1、第二章 上 肢 第一節 肩胛區、三角肌區、臂和前臂后區、腕后區、手背和手指背面區 解剖學解剖學“鼻煙壺鼻煙壺” 位于腕后區外側部的淺凹，拇指伸展時，呈尖朝向遠端的三角形。位于腕后區外側部的淺凹，拇指伸展時，呈尖朝向遠端的三角形。（橈側界：拇長展肌腱、拇短伸肌腱，尺側界：拇長伸肌腱）（橈側界：拇長展肌腱、拇短伸肌腱，尺側界：拇長伸肌腱） 深部有橈動脈通過，可觸及其搏動，臨床上可在此結扎橈動脈。深部有橈動脈通過，可觸及其搏動，臨床上可在此結扎橈動脈。 鼻煙壺是切開拇長伸肌腱鞘和到達腕骨間關節的適宜部位。鼻煙壺是切開拇長伸肌腱鞘和到達腕骨間關節的適宜部位。1淺靜脈淺靜脈 上肢后面：上肢后面：由內外側

2、轉向前由內外側轉向前面，分別注入貴要靜脈和頭靜面，分別注入貴要靜脈和頭靜脈。脈。 手背：手背：豐富，相互吻合成手豐富，相互吻合成手背靜脈網，頭靜脈和貴要靜脈背靜脈網，頭靜脈和貴要靜脈分別起自手背靜脈網的尺側和分別起自手背靜脈網的尺側和橈側。橈側。 手指背面：手指背面：手指的淺靜脈多手指的淺靜脈多位于指背，向近側注入手背靜位于指背，向近側注入手背靜脈網。脈網。2淺淋巴管和淋巴結淺淋巴管和淋巴結 三角肌區：三角肌區：前、后面的淺前、后面的淺淋巴管分別經腋前、后襞注淋巴管分別經腋前、后襞注入腋淋巴結；入腋淋巴結； 肩胛區：肩胛區：注入肩胛下淋巴注入肩胛下淋巴結；結； 臂與前臂后區：臂與前臂后區：繞過

3、內、繞過內、外側緣至前區，大部分注入外側緣至前區，大部分注入腋淋巴結的外側淋巴結；腋淋巴結的外側淋巴結； 手背：手背：與淺靜脈伴行；與淺靜脈伴行； 指背：指背：向近側接連手背的向近側接連手背的淺淋巴管。淺淋巴管。3皮神經皮神經肩胛區：肩胛區：鎖骨上神鎖骨上神經；經；三角肌區：三角肌區：臂外側臂外側上皮神經上皮神經(腋神經腋神經分出分出)；臂后區：臂后區：臂后皮神臂后皮神經經(橈神經分出橈神經分出)；臂后區外下部：臂后區外下部：臂臂外側下皮神經外側下皮神經(橈橈神經分出神經分出)；前臂后區中間部：前臂后區中間部：前臂后皮神經前臂后皮神經(橈神經分出橈神經分出)；前臂后區內、外側緣：前臂后區內、外

4、側緣：前臂內、外側皮神經；前臂內、外側皮神經；手背、手指背面：手背、手指背面：手背來自橈神經淺支和尺神經手背支，它們除分手背來自橈神經淺支和尺神經手背支，它們除分別分布于手背橈、尺側半皮膚外，還各分出五條指背神經，分別分別分布于手背橈、尺側半皮膚外，還各分出五條指背神經，分別分布于橈、尺側各兩個半指皮膚。但橈側三個半指和環指尺側半中、布于橈、尺側各兩個半指皮膚。但橈側三個半指和環指尺側半中、遠節背面的皮膚則分別由正中神經和尺神經的指掌側固有神經之支遠節背面的皮膚則分別由正中神經和尺神經的指掌側固有神經之支分布，而小指遠節背面的皮膚則由尺神經的指掌側固有神經的分支分布，而小指遠節背面的皮膚則由尺

