1、 一例冠心病的個案護理 編輯：宋婷【關鍵詞】：冠心病、護理冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人們健康的常見病。【前言】：冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽

2、固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動等。我科于2016年6月收治一例冠心病病人，現將相關情況報告如下。1、病例介紹： 患者魏蘭英，患者，女，74歲，入院時間：2016年6月3日。1.1主訴：陣發性胸悶、胸痛10余年，加重半月。1.2現病史：患者于10余年前活動時開始出現發作性胸悶、胸痛，主要位于胸骨后，成憋悶樣疼痛，向左上肢放射，持續不到5分鐘可自行緩解，主要于勞累時發作，因癥狀反復，于當地給予藥物治療（具體不詳）后病情漸緩解，后癥狀間斷出現，含服硝酸甘油片癥狀持續數分鐘可緩解，后多次在當地縣醫院及南陽市第一人民醫院診斷冠心病住院治療；近半月來患者胸悶胸痛癥狀反

3、復出現，偶伴出汗及惡心，無嘔吐，癥狀明顯加重，輕微活動或夜間均有發作，門診以“不穩定性心絞痛”收入院。1.3既往史：高血壓病史10余年，最高血壓220/110mmHg左右，長期口服美托洛爾片25mg/bid，血壓控制情況不詳。1.4專科情況：查體：BP13885mmHg，心率80次分，心律不齊，心音強弱不等，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫。1.5初步診斷：冠心病 不穩定性心絞痛 心房顫動 高血壓病III級 極高危組 心功能II級 診斷依據：老年女性患者，陣發性胸悶、胸痛10余年，加重半月，查體未見明顯陽性體征，靜息心電圖示竇性心律，ST-T改變。輔助檢查：心電圖示：心房顫動ST-

4、T段改變。2、【護理診斷、目標、計劃、實施及評價】2、1 2016年6月3日 患者入院第一天患者入院后心絞痛癥狀反復出現，伴血壓升高，心電圖示ST-T段改變，遵醫囑給予告病重，持續心電監護，測生命體征每2小時一次，單硝酸異山梨酯針0.8微克/分經微量泵泵入，并給予阿司匹林片、氯吡格雷片、低分子量肝素鈣注射液等抗血小板聚集，美托洛爾片等抗心肌缺血，阿托伐他汀等調脂穩定斑塊等對癥支持治療，密切監測患者生命體征變化。（1） 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關。 近期目標：患者胸痛逐漸緩解。 遠期目標：患者精神狀況佳，胸痛得以緩解 計劃：給予相應的止疼藥物，保證飲食和休息。實施：囑患者臥床休息，保持環境安

5、靜，減少探視，疼痛緩解后可適當活動，以不疲勞為限。 遵醫囑給予對患者進行心電監護，及時了解患者病情變化，并給予患者止痛藥物，密切觀察血壓、脈搏的變化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要時適當給予鎮靜劑。 給予吸氧，一般采取用鼻導管或雙腔氧氣管法，根據血氧飽和度監測調整氧流量。 評價：患者主訴疼痛減輕或消失，生活逐漸恢復正常。 （2）焦慮：與病情反復發作久治不愈有關近期目標：運用有效的方法應對癥狀，減輕心理壓力。遠期目標：患者心情舒暢地接受治療，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠心病病程的影響。實施：1向患者講解冠心病相關知識，告知其保持樂觀向上的心態對疾病的治愈有很大幫助。

6、2告知患者有任何問題及胸悶、胸痛、氣短等癥狀隨時按呼叫器，護理人員會及時巡視病房幫助解決問題，使其積極配合醫生及護士的治療。 3、遵醫囑給予完善常規化驗、心電圖等檢查，氧氣吸入2升分，并給予阿托伐他汀鈣膠囊穩定斑塊、呋塞米、螺內酯、單硝酸異山梨酯片抗心肌缺血、糾正心衰，環磷腺苷針營養心肌藥物等藥物應用。 評價：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極主動配合治療。2.2 2016年6月6日 患者入院第四天趙林明主任醫師查房記錄：患者近兩日胸悶、胸痛癥狀未再出現，飲食及睡眠可，大小便正常，持續單硝酸異山梨酯針經微量泵泵入，血壓維持在130/70mmH左右，雙下肢無水腫，治療上繼續給予血栓通針、環磷腺苷針活

