1、.病歷書寫的基本規則和要求引言n 醫療質量管理是醫院管理的核心，病案質量管理是保證醫療質量的重要環節。尤其隨著侵權責任法的出臺，病案作為法律的重要證據，已越來越受到人們多方面的重視。在等級醫院評審、JCI認證過程中等醫療質量與安全管理督查中，病案質量對于正確地、科學地評價醫院的整體醫療質量以及醫、藥、護、技各級人員的理論及技術水平都具有重要的作用。因此，寫好病歷，做好病案質量管理至關重要。 依據1.病歷書寫基本規范（前衛醫政發201011號） 2.病歷書寫規范第2版（江蘇省衛生廳2015年3月第二版） 3. 三級綜合醫院評審標準實施細則（前衛醫管發2011148號）對病歷書寫的要求 4.醫療機

2、構病歷管理規定（2013年版）國衛醫發【2013】31號 三級綜合醫院評審標準實施細則（前衛醫管發2011148號）4.5.7.3 根據病歷書寫基本規范，對住院病歷質量實施監控與評價 評審要點C合格檔要求： 1有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。 2將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。 3病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。 4將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。 5. 有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。 評審方法： 1查看有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。 2查看醫師崗前培訓的內容，隨機提問35名醫

3、師對病歷書寫基本規范的知曉情況。 3查看臨床醫師“三基”訓練的計劃和實施資料。4查看臨床醫師技能考核資料中病案質量評價情況。 5. 查看院科兩級病歷質控人員組成及質控活動情況（院級質控每月至少一次，科級質控每周至少一次）。 評審要點B符合“C”，并 1.有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。 2.主管部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。 評審要點A符合“B”，并 甲級病案率90%，無丙級病歷。 評審要點： 隨機抽查各科室急、危、疑難、手術、有創診療操作等病歷100份（其中死亡病歷20份，疑難危重病歷20份，重大手術病歷20份，有創診療病歷20份，運行病歷10-20份），檢查病歷質量

4、。 4.27.4.2 有病歷質量控制與評價組織。評審要點C合格檔要求： 1有病歷質量控制與評價組織，由具有主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。 2有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。 3臨床各科室定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。 4主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。 5. 院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。評審要點B符合“C”，并 1.醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。 2.醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價、提出整改措施，改進病歷質量。 評審要點A符合

5、“B”，并 院科兩級落實整改措施。持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。 要做好以上這些要求就必須掌握病歷書寫規范及質控標準和質控要點。 病案書寫質量管理的目的:1.醫療安全目的：以患者安全為出發點，對診療過程中涉及落實醫療安全核心制度的內容進行重點監控，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、交接班制度、疑難病例討論制度、手術分級管理制度、術前討論制度、手術安全核查制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度，臨床輸血技術規范都是醫療質量管理的關鍵環節，都能在病歷中真實體現

6、其實施過程。 2.法律證據目的：以法律法規為原則，依法規范醫務人員的診療行為。如醫師行醫資質；新技術準入制度；各種特殊檢查、治療、手術知情同意書簽署情況及其他需與患者或家屬溝通履行告知義務的文件；輸血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等。也可以通過病歷記錄，對以上法規的執行情況進行監控和管理。 3.醫學倫理學目的：重視在病歷書寫中貫穿的醫學倫理特點，科學、嚴謹、規范的書寫各項記錄有利于規范醫療行為，保護患者安全。醫療中的許多判定往往是醫療技術判斷和倫理判斷的結合。從具體的病歷書寫中可以體現醫師倫理道德。如在病史采集過程中，臨床醫師全面和真實地收集與疾病相關