5、神經的指掌側固有神經的分支分布。分布。 深層結構深層結構 1深筋膜深筋膜 三角肌表面三角肌表面的深筋膜不發達；的深筋膜不發達； 肩胛區岡下部肩胛區岡下部，很發達，成為腱質性；，很發達，成為腱質性； 臂后區：臂后區：較前區發達，形成臂后骨筋膜鞘；較前區發達，形成臂后骨筋膜鞘； 肘后區：肘后區：較發達，在肱骨外上髁與尺骨上端后緣之間的三角較發達，在肱骨外上髁與尺骨上端后緣之間的三角區內為肱三頭肌腱所增強，堅韌，覆蓋于肘肌表面，并有指伸區內為肱三頭肌腱所增強，堅韌，覆蓋于肘肌表面，并有指伸肌和尺側腕伸肌等起始；肌和尺側腕伸肌等起始； 前臂后區：前臂后區：形成前臂后骨筋膜鞘；形成前臂后骨筋膜鞘； 腕后

6、區：腕后區：深筋膜增厚形成伸肌支持帶。深筋膜增厚形成伸肌支持帶。 伸肌支持帶伸肌支持帶(腕背側韌帶腕背側韌帶)：腕后區腕后區深筋膜增厚形成，向深面發出五條纖維深筋膜增厚形成，向深面發出五條纖維隔，附著于橈、尺骨背面，形成六個骨隔，附著于橈、尺骨背面，形成六個骨纖維性管道，通過的內容由橈側纖維性管道，通過的內容由橈側尺側：尺側： 拇長展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；拇長展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘； 橈側腕長、短伸肌腱及其腱鞘；橈側腕長、短伸肌腱及其腱鞘； 拇長伸肌腱及其腱鞘；拇長伸肌腱及其腱鞘； 指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘； 小指伸肌腱及其腱鞘；小指伸肌腱及其腱鞘； 尺側腕伸

7、肌腱及其腱鞘。尺側腕伸肌腱及其腱鞘。手背：手背：稱手背筋膜，可分稱手背筋膜，可分為淺、深兩層：為淺、深兩層： 淺層：淺層：伸肌支持帶伸肌支持帶(腕背腕背側韌帶側韌帶)的延續，并與伸指的延續，并與伸指肌腱結合，形成手背腱膜，肌腱結合，形成手背腱膜，腱膜的兩側分別附著于第腱膜的兩側分別附著于第2、5掌骨。掌骨。 深層：深層：覆蓋于第覆蓋于第25掌掌骨及第骨及第24骨間背側肌的骨間背側肌的表面，稱為骨間背側筋膜。表面，稱為骨間背側筋膜。 手背腱膜下間隙：手背腱膜下間隙：在各在各掌骨的遠、近端，深筋膜掌骨的遠、近端，深筋膜淺、深兩層互相結合，形淺、深兩層互相結合，形成手背腱膜下間隙。成手背腱膜下間隙。

8、 手背皮下間隙：手背皮下間隙：手背腱手背腱膜與手背淺筋膜之間的間膜與手背淺筋膜之間的間隙。隙。上述兩間隙常有交通，感上述兩間隙常有交通，感染時可互相蔓延。染時可互相蔓延。2肌群肌群 肩部?。杭绮考。悍植加诩珀P節周圍，有三角肌、岡上肌、岡下分布于肩關節周圍，有三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。 三角肌：三角?。簭那啊⑼?、后三面包繞肩關從前、外、后三面包繞肩關節，呈圓隆形。岡上肌、岡下肌、小圓節，呈圓隆形。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱共同連成腱板，圍肌和肩胛下肌的肌腱共同連成腱板，圍繞肩關節的上、后和前方，并與肩關節繞肩關節的上、后和前方，并

9、與肩關節囊愈著，對肩關節起穩定作用。在臨床囊愈著，對肩關節起穩定作用。在臨床上稱此腱板為上稱此腱板為肌腱袖肌腱袖(肩袖肩袖)。 三角肌深面以及肩峰與岡上肌腱之間三角肌深面以及肩峰與岡上肌腱之間各有一滑膜囊，囊的炎癥粘連可使肩關各有一滑膜囊，囊的炎癥粘連可使肩關節外展障礙。節外展障礙。 臂肌后群：臂肌后群：肱三頭肌、肘肱三頭肌、肘肌。肌。 肱三頭肌的三個頭與肱骨肱三頭肌的三個頭與肱骨橈神經溝共同構成一個自內橈神經溝共同構成一個自內上向外下旋繞肱骨干中份后上向外下旋繞肱骨干中份后外側面的管道，稱為肱骨肌外側面的管道，稱為肱骨肌管管(稱橈神經管稱橈神經管)，管內有橈，管內有橈神經、肱深血管通過。神經