7、血化瘀及營養心肌等治療，并與家屬溝通后擬于6月7日在局麻下行冠脈造影檢查，必要時行支架植入術，積極完善術前相關檢查。1、 知識缺乏 缺少冠脈造影手術有關知識近期目標：耐心向患者講解冠脈造影的目的、性質及操作的大致過程及療效，減輕心理壓力。遠期目標：患者接受治療，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠脈造影手術的影響。實施：1、向患者講解冠脈造影相關知識，告知其保持樂觀向上的心態對疾病的治愈有很大幫助。2、完善相關檢查及檢驗 配合醫生完善術前常規化驗和檢查，包括血尿常規，肝腎功及電解質出凝血時間 X 線胸片心電圖等。  3、術前常規做碘過敏試驗。4

8、、皮膚準備：術前一天根據手術醫生確定的插管部位，護士給予局部清洗和備皮。5、術前病人練習床上排便，訓練患者有效的咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動作，解釋術中造影完畢立即有力咳嗽，從而促使冠脈內的造影劑盡快排空，恢復心肌供血。6、術前一天晚上適當給予鎮靜安眠藥，消除緊張情緒。7、術前2h測體溫脈搏呼吸和血壓，如出現發熱心動過速呼吸急促血壓明顯升高等癥狀，應立即通知醫生暫停手術。8、術前病人排空大小便。評價：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極主動配合治療。2016年6月7日 患者入院第五天術前討論記錄：患者目前診斷明確，有冠脈造影指征，無禁忌癥，履行手術同意書簽字手續，在局麻下行冠脈造影術，必要時行支架植入，

9、術前認真核對手術病人的相關信息，做好備皮、皮試等術前準備工作，術中注意動作規范，動作輕柔，避免暴力操作，術后注意觀察術區及病情變化，常規水化，心電監護，注意復查心電圖，嚴密觀察患者生命體征和患者的反應，觀察術區情況，壓迫處及時松解，避免出血、臥床患者要及時翻身減少制動，預防圍手術期并發癥的發生，根據情況檢查血常規、凝血功能、心肌酶、腎功能等檢查及心功能、心包方面的評價，做好與患方的溝通，保護患者的權益。可以進行手術。1焦慮 與擔心冠脈造影手術有關近期目標：運用有效的方法應對癥狀，減輕心理壓力。遠期目標：患者平靜地接受手術治療，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠脈造影手術的

10、影響。實施：關心安慰患者，告訴其手術成功案例，以減輕患者緊張、焦慮等不良情緒，也可指導應用放松技術，如深呼吸、轉移注意力等。評價：患者心情放松，積極配合手術。2016年6月8日 患者術后第一天趙林明主任醫師查房記錄：患者冠脈造影術后第一天，術區敷料包扎完好，右側橈動脈波動良好，術區無滲血，患者無不良反應。今晨再次出現胸悶、胸痛癥狀，含服硝酸甘油片，癥狀持續三分鐘左右緩解，飲食及睡眠可，大小便正常，血壓波動在120/80mmHg左右，雙下肢無水腫，給予呋塞米針行利尿減輕心臟負荷治療，患者胃部不適及劍突下壓痛，加用泮托拉唑針護胃治療，繼續運用血栓通針及環磷腺苷針活血化瘀及營養心肌治療。目前生命體征

11、平穩。余治療不變。1、 知識缺乏 與擔心手術愈后有關。近期目標：耐心向患者講解手術后的注意事項，指導患者放松心情。遠期目標：患者積極配合醫護工作，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知配合治療，早日康復出院。實施：1、 嚴密監護，注意患者生命體征，根據病情1h內每15min測血壓一次，病情穩定可2h測血壓一次。2、 術后鼓勵患者多飲水，一般量約6-8小時內飲水1000-2000毫升，以利于造影機的排出。3、 仔細觀察穿刺處有無血腫及出血，肢體遠端動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺的變化，特別注意觀察手術側肢體足背動脈搏動情況，并與對側對比觀察，發現異常及時與醫生聯系，以便得到及時處理。2、潛