7、的資料，了解病史及疾病演變過程并詳細記載；從病情分析記錄中反映了醫師周密的邏輯思維，體現醫療過程的嚴謹和規范；治療中堅持整體優化的原則，選擇療效最優、康復最快、痛苦最小、風險最小、副損傷最小、最經濟方便的醫療方案；以及知情同意書中對患者的權利尊重等等。都是醫學倫理的具體實踐，也是醫學倫理對臨床醫師的基本要求。是病歷質量監控不可忽視的內容。4.醫師培養目的：培養醫師臨床思維方法。病歷真實地記錄了醫師的臨床思維過程。通過病歷書寫對疾病現象進行綜合分析、判斷推理，由此認識疾病、判斷鑒別，作出決策。如在書寫現病史的過程中培養了整理歸納能力和綜合分析能力；診斷和鑒別診斷的書寫過程，能夠培養醫師邏輯思維方

8、法，以及對疾病規律的認識，將有助于更客觀、更科學的臨床決策，提高醫療水平。 病案質量管理的目標就是確保病歷的書寫內容質量及格式能夠滿足醫療、科研、教學、醫療付費、醫院管理及法律法規等各方面所提出的質量要求，符合病歷書寫基本規范。 病歷書寫的基本規則和要求:n 北京協和醫院將“病案”與“專家”、“圖書”合稱為醫院的“三寶”，“三寶”被協和領導認為是協和的立院之本；“病案”作為“三寶”之一，“是醫院的一筆無價的財富”。故病歷書寫質量極其重要 。n 病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并

9、進行歸納、分析、整理形成的醫療工作記錄。它反映了疾病的全過程，是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。 n 病歷既反映醫院管理、醫療質量和業務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量、醫院工作績效的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件。因此，臨床醫師必須以極端負責的精神和實事求是的態度，嚴肅認真地書寫病歷。n 病歷既反映醫院管理、醫療質量和業務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量、醫院工作績效的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件。因此，臨床醫師必須以極端負責的精神和實事求

10、是的態度，嚴肅認真地書寫病歷。醫療機構病歷管理規定n 按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。n 醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。n 門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。 n 醫務人員應當按照病歷書寫基本規范、中醫病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范（試行）和中醫電子病歷基本規范（試行）要求書寫病歷。n 病歷與病案的定義n 當醫療記錄未完成、未回歸到病案科室時，一般稱為病歷，如醫師書寫病程記錄稱之為寫病歷。當病歷已回收到病案科室，經過整理加工、裝訂成冊時，可稱為病案。 n <醫

11、院管理學 病案管理分冊> n 住院病歷應當按照以下順序排序 n 體溫單、醫囑單（長期、臨時）、住院病歷或入院記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術審批書（手術報審記錄）、手術知情同意書、授權委托書、委托雙方有效身份證明復印件、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄（或待產記錄）、手術記錄（或產時記錄）、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄（或產后記錄）、病重（病危）患者護理記錄、ICU記錄單、各類檢測記錄單、特殊治療記錄單、出院記錄或24小時內入出院記錄、死亡記錄或24小時內入院死亡記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特

12、殊治療）知情同意書、會診記錄（按日期先后）、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。n 病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、出院記錄或24小時內入出院記錄、死亡記錄或24小時內入院死亡記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、入院記錄、病程記錄（按頁數次序順排）、術前小結、術前討論記錄、手術審批書（手術報審記錄）、手術知情同意書、授權委托書、委托雙方有效身份證明復印件、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄（或待產記錄）、手術記錄（或產時記錄）、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄（或產后記錄）、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同

13、意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、會診記錄（按日期先后）、病危（重）通知書、患者知情溝通記錄、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。病重（病危）患者護理記錄、ICU記錄單、各類檢測記錄單、特殊治療記錄單、醫囑單、體溫單、質控表、評分表。死亡患者的門診病歷。n 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。 n 門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。n 患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動

14、或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。n 醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。 n 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。n 除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。 n 其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個

15、工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。n 病案復印n （一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。醫療機構可以為申請人復制門（

16、急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。n 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:n （一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（二

17、）經辦人本人有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。n 保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。 n 按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。n 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。 n

18、依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。n 醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。n 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。n 按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。n 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施