10、、肱深血管通過。 前臂肌后群：前臂肌后群：共共10塊，分塊，分淺、深兩層。淺、深兩層。 淺層淺層(橈側橈側尺側尺側)：橈側腕橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側腕伸?。患?、小指伸肌和尺側腕伸?。粯飩韧箝L伸肌橈側腕長伸肌橈側腕短伸肌橈側腕短伸肌指伸肌指伸肌小指伸肌小指伸肌尺側腕伸肌尺側腕伸肌 深層深層(橈側橈側尺側尺側)：旋旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。拇長伸肌和示指伸肌。旋后肌旋后肌拇長展肌拇長展肌拇短伸肌拇短伸肌拇長伸肌拇長伸肌示指伸肌示指伸肌 由于伸和展拇指的由于伸和展拇指的3塊肌塊肌從深層淺出，又將淺層肌

11、分從深層淺出，又將淺層肌分為兩組：為兩組： 外側組：外側組：橈側腕長伸肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌橈側腕短伸肌(加上前群的加上前群的橈肱肌橈肱肌)由橈神經支配；由橈神經支配； 后組：后組：指伸肌、小指伸指伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌，由骨間后肌、尺側腕伸肌，由骨間后神經支配。神經支配。 兩組肌間的縫隙是前臂兩組肌間的縫隙是前臂后區的手術入路。后區的手術入路。橈側腕長伸肌橈側腕長伸肌橈側腕短伸肌橈側腕短伸肌指伸肌指伸肌小指伸肌小指伸肌尺側腕伸肌尺側腕伸肌橈肱肌橈肱肌 手背和手指背面的手背和手指背面的伸肌腱：伸肌腱： 手背手背:：25指伸指伸肌腱扁而薄，各腱間肌腱扁而薄，各腱間且有稱之為且有稱之為

12、腱間結合腱間結合的斜行腱束相連結。的斜行腱束相連結。伸指時，各腱彼此牽伸指時，各腱彼此牽扯，協同動作。當某扯，協同動作。當某一伸指肌腱在結合的一伸指肌腱在結合的近側斷裂時，常無伸近側斷裂時，常無伸指功能障礙。指功能障礙。腱間結合腱間結合 各伸肌腱到達手指根部后，向兩側擴展，包繞掌骨頭和近各伸肌腱到達手指根部后，向兩側擴展，包繞掌骨頭和近節指骨背面，構成指背腱膜節指骨背面，構成指背腱膜(伸肌腱帽伸肌腱帽)，向前分為，向前分為3束：束： 中間束止于中節指骨底；兩條側束在中節指骨背側合并為一，中間束止于中節指骨底；兩條側束在中節指骨背側合并為一，向遠側止于遠節指骨底。向遠側止于遠節指骨底。 兩條側束

13、的近側部有骨間肌腱參加，遠側部有蚓狀肌腱加強。兩條側束的近側部有骨間肌腱參加，遠側部有蚓狀肌腱加強。3動脈動脈 有肱深動脈、骨間后動脈等，還形成肩胛動脈有肱深動脈、骨間后動脈等，還形成肩胛動脈網和肘關節動脈網。網和肘關節動脈網。 肩胛動脈網：肩胛動脈網： 位置：位置：岡下窩內；岡下窩內； 組成：組成：肩胛上動脈、肩胛上動脈、肩胛背動脈、旋肩胛肩胛背動脈、旋肩胛動脈等的分支相互吻動脈等的分支相互吻合而成。合而成。 意義：是意義：是肩部的側副肩部的側副循環途徑，當腋動脈循環途徑，當腋動脈血流受阻時，該網仍血流受阻時，該網仍可維持上肢的血運。可維持上肢的血運。 肱深動脈肱深動脈 在臂上部大圓肌腱的稍