12、在并發癥：靜脈血栓形成1.由于術后絕對臥床，拔鞘后術側肢體制動24h，所以應每2h對患者手術側肢體膝關節以下部位進行輕度按摩，以促進下肢血液循環，防止靜脈血栓的形成。2、用藥指導，患者堅持口服血小板藥，服藥期間注意用藥反應，密切觀察有無皮下或牙齦出血及粒細胞減少、粒細胞缺乏等，患者應1-2周復查一次血常規和出凝血時間，如有異常立即停藥。2016年6月10日 患者術后第三天趙林明主任醫師查房記錄：患者冠脈造影術后第三天，神志清楚，精神一般，未再出現胸悶胸痛不適，飲食及睡眠可，大小便正常，血壓波動在130/80mmHg左右，雙下肢無水腫，患者一般情況好轉，停用單硝酸異山梨酯針，調整地爾硫卓片用量，

13、控制心率，停用低分子肝素鈣針，停告病重改為一級護理，嚴密觀察生命體征及病情變化。1、活動無耐力：與年齡大，長期臥床有關。近期目標：指導患者適當運動，生活需求得到滿足。遠期目標：逐漸調高患者的機體耐力，生活自理能力基本恢復。計劃：指導活動，給予氧氣吸入。實施：滿足生活需要，減輕心臟負擔。病情穩定后逐漸增加活動量，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成。為患者提供安靜舒適的環境，嚴格限制探視，保證充足的睡眠和休息。持續吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。評價：患者自理能力基本恢復。（3）有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣的生活方式有關。近期目標：保證病人進食與活動，養成良好的生活習慣。遠期目標：預

14、防病人便秘的發生，保持大便通暢。 計劃：教會病人預防便秘的方法。實施：指導病人養成每日定時排便的習慣，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通暢。鼓勵患者可以適當在病房走廊上活動，精神狀態允許的情況下可以在家人的陪同下走出病區，有利于心情舒暢。每日行腹部環形按摩，促進排便。評價：病人保持排便通暢，不發生便秘。2016年10月15日 患者今日出院出院指導1.運動指導 指導其根據自身條件，進行適當有規則的運動，根據運動中的 反應，掌握運動強度，避免劇烈運動。 2.生活指導 合理膳食，均衡營養，防止過飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據天氣變化適當增減衣服，防止感冒受涼。 3.

15、避免危險因素 積極治療梗死后心絞痛，高血壓，糖尿病，高脂血癥，控 制危險因素。保持情緒穩定，避免精神緊張激動，避免寒冷，保持大便通暢，防止排便用力。 4用藥指導 堅持按醫囑服藥，注意藥物副作用，定期復查。 健康教育 (1) 堅持長期服藥，不突然停藥，定期就診復查； (2) 生活要有規律，避免精神過度緊張和情緒波動。 (3) 合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動物內臟等，多吃魚、蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應適當控制，不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。 (4)參加適當的體力勞動和體育活動

16、，如散步、打太極拳、做廣播操等。 (5) 肥胖者要逐步減輕體重。 (6) 治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關的疾病。 (7) 不吸煙，不酗酒。 (8) 常備緩解心絞痛的藥物，如硝酸甘油片，以便應急服用。若持續疼痛或服藥不能緩解，應立即送醫院急診。 護理體會 在護理冠心病及造影手術的病人時要時刻關心患者的生命體征及主訴，尤其是病情變化和藥物的不良反應。護理過程中，有些老年患者出于自尊等原因，不愿對護士講述自己所擔心的問題，因此，我們應首先關心和尊重他們，態度誠懇，禮貌待人，表示對患者的理解和同情，鼓勵患者主動說出自己的感受，認真傾聽，放慢語速。做好病人的生活護理，為病人提供干凈舒適的治療環境，避免刺激等對于病人的影響，滿足其生活所需，向患者講解自身疾病的相關知識，使患者