19、。門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。n 一份合格的病案應當能夠準確回答“Who”（醫療對象是誰、由誰開醫囑、誰來執行醫囑）、“What”（接受醫療的是什么疾?。?、“Why”（為什么要采取此類醫療措施）、“Where”（醫療操作在什么地方進行）、“How”（醫療活動是如何進行的）、“When”（醫療活動什么時間進行)n 病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：n 1. 病歷應當使用（目前我院住院病歷書寫均用）藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍黑或黑色油水的圓珠筆（指門診病歷）書寫。n 2. 病

20、歷書寫的內容應客觀、真實、準確、及時、完整、規范、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。n 3. 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后第一年）書寫的病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。 n 4. 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。n 5. 實習醫師、畢業后第一年住

21、院醫師書寫的住院病歷，經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄（江蘇省病案書寫規范規定）。n 6. 門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。n 7. 住院病歷、入院記錄應于次日上級醫師查房前完成，最遲應于患者入院24小時內完成。n 8. 急危重癥患者的病歷應及時完成，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間（病程記錄抬頭的時間即為補記時間）。n 9. 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述

22、及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。n 中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷,其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。n 中醫治療應當遵循辨證論治的原則。n 10. 疾病診斷、手術、各種診斷和治療操作的名稱書寫和編碼應符合國際疾病分類（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規范要求。n 11. 各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救、病危（病重）通知單等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2002年8月8日下午3點8分，可寫成2002-08-08，15:08（月、日、時、分為單位數時，應在數字前面加0）。n 12. 各種表格欄內（包括首頁）必須按項認真填寫，無內容劃“

23、”（不能有空格）。每張記錄紙用紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、病區、床號、住院號）及頁碼。n 13. 各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。n 14. 凡藥物過敏者（過敏（藥）物要打印出來，不要空缺）。n 15. 對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；（14歲以下為無民事行為能力（包括昏迷病人），1418歲為限制民事行為能力（包括一些精神疾患患者），18歲以上為完全民事行為能力）患者因病無法簽

24、字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者其授權的負責人簽字。 n 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。n 醫療美容應由就診者本人或監護人簽字同意。n 16. 規范使用漢字、簡化字、異體字按新華字典為準，不得自行杜撰。消滅錯別字（如：“余治療銅錢不變” ，“遵遺囑” ）。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。n 17. 各種檢查報告單應分

25、門別類，按日期先后順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并規范標示。n 血、尿、糞常規檢驗報告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗單專用粘貼紙。n 臨床化學、免疫、微生物、輸血前5項檢查報告單及其他檢驗報告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗單專用粘貼紙。n 輸血申請單、交叉配血單按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗單專用粘貼紙。n 18. 使用表格式病歷必須是本規范所列專科、專病表格式病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷，必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本?？?、專病的全部內容，經省轄市衛生行政部門審批后，報省衛生行政部門備案。（一）入院記錄書寫規范及要求1.

26、入院記錄書寫要求及內容n 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。n 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。n 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣（發病節氣指急性疾病發病或慢性疾病急性發作時的節氣。如慢性疾病并無明顯急性發作，則記錄入院時發病節氣）、病史陳述者。1）主訴的書寫要點n 主訴：患者就診的最主要

27、原因，包括癥狀（或體征）及其持續時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結果代替癥狀。主訴應能導致第一診斷，原則上不得超過20個字。n 主訴常見的錯誤：n （1）疾病名稱代替主訴如：“乳頭神經纖維瘤緩慢增長20年” 。n （2）主訴記錄不全，未能真實反映病情：“呼吸急促4小時”，（從病歷內容記錄看）應有“神志昏迷”而無記錄。n （3）主訴與現病史記錄不一致主訴“發熱3天”，現病史“無惡寒發熱” n （4）主訴與現病史發病時間記錄不一致主訴“8年”，現病史“15年” n （5）主訴： “包莖17年