14、在臂上部大圓肌腱的稍下方，起自肱動脈上段后內下方，起自肱動脈上段后內側，與肱深靜脈和橈神經伴側，與肱深靜脈和橈神經伴隨下行，進入肱骨肌管。管隨下行，進入肱骨肌管。管內分為二支：內分為二支： 前支：前支：橈側副動脈，隨橈橈側副動脈，隨橈神經走行；神經走行； 后支：后支：中副動脈，穿肱三中副動脈，穿肱三頭肌內側頭深面。頭肌內側頭深面。 肘關節動脈網：肘關節動脈網： 位置：位置：肘關節周圍；肘關節周圍； 組成：組成：尺側上副動脈尺側上副動脈(肱動脈發出肱動脈發出)、尺側下副動脈尺側下副動脈(肱動脈發出肱動脈發出)、中副動、中副動脈脈(肱深動脈分支肱深動脈分支)和橈側副動脈和橈側副動脈(肱深肱深動脈分

15、支動脈分支)、橈側返動脈、橈側返動脈(橈動脈分支橈動脈分支)、尺側返動脈尺側返動脈(尺動脈發出尺動脈發出)、骨間返動、骨間返動脈脈(骨間總動脈骨間總動脈)等相互吻合而成。等相互吻合而成。 意義：意義：肱深動脈發出點以下結扎肱動肱深動脈發出點以下結扎肱動脈時，肘關節動脈網可起到側副循環脈時，肘關節動脈網可起到側副循環的作用。的作用。 骨間后動脈：骨間后動脈：骨間總動脈的分支，骨間總動脈的分支，在同名靜脈的伴隨下，經前臂骨間膜上在同名靜脈的伴隨下，經前臂骨間膜上緣上方，進入前臂后區。先位于旋后肌緣上方，進入前臂后區。先位于旋后肌深面，然后在旋后肌下緣與拇長展肌起深面，然后在旋后肌下緣與拇長展肌起始

16、部上緣之間穿出，進入前臂肌后群淺、始部上緣之間穿出，進入前臂肌后群淺、深兩層之間，逐漸與同名神經伴行，分深兩層之間，逐漸與同名神經伴行，分支分布于鄰近諸肌。支分布于鄰近諸肌。 骨間前動脈：骨間前動脈：終支在旋終支在旋前方肌深面穿骨間膜到達前方肌深面穿骨間膜到達前臂后區下部，并與骨間前臂后區下部，并與骨間后動脈的分支吻合。后動脈的分支吻合。 橈動脈：橈動脈：斜過鼻煙壺，斜過鼻煙壺，經拇長伸肌腱深面至第經拇長伸肌腱深面至第1掌骨掌骨間隙近側部，穿第間隙近側部，穿第1骨間背側骨間背側肌至手掌深部。肌至手掌深部。 在穿拇長展肌腱在穿拇長展肌腱深面時，發出腕背深面時，發出腕背支，參與構成腕背支，參與構成

17、腕背網；網； 在穿第在穿第1骨間背側骨間背側肌之前，發出第肌之前，發出第1掌背掌背動脈，分支分布于拇、動脈，分支分布于拇、示指相對緣。示指相對緣。 腕背網：腕背網： 位置：位置：腕骨背面腕骨背面 組成：組成：橈動脈、尺動脈的橈動脈、尺動脈的腕背支、骨間前動脈和骨間腕背支、骨間前動脈和骨間后動脈的終支互相吻合而成。后動脈的終支互相吻合而成。 發出：發出：24掌背動脈，掌背動脈，沿相應的掌骨間隙下行，至沿相應的掌骨間隙下行，至近節指骨底處分為兩條指背近節指骨底處分為兩條指背動脈走向指背的兩側。動脈走向指背的兩側。4神經神經 肩胛上神經肩胛上神經(c56)：起自臂：起自臂叢上干，行向外下，叢上干，行

18、向外下，經斜方肌深面和肩經斜方肌深面和肩胛上橫韌帶下方，胛上橫韌帶下方，進入岡上窩，分支進入岡上窩，分支分布于岡上肌、岡分布于岡上肌、岡下肌和肩關節等處。下肌和肩關節等處。 腋神經腋神經(c56)：起自臂：起自臂叢后束，與旋肱后血管一起穿叢后束，與旋肱后血管一起穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌后份深面，分支分布于三角肌后份深面，分支分布于三角肌、小圓肌和臂外側上部皮膚。肌、小圓肌和臂外側上部皮膚。 橈神經橈神經(c58，t1)：腋動脈之：腋動脈之后、肩胛下肌、背闊肌、大圓肌腱之前，后、肩胛下肌、背闊肌、大圓肌腱之前，在大圓肌下緣與肱骨交角處，伴肱深血管在大圓肌下緣與肱骨

