1、溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征hemolytic uremic syndrome 定義及特點定義及特點p各種病因所致的血管內溶血的微血管病各種病因所致的血管內溶血的微血管病p以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點三大癥狀為臨床特點p好發于嬰幼兒和學齡兒童，是小兒急性腎好發于嬰幼兒和學齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見的原因之一衰竭的常見的原因之一臨床分型臨床分型典型典型hus非典型非典型husp又稱腹瀉后又稱腹瀉后hus（post-diarrhea hus, d+hus）p占全部病例的占全部病例的90%左右左右p繼發于產志賀樣毒素繼發于產志賀樣毒素

2、（shiga-like toxin, stx）的致的致病性大腸桿菌感染病性大腸桿菌感染p75%的病例與大腸桿菌的病例與大腸桿菌o157：h7感染有關感染有關p該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散水播散p又稱無腹瀉又稱無腹瀉hus（non-diarrhea hus, d-hus） p約占約占10%的病例的病例p病因不明，可散發、部分有家族史病因不明，可散發、部分有家族史p該型預后較差，病死率高達該型預后較差，病死率高達25%，約約50%的病人進的病人進展至終末期腎病展至終末期腎病非典型非典型hus進展進展p 非典型非典型hus為補體調節異

3、常性疾病為補體調節異常性疾病p 編碼補體調節相關蛋白基因的突變，導致編碼補體調節相關蛋白基因的突變，導致補體旁路途徑過度激活，增加非典型補體旁路途徑過度激活，增加非典型hus的易感性的易感性p h因子、因子、i因子、膜輔助蛋白（因子、膜輔助蛋白（mcp）等）等參見：參見：noris m, remuzzi g. n engl j med 2009;361:16761678 非典型非典型hus的誘因的誘因p感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）毒感染（如人類免疫缺陷病毒）p藥物：如環孢菌素、他克莫司、絲裂菌素藥物：如環孢菌素、他克莫司、

4、絲裂菌素c、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等定、奎寧等p其他：系統性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血其他：系統性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等壓、器官移植等發病機制發病機制血管內皮血管內皮細胞損傷細胞損傷志賀樣毒素、神經志賀樣毒素、神經氨酸酶、內毒素等氨酸酶、內毒素等補體旁路途徑補體旁路途徑過度激活過度激活前列環素（前列環素（pgi2）合成減少合成減少釋放的釋放的von wilebrand因子因子釋放血栓素引起釋放血栓素引起血管收縮血管收縮血管內微血栓形成血管內微血栓形成血小板聚集血小板聚集血小板消血小板消耗減少耗減少紅細胞機紅細胞機械性溶血械性溶血

5、腎小球血管血栓、內皮腎小球血管血栓、內皮腫脹、腫脹、gfr下降下降病理病理p以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點p腎臟是主要的受累器官腎臟是主要的受累器官p急性期腎小球內皮細胞腫脹，內皮下纖維急性期腎小球內皮細胞腫脹，內皮下纖維素沉積，毛細血管壁增厚；腫脹的內皮細素沉積，毛細血管壁增厚；腫脹的內皮細胞與基膜分離可呈雙軌樣改變胞與基膜分離可呈雙軌樣改變病理病理p系膜細胞無明顯增生，系膜區纖維蛋白沉系膜細胞無明顯增生，系膜區纖維蛋白沉積，系膜區擴大積，系膜區擴大p毛細血管腔狹窄，可見紅細胞碎片、血小毛細血管腔狹窄，可見紅細胞碎片、血小板及微血栓形成板及微血栓形成

6、p可見入球或出球動脈血栓形成，嚴重者可可見入球或出球動脈血栓形成，嚴重者可見小動脈血栓形成、腎皮質壞死、系膜溶見小動脈血栓形成、腎皮質壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變解、腎小球缺血樣改變病理病理p偶有新月體形成偶有新月體形成p腎小管腔內常見透明管型和紅細胞管型，腎小管腔內常見透明管型和紅細胞管型，可出現小管上皮壞死、萎縮可出現小管上皮壞死、萎縮p免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛細血管壁及系膜區沉積，也可見細血管壁及系膜區沉積，也可見igm、補體、補體c3、c1q備解素沉積備解素沉積11病理病理p電鏡下可見內皮細胞腫脹，內皮和基膜之電鏡下可見內皮細胞腫脹，

7、內皮和基膜之間分離形成內皮下間隙，其間充以細微纖間分離形成內皮下間隙，其間充以細微纖維、脂質紅細胞碎片、血小板，沿內皮細維、脂質紅細胞碎片、血小板，沿內皮細胞側可見新形成的薄層基膜，上皮細胞足胞側可見新形成的薄層基膜，上皮細胞足突融合突融合病理病理示腎小球內血栓形成示腎小球內血栓形成病理病理血管內皮細胞增血管內皮細胞增生、腫脹，生、腫脹，gbm增厚、分層增厚、分層臨床表現臨床表現p主要發生于嬰幼兒和兒童，男性多見主要發生于嬰幼兒和兒童，男性多見p散發多見，少數地區呈暴發流行散發多見，少數地區呈暴發流行p國內以晚春及初夏為高峰國內以晚春及初夏為高峰p腹瀉型腹瀉型hus患者有胃腸炎的前驅癥狀（如腹