28、”（“患者16歲”）n （6）主訴描述不完整，缺解剖部位記錄“便時便后疼痛1年”腹痛？肛門痛？描述不完整 。n （7）主訴不能導致第一診斷主訴“肛周腫痛流膿4周”（本次住院住肛腸科治療），主要診斷應為“肛周膿腫”或“克羅恩病性肛周膿腫”而不是單純“克羅恩病”。 n （8）主訴與體檢記錄不一致主訴“肛周腫痛流膿4周”，體格檢查并未提示肛周流膿及腫痛 n （9）主訴不能導致第一診斷“右腿疼痛、麻木、活動不利加重一年”，第一診斷“高血壓病” n （10） 主訴不能導致第一診斷：“胸骨后疼痛5月余”1.慢性胃炎。2.冠心病。主要診斷應為“冠心病” 2）現病史書寫要點n 現病史：圍繞主訴進行描述。主要內

29、容應包括：1.起病情況：患病時間、發病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。n 2.主要癥狀的特點：應包括主要癥狀的部位、性質、持續時間及程度。n 3.病情的發展及演變：包括起病后病情是持續性還是間歇性發作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素等。n 4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。n 5.記錄與鑒別診斷有關的陰性資料。n 6.診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物劑量及效果。n 7.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。n 8.凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內

30、。n 9.若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。n 10.凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。 n 中醫問診-發病以來一般情況：十問歌（一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗）簡要記錄患者發病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 3）既往史書寫要點n 既往史：系統、全面地記錄患者過去的健康和疾病情況。包括既往（）一般健康狀況、（）疾病史、（）傳染病史、（

31、）預防接種史、（）手術史、（）外傷史、（）輸血史、（）致敏藥物及食物等名稱及其表現等。（）過去健康狀況及疾病的系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、造血系統、內分泌及代謝系統、神經系統、肌肉骨骼系統）4）個人史書寫要點n 個人史：（1）患者的出生地及經歷地區，特別要注意自然疫源地及地方病流行區。n （2）居住環境和條件。n （3）生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度，性格特點。n （4）過去及目前的職業及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質、傳染病接觸史等。n （5）其他重要個人史，如有無冶游史，性病史。5）婚育史書寫要點n 婚育史：記錄結婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應述明死亡原因及時間

32、。女性患者要記錄經帶胎產情況。生育情況按下列情況寫明：足月順產數早產數流產或人流數存活數。計劃生育措施。n 月經史：（記錄格式） 每次行經天數n 月經初潮年齡-末次月經時間（或閉經年齡） 經期間隔天數6）家族史書寫要點n 家族史：記錄直系親屬（父母、兄弟、姐妹、子女）和與本人生活密切相關的親屬健康狀況。病故者應寫明死亡年齡及死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、血友病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄。n 家族中有無“結核”、“肝炎”、“性病”等傳染性疾病。不能寫“無特殊記載”。7）望、聞、切診書寫要點n 望、聞、切診: 記錄神色、形態、語聲、氣息

33、、舌象、脈象等。 n 四診概要：簡明扼要綜合記錄中醫望、聞、問、切四診資料，提示中醫病、證的診斷依據，并由此能導致中醫的病、證診斷。 8）體格檢查書寫要點n 體 格 檢 查n T： ， P： 次/分， R： 次/分， BP / mmHgn 一般狀況：望神、望色、望形、望態、聲音、氣味。n 皮膚、黏膜及淋巴結：皮膚、黏膜、淋巴結。n 頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。n 頸項：形態、氣管、甲狀腺、頸部動靜脈。n 胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。n 腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。n 二陰及排泄物：具體n 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。n 神經系統：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。