19、交角處，伴肱深血管斜向外下，進入肱骨肌管，緊貼肱骨干中斜向外下，進入肱骨肌管，緊貼肱骨干中段后面的橈神經溝，轉向外下，至臂部中、段后面的橈神經溝，轉向外下，至臂部中、下下1/3交界處，與橈側副動脈一起穿過臂交界處，與橈側副動脈一起穿過臂外側肌間隔，到肘窩外側的肱肌和肱橈肌外側肌間隔，到肘窩外側的肱肌和肱橈肌之間。之間。 體表投影：體表投影：腋后襞下緣外端與臂交點處腋后襞下緣外端與臂交點處起，向下經肱骨后方至肱骨外上髁的連線。起，向下經肱骨后方至肱骨外上髁的連線。分支：分支： 腋腔內：腋腔內：分支至肱三頭肌長頭、內側分支至肱三頭肌長頭、內側頭、臂后面皮膚頭、臂后面皮膚(臂后皮神經臂后皮神經)；

20、肱骨肌管內：肱骨肌管內：分支至肱三頭肌外側頭、分支至肱三頭肌外側頭、內側頭和肘肌，另有一支分布于前臂后部內側頭和肘肌，另有一支分布于前臂后部皮膚皮膚(前臂后皮神經前臂后皮神經)。 穿過臂外側肌間隔后：穿過臂外側肌間隔后：發肌支至肱肌、發肌支至肱肌、肱橈肌和橈側腕長伸肌。在肱骨外上髁前肱橈肌和橈側腕長伸肌。在肱骨外上髁前方或稍下方，橈神經分為淺、深二支。方或稍下方，橈神經分為淺、深二支。 深支：深支：發肌支至橈側腕短伸肌發肌支至橈側腕短伸肌和旋后肌，穿入旋后肌，在肌內和旋后肌，穿入旋后肌，在肌內繞橈骨上端側面，行向外下后方，繞橈骨上端側面，行向外下后方，至前臂后區深部，再穿出旋后肌，至前臂后區深

21、部，再穿出旋后肌，改名為改名為骨間后神經骨間后神經，在前臂肌后，在前臂肌后群淺、深兩層之間，分支至指伸群淺、深兩層之間，分支至指伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌、拇肌、小指伸肌、尺側腕伸肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。示指伸肌。 骨間后神經幾乎均有骨間后血骨間后神經幾乎均有骨間后血管伴行。管伴行。四、臨床要點四、臨床要點1肩關節周圍炎肩關節周圍炎(凝肩凝肩)病因病因 肩關節周圍的軟組織炎性病變：肌腱的損傷或炎癥、肱肩關節周圍的軟組織炎性病變：肌腱的損傷或炎癥、肱二頭肌長頭的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎癥、肩二頭肌長頭的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性

22、炎癥、肩關節囊的炎癥。關節囊的炎癥。治療：治療： 肩關節休息肩關節休息 疼痛時封閉等疼痛時封閉等 功能鍛煉功能鍛煉2肘關節結構的臨床應用肘關節結構的臨床應用 由于尺骨冠突短小，關節囊的前、后壁薄而無韌帶增強，由于尺骨冠突短小，關節囊的前、后壁薄而無韌帶增強，故易發生肘關節后脫位。鷹嘴骨折時也可發生前脫位。故易發生肘關節后脫位。鷹嘴骨折時也可發生前脫位。 關節腔狹小，骨折、關節內出血或滲液時，易致關節強關節腔狹小，骨折、關節內出血或滲液時，易致關節強直。直。 前方和內側有重要的血管和神經通過，肘關節的穿刺和前方和內側有重要的血管和神經通過，肘關節的穿刺和手術入路多在關節的后方或后外側進行，尤以切開肱三頭肌腱手術入路多在關節的后方或后外側進行，尤以切開肱三頭肌腱最為安全。最為安全。3橈神經損傷橈神經損傷 肱骨肌管內損傷肱骨肌管內損傷 原因：原因：肱骨干中段骨折、使用止血帶不當、臂部被緊壓在手術肱骨干中段骨折、使用止血帶不當、臂部被緊壓在手術臺邊。臺邊。 癥狀：癥狀：垂腕，掌指關節伸直受限，前臂處于旋前，相應支配區垂腕，掌指關節