8、患者有胃腸炎的前驅癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發熱痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發熱p腹瀉可為嚴重血便，極似潰瘍性結腸炎腹瀉可為嚴重血便，極似潰瘍性結腸炎p前驅期約持續數天至前驅期約持續數天至2周，其后常有一無癥周，其后常有一無癥狀間歇期狀間歇期p少數非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅癥少數非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅癥狀狀前驅癥狀前驅癥狀p溶血性貧血溶血性貧血 在前驅期后在前驅期后510天（可遲至天（可遲至 數周）突然發病，以溶血性貧血和出血為數周）突然發病，以溶血性貧血和出血為 突出表現突出表現p血小板減少血小板減少 見于見于90的病人，可低至的病人，可低至10109

9、l，持續，持續l2周后逐漸升高周后逐漸升高p急性腎衰竭急性腎衰竭 與貧血幾乎同時發生，少尿或與貧血幾乎同時發生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現尿毒癥癥狀、無尿，水腫，血壓增高，出現尿毒癥癥狀、水電解質紊亂和酸中毒水電解質紊亂和酸中毒三大特征癥狀三大特征癥狀p大部分病人可出現頭痛、嗜睡、煩躁等非大部分病人可出現頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經系統癥狀特異性中樞神經系統癥狀p少部分病人可因中樞神經系統微血栓、缺少部分病人可因中樞神經系統微血栓、缺血而出現抽搐、昏迷等癥狀血而出現抽搐、昏迷等癥狀其它癥狀其它癥狀實驗室檢查實驗室檢查p血液檢查血液檢查p尿常規尿常規p大便常規大便常規p腎活檢病理檢查

10、腎活檢病理檢查p血紅蛋白下降、血涂片見形態異常紅細胞血紅蛋白下降、血涂片見形態異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）等）p血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正?？膳c特發性血小板減少檢查巨核細胞正常可與特發性血小板減少性紫癜區別性紫癜區別pcoomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者者coomb試驗常呈陽性試驗常呈陽性血液檢查血液檢查p可見不同程度的血尿、紅細胞碎片可見不同程度的血尿、紅細胞碎片p嚴重溶血者可有血紅蛋白尿嚴重溶血者可有血紅蛋白尿p還可有不同程度的蛋白尿、白

11、細胞及管型還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型尿常規尿常規p典型典型hus雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅病史，但因病原在體內可能很快被清前驅病史，但因病原在體內可能很快被清除，大便培養常陰性除，大便培養常陰性p無腹瀉前驅史或肺炎鏈球菌感染的患兒，無腹瀉前驅史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應盡早進行非典型應盡早進行非典型hus的評估，這些病人的評估，這些病人有復發的風險、預后較差且治療措施也有有復發的風險、預后較差且治療措施也有所不同所不同病原學檢查病原學檢查p有助于明確診斷并可估計預后有助于明確診斷并可估計預后p急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急急性期有血小板減少和出

12、血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行性期過后病情緩解時進行p腎活檢病理表現為腎臟微血管病變、微血腎活檢病理表現為腎臟微血管病變、微血管栓塞管栓塞腎活檢病理檢查腎活檢病理檢查診斷診斷p有前驅癥狀后突然出現溶血性貧血、血小有前驅癥狀后突然出現溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應考慮本板減少及急性腎衰竭三大特征者應考慮本病的診斷病的診斷p癥狀不典型者可做腎活檢，如發現顯著的癥狀不典型者可做腎活檢，如發現顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷小血管病變和血栓形成有助診斷治療治療p無特殊治療，主要是抗感染、補充營養、無特殊治療，主要是抗感染、補充營養、控制高血壓、維持水電解質平衡控制高血壓、維持水

13、電解質平衡p盡早進行血漿置換和透析是治療的關鍵盡早進行血漿置換和透析是治療的關鍵p治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似p強調嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補強調嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養、維持水電解質平衡充營養、維持水電解質平衡p提倡盡早進行透析治療提倡盡早進行透析治療急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療p盡可能少輸血，以免加重微血管內凝血盡可能少輸血，以免加重微血管內凝血p當血紅蛋白低于當血紅蛋白低于60g/l時，應輸新鮮洗滌時，應輸新鮮洗滌紅細胞紅細胞2.55ml/(kg次次) )，于，于24小時內緩小時內緩慢輸入慢輸入p必要時可隔必要時

14、可隔612小時重復輸入小時重復輸入糾正貧血糾正貧血p用以恢復前列環素用以恢復前列環素（pgi2）活性活性p因正常成人血漿中含有抗因正常成人血漿中含有抗t-f的抗體，肺炎的抗體，肺炎鏈球菌產生的神經氨酸酶可使紅細胞膜、鏈球菌產生的神經氨酸酶可使紅細胞膜、血小板膜和腎小球內皮細胞膜上的血小板膜和腎小球內皮細胞膜上的t t-f f抗抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的hus患者患者禁輸血漿，以免加重病情禁輸血漿，以免加重病情輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿p用于嚴重病例，特別有神經系統癥狀的病人用于嚴重病例，特別有神經系統癥狀的病人p與新鮮冰凍血漿聯合使用，療效較好與新鮮冰凍血

15、漿聯合使用，療效較好p對補體調節異常所致的非典型對補體調節異常所致的非典型hus病人，更病人，更建議早期應用，以改善預后建議早期應用，以改善預后血漿置換血漿置換p抗凝、抗血小板和抗纖溶治療抗凝、抗血小板和抗纖溶治療 因有增加嚴因有增加嚴重出血的危險，應避免使用重出血的危險，應避免使用p抗菌藥物抗菌藥物 抗菌藥物雖可清除產生志賀樣毒抗菌藥物雖可清除產生志賀樣毒素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時，應積極抗感用。但肺炎鏈球菌感染存在時，應積極抗感染治療染治療p腎移植腎移植 部分進展至慢性腎衰竭，可腎臟移部分進展至慢性腎衰竭，可腎臟移植，但腎移植后可再發本病植，但