34、9）?？茩z查書寫要點n 專科檢查（在居中位置另立專行）：應當根據各?？铺攸c進行書寫。10）輔助檢查書寫要點n 輔助檢查：指采集病史時已獲得的本院及外院的與診斷相關的實驗室及器械檢查結果，包括患者入院后24小時內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線，心電圖、超聲波、肺功能、內窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。記錄時應寫明檢查日期，并寫明檢查的醫療機構名稱。11）診斷書寫要點n 診斷n 診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發病并列于有關主病之后，伴發病排列在最后。主要診斷正確率應達到100%（衛生部三級醫院評審標準要求）。n （入院時）對

35、一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時既查不清病因、也難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核”？n 中醫診斷：n 疾病診斷：包括主要疾病和 其他疾病。n 證候診斷：包括相兼證候，當有2種以上中醫疾病診斷時，中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷證候n 初步診斷:n 住院醫生或以下醫生書寫的住院病歷，入院時的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側，并簽名。n 入院診斷：n 住院后主治醫生及以上醫生第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日

36、期。如住院病歷或入院記錄系主治醫師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷。不需重復書寫入院診斷。n 修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）n 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫師應用紅筆做出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫師簽名；同時于病程記錄中寫明其依據。12）主要診斷書寫要點n 主要診斷：*指患者住院過程中對身體健康危害最大（重?。?，*花費醫療資源最多，*住院時間最長的西醫疾病診斷。*外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；

37、產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。n 出院診斷一般情況下選擇本科疾病在前，他科疾病在后，除外死亡病例。n 其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他西醫診斷，包括并發癥和合并癥。n 診斷應盡可能的包括*病因、*病理、*解剖部位和*臨床表現 2.病程記錄書寫規范1）15個核心制度n 衛生系統無論是實施臨床路徑、進行醫院等級評審、重點?？平ㄔO、手術分級管理和抗菌藥物管理，無一不是通過病案來獲取數據，因此對病案的書寫和管理水平的要求越來越高。15個核心制度也基本體現在病案書寫中： n *首診負責制度、*三級醫師查房制度、*會診制度、*交接班制度、*疑難病例討論制度、*手術分級管理制

38、度、*術前討論制度、*手術安全核查制度、*危重患者搶救制度、*死亡病歷討論制度、*分級護理制度、*查對制度、*病歷書寫基本規范與管理制度、*技術準入制度、*臨床輸血技術規范。n 新病人入院后，經治醫師應對患者病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估和診斷，參照疾病診治標準、規范，以制定出合理、有效、經濟的治療方案，并將可能出現的并發癥、預后判斷告知患者或其授權委托人。2） 病程記錄 n 是指繼住院病歷或入院記錄后，經治醫師對患者病情診療過程所進行的連續性記錄。內容包括*患者的病情變化、*重要的檢查結果及*臨床意義、*上級醫師查房意見、*會診意見、*醫師分析討論意見、*所采取的診療措施及效果、*

39、醫囑更改及理由、*向患者及其近親屬告知的重要事項等。n 中醫方藥記錄格式n 參照中藥飲片處方相關規定執行。3）首次病程記錄 n 系指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄（并在橫線居中位置標明“首次病程記錄”），應當在患者*入院后8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分，注意首程書寫時間不能早于入院時間）。首次病程記錄的內容包括*病例特點、*擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、*診療計劃等。中醫病歷應有四診概要、辨病辯證依據。 n 一.×年×月×日×時×分n 姓名、性別、年齡，因XXX癥狀，XX時間，以“XX”病，于X年X月

40、X日X時X分經門診（急診或由X醫院）收（轉）入院。n 二.病例特點n 應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求語言精練、重點突出、特點鮮明、邏輯性強。不能拷貝病歷中的內容。 n 1.病史： n 2.查體： n 3.化驗特殊檢查 n 三.四診概要 n 簡明扼要綜合記錄中醫望、聞、問、切四診資料，為中醫辨病辨證提供依據。 n 四.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): n 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷

41、依據，鑒別診斷為西醫鑒別診斷（取消中醫鑒別診斷） n 中醫辨病辨證依據 n 根據中醫理論，針對中醫病、證總結歸納四診資料，必要時參考西醫診斷資料，對病因、病機、病位、病性、病勢演變進行加工分析，得出辨病辯證的診斷結論。 n 西醫診斷依據 n 根據病例特點，針對初步/入院診斷逐一列出相關的診斷依據。n 西醫鑒別診斷 n 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析（取消中醫鑒別診斷） n 五. 初步診斷 n 中醫診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫疾病診斷寫主要疾病診斷。當有2種以上中醫疾病診斷時，中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷。 n 西醫診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。n 六.診療計劃 n 提出具體的

42、檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點制定相應的方案。要有針對性，要寫具體內容，不得過于簡單。n 內容如下：1.擬查項目；2.治療：列出西醫治療原則、藥物及有關內容；中醫的治法、方藥，需體現理、法、方、藥的一致性。湯藥每行四味，右下角注明劑量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事項）。3.對調攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。4.健康宣教，病情預后評估（為新增加項目）。5.對診斷明確，沒有嚴重合并癥，能夠按醫療機構規定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明是否入組臨床路徑（為新增加項目）。 n 診斷明確的同一種疾病反復住院

43、時或癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經有明確的病理結果也可以不寫鑒別診斷。骨傷科的骨折及腫瘤科的惡性腫瘤診斷可不寫鑒別診斷，只需記錄明確診斷的診斷依據，如：病理結果及外傷史、X線檢查結果等，但不能寫“無需鑒別” 。4）日常病程記錄 n 是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫日常病程記錄時，*首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。*對病危患者應當根據病情變化*隨時書寫病程記錄，*每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。*對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。*對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（*有醫囑變化，隨時記錄）。n 病程記錄由經治醫師書寫為主，也可以由實習

44、醫務人員或試用期醫務人員書寫，*但應有經治醫師簽名，上級醫師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。n 病程記錄內容應確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷。具體內容包括如下： n （l）患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現及體征的改變，并發癥的發生等。n （2）對現病史或其他方面的補充資料。n （3）對病情、預后、主要治療反應和預見，今后（近、遠期）的診療計劃。n （4）實驗室、器械檢查的結果及分析判斷，診療操作的經過情況，特殊治療的效果及反應或療程小結，重要醫囑的更改及事由。n （5）他科會診意見和執行情況。n （6）患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，

45、向患者或其近親屬、代理人、關系人、患者組織介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）。n （7）診斷的確定、補充或原診斷的修正依據。住院醫師查房記錄書寫要求n 1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果 n 2.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果。 n 3.記錄所采取的重要診療措施。 n 4.會診病例（包括其他科會診、院內外大會診）應在病程中記錄會診原由、會診意見執行情況，療效觀察。 n （5）輸血或使用血液制品，當天病程中應有記錄。內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血不良反應等等。 n （6）所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治

46、療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內容及理由。 n （7）與病人或其親屬或其單位領導的談話，親屬的希望與要求，也應詳細記錄在當日的病程中，另頁書寫“醫患溝通記錄”。 n （8）有創診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。 n （9）主管醫師或值班醫師需在6小時內在病程記錄中記錄接獲到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。保障危急值報告、處置及時、有效。 n （10）患者出院當日或前一天應有上級醫師同意其出院的病程記錄，并有上級醫師簽字。 上級醫師查房記錄

47、書寫要求n 上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 1）上級醫師首次查房記錄在患者入院48小時內完成。 2）記錄上級醫師查房對病史的補充，查體新發現。 3）記錄上級醫師對疾病的擬診討論（診斷依據與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫囑。 主任醫師：1）主治醫師日常查房內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果。2）主治醫師查房記錄每周2次。副主任醫師：1）副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析和對診療的意見。 2）應有教學意識，并體現出國內外醫學發展的新水平。 3）副主任以上醫師查房記錄每周1次。2.病程記錄

