：（企業技術部門簽章）項目經理簽字：年 月 日項目監理部責任人核查意見總監簽字： 監理部章年 月 日工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （表五）被審查單 位審 查 事 項審查結論建 設單 位是否按規定辦理施工圖設計文件審查是否按規定委托監理單位并明確安全生產監理責任和提供安全生產監

8、理費用是否按規定向施工單位提供有關資料是否按規定向相關施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用施工承包合同是否按規定明確安全生產條款設計單位是否按規定對安全施工提出要求和建議其它監 理單 位單位及相關人員資格條件是否符合要求是否按規定編審監理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項目監理部的規章制度是否健全是否對項目施工組織設計（方案）及專項工程施工方案中的技術措施提出審查意見，審查人員條件是否符合要求總 包施 工單 位資 質資 格企業及項目相關人員資格條件是否符合要求，人員是否到崗制度和措施項目安全生產責任制度和安全生產保證體系是否建立項目安全生 專項資金使用計劃、安全生產投入及相關

9、保證措施是否到位是否制定項目職業危害防治措施，按計劃落實情況如何項目是否按規定配置安全安全防護用具、用品對施工現場的安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養以及相關資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何項目是否制定消防措施，按計劃落實情況如何是否制定項目安全教育培訓計劃，按計劃執行情況如何施工現場重大危險源是否得到辨識和公示施工組織設計（方案）項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場專項方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場平面布置是否明確完整施工現場臨時設施是否按規定搭建項目施工可能造成損害的毗

10、鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求是否按規定編審項目安全生是事故應急救援預案，按計劃落實情況如何項目已進場的安全防護施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否按規定取得生產、檢驗（測）等相應證書工程項目開工安全質量條件審查基本情況表工程項目： （續表五）現場實體條件核 查現場圍擋封閉：施工現場必須采用封閉圍擋，高度沿城市主干道不小于2.5M，其余不小于1.8M。材料應采用砌體、金屬板材等硬質材料，不得采用彩條布、竹笆、竹串板、安全網等，做到堅固、平衡、整潔、美觀。市政道路工程如未實施交通封閉（如改擴建工程），必須沿道路全封閉施

11、工，新建道路實行阻斷交通施工的，必須封閉所有交通入口。文明創建： 臨近城市道路一側圍擋應做彩色噴繪美化，出入口圍擋外應有按照標準制作的建設工程公示牌、民用建筑還應有節能公示牌。安全管理： 現場出入口設大門，廈門應采用鋼、不銹鋼等硬質金屬材料制作，不得使用木質大門，門頭設置企業名稱、企業標志，門柱貼對聯宣傳企業文化或安全質量。安全投案： 大門內或外應有施工現場總平面圖和安全生產、消防保衛、環境保護、文明施工等制度牌。主干道硬化： 施工現場主干道必須采用混凝土或瀝青混凝土硬化，不低于C15混凝土，寬度不小于3.5m，厚度不小于150mm。洗車設施： 施工現場出入口必須采用設置車輛沖洗設施（高壓水槍

12、）及排水溝、沉砂井等；出場車輛必須沖洗，禁止帶泥上路；施工現場場內無積水，污水不得外溢。市政道路工程在車輛出入口必須先做不小于5米的混凝土臨時路面，滿鋪麻袋，然后做洗車池（高壓水槍）、及排水溝、沉砂井等。外電線路防護： 外電線路和如果影響建筑施工，與設備、腳手架安全距離不能滿足安全要求，必須有防護措施。臨時設施：1、 施工現場必須設置建設單位、施工單位、監理單位辦公室、廁所，其它臨時設施根據需要設置，臨時設施宜采用節能活動板房，2012年起除廁所、食堂外臨時設施應使用裝配式節能活動板房，活動房屋不得超過兩層。2、 選址：不得設置在擋土墻下、邊坡上方、低洼地帶、雨季易發生滑坡、泥石流地段。應處于建筑物的墜落半徑以外，否則應