48、書寫規范n 階段小結 （30天左右）n 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。n 對入院*3天內的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫師應在接班后24小時內書寫較詳細的病程記錄。n 搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置*標明“搶救記錄”。搶救病例是指患者*生命體征不平穩具有生命危險，需立即進行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經治醫師書寫、主治醫師或主治以上醫師審簽。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明，內容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫務

49、人員姓名及職稱（職務）。詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關資料。*（醫囑要搶救后即刻補記）。（慢性消耗性疾病患者應記錄臨終前的救護記錄） 搶救情況n 搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩）的搶救 搶救次數及搶救成功標準： n 1.對于危重患者的連續搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。 n 2.經搶救的患者，病情平穩24小時以上再次出現危重情況需要搶救，按第二次搶救計算。 n 3.如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 n 4.慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。 n 5.危重病的診斷和搶

50、救成功標準參照江蘇省急危重病診斷標準和搶救成功標準執行。 n 6.每一次搶救均應在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。診斷符合情況n 1.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較的前三項診斷其中之一相符時計為符合。 n 2.不符合：指主要診斷與相比較的前三項診斷不相符。 n 3.不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別。n 4.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標準如下： n （1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。 n （2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷特異性或非特異

51、性，計為符合。 n （3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符，計為符合。 n （4）病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前3項診斷相關，為不肯定。主要診斷治療轉歸n 1.治愈：指疾病經治療后癥狀消失，功能完全恢復或功能只受到輕微的損害。 n 2.好轉：指疾病經治療后癥狀減輕，功能有所改善。 n 3.未愈：指疾病經治療后病情無明顯變化或惡化。2.病程記錄書寫規范輸血記錄n 輸血記錄（根據2012年8月1日起施行的醫療機構臨床用血管理辦法要求，本次規范新增加的內容，衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則2011版（121頁）4.19.3.5 C1（1）“輸血治療病程記錄完整規范，至少包括輸血

52、原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容”）病人需要輸血時，告知患者或其近親屬、法定代理人、關系人可能出現的并發癥及醫療風險，與患方簽署輸血知情同意書。 經治醫師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷中歸檔。 n 應在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，記載有無輸血反應，患者在手術中有輸血者應在手術記錄中注明已輸血量等輸血執行情況。術中用血帶回病房，要在術后病程記錄中體現。*有創診療操作記錄 n 應當在操作完成后由操作者即刻書寫，簽名。n 如為內科請外科會診所施行的手術或操作，也需由外科醫生（*即操作者）

53、書寫手術或操作記錄，*操作醫師簽名）。 上級醫師查房記錄n 上級醫師查房記錄（要有中醫辨病辯證分析）系指上級醫師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，應在查房后及時完成。下級醫師應如實記錄上級醫師的查房情況，*盡量避免書寫上級醫師“同意診斷、治療”等無實質內容的記錄 n 注明上級醫師的姓名及職稱。n 主治醫師首次查房的記錄至少應于患者入院48小時內完成；n 主治醫師常規查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必須及時有科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄。 n 會診申請和會診記錄n 緊急會診應在申請單右上角書

54、寫“急”字處并畫圈。普通會診應在會診申請發出后*48小時內完成（衛生部），急會診時會診醫師應當在會診申請發出后*10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。n 單科或單人的會診記錄由會診醫師將會診意見直接書寫在會診單上。n 多科或多人的會診記錄由經治醫師負責整理，詳細書寫于病程記錄上，不另立專頁，但要在橫線適中位置標明“會診記錄”字樣。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師姓名、職稱、所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。 n 轉出（入）記錄（另立專頁）n 病例討論記錄 n 病例討論記錄包括*疑難病例討論記錄（要有中醫內容）、*手術前討論記錄、*死亡病例討論記錄（要有中醫內容） ； 2.病程記錄書寫規范疑難病例討論記錄n 疑難病例討論記錄系*指對一周內確診困難或*經常規治療后療效不顯著*甚至病情進展