1、2021/4/61上消化道出血的案例分析上消化道出血的案例分析2021/4/62案例患者，男性，64歲，小學文化，農民。主訴：嘔血、黑便4小時。病史：患者4小時前嘔血400ml，解黑便約400g，伴頭暈、心慌、冷汗，無黑矇、暈厥。查血常規示：血紅蛋白110g/l，白細胞3109 /l,中性粒細胞75%，血小板121012/l，患者出血前一周由于農忙勞累，飲食沒有規律而自感上腹部隱痛不適，1年前有過類似發病，胃鏡診斷為胃潰瘍伴出血，經過質子泵抑制劑抑制胃酸分泌及營養對癥支持治療很快好轉出院，出院后未進行規律抗潰瘍治療。近期患者一般情況可，無反酸噯氣，食納欠佳，睡眠一般，體重無明顯變化?；颊哂懈哐?/p>

2、壓病史5年，自服壓氏達，血壓控制140/80mmhg左右護理體檢：t 36.4，p 95次/分，r 18次/分，bp 95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡，消瘦，平車入病房，查體合作。實驗室及其他檢查：血常規：血紅蛋白110g/l，白細胞3 109/l，中性粒細胞75%，血小板12 1012/l，凝血功能基本正常。2021/4/63概念概念上消化道出血上消化道出血： 是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。2021/4/64常見病因常見病因1.食管疾病和損傷。食管疾病和損傷。（胃十二指腸潰瘍、賁門撕裂胃十二指腸潰瘍、賁門撕

3、裂）2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。（肝硬化、門靜脈阻塞肝硬化、門靜脈阻塞）3.上消化道鄰近器官或組織的疾病。上消化道鄰近器官或組織的疾病。（膽道、胰腺膽道、胰腺疾病，主動脈瘤疾病，主動脈瘤）4.全身性疾病。全身性疾病。（血液病、風濕性疾病、尿毒癥、血液病、風濕性疾病、尿毒癥、dic、應激性潰瘍應激性潰瘍）2021/4/65臨床表現一、一、嘔血與黑便嘔血與黑便：是特征性表現，上腹不適與：是特征性表現，上腹不適與惡心嘔吐；顏色、量判斷出血程度。惡心嘔吐；顏色、量判斷出血程度。出血量判斷： 便潛血陽性5ml/d 黑便60ml/d 嘔血250-30

4、0ml(胃內積血） 全身癥狀（頭暈 心慌 乏力）500ml 周圍循環衰竭短期出血1000ml2021/4/66臨床表現 嘔血與黑便出血量判斷 平臥改坐位血壓15-20mmhg心率上升10次/分血容量不足輸血 收縮壓90mmhg 心率120 神志恍惚 煩躁 面色蒼白 肢體濕冷休克 搶救 休克指數：脈搏/收縮壓 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上2021/4/671.根據一般狀況來估計出血量根據一般狀況來估計出血量 1.1 出血量出血量400ml可出現可出現 頭昏、乏力、心悸、頭昏、乏力、心悸、冷汗冷汗 口干。口干。 1.3 出量出量1200ml 可出現暈

5、厥、煩躁不安、可出現暈厥、煩躁不安、心率加快、血壓下降。心率加快、血壓下降。綜上所述綜上所述 病人的出血量在病人的出血量在1200ml左右左右2021/4/682. 脈搏脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣快。小血管反射性痙攣,使肝、脾皮膚血竇內的儲血使肝、脾皮膚血竇內的儲血進入循環環進入循環環,增加回心血量增加回心血量,調整體內有效循環量調整體內有效循環量,以以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血保證心、腎、腦等重要器官的供

6、血。一旦由于失血量過大量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時機體代償功能不足以維持有效血容量時,就就可能進入休克狀態。所以可能進入休克狀態。所以,當大量出血時當大量出血時,脈搏快而脈搏快而弱弱(或脈細弱或脈細弱),脈搏每分鐘增至脈搏每分鐘增至100120次以上次以上,失血失血估計為估計為8001600ml;脈搏細微脈搏細微,甚至捫不清時甚至捫不清時,失血失血已達已達1600ml以上。準備好搶救用藥。以上。準備好搶救用藥。2021/4/693 .血壓血壓 血壓的變化同脈搏一樣血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標。是估計失血量的可靠指標。 當急性失血當急性失血800ml以上時以上時(占

7、總血量的占總血量的20%),收縮收縮壓可正常或稍升高壓可正?；蛏陨?脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變。急應密切觀察血壓的動態改變。急性失血性失血8001600ml時時(占總血量的占總血量的20%40%)收縮收縮壓可降至壓可降至9.3310.67kpa(7080mmhg),脈壓小。急脈壓小。急性失血性失血1600ml以上時以上時(占總血量的占總血量的40%)收縮壓收縮壓 可降可降至至6.679.33kpa(5070mmhg),更嚴重的出血更嚴重的出血,血壓血壓測不出。測不出。 2021/4/610休克指數 用休

8、克指數來估計失血量。用休克指數來估計失血量。 休克指數休克指數=脈率脈率/收縮壓收縮壓*。 正常值為正常值為0.58,表示血容量正常表示血容量正常, 指數指數=1,大約失血大約失血8001200ml(占總血量占總血量20%30%),指數指數1,失血失血12002000ml(占總血量占總血量30%50%)。 有時有時,一些有嚴重消化道出血的病人一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血胃腸道內的血液尚未排出體外液尚未排出體外,僅表現為休克。若發現腸鳴音活躍僅表現為休克。若發現腸鳴音活躍,肛檢有血便肛檢有血便,則提示為消化道出血。則提示為消化道出血。 2021/4/6114：貧貧血血和和血血象象變變

9、化化 血血紅紅蛋蛋白白測測定、定、紅紅細細胞胞計計數、數、血血細細胞胞壓壓積積可可以以幫幫助助估估計計失失血血的的程程度。度。但但在在急急性性失失血血的的初初期期,由由于于血血濃濃縮縮及及血血液液重重新新分分布布等等代代償償機機制制,上上述述數數值值可可以以暫暫時時無無變變化?；?。一一般般需需組組織織液液滲滲入入血血管管內內補補充充血血容容量量,即即34h后后才才會會出出現現血血紅紅蛋蛋白白下下降降,平平均均在在出出血血后后32h,血血紅紅蛋蛋白白可可被被稀稀釋釋到到最最大大程程度。度。如如果果病病人人出出血血前前無無貧貧血血,血血紅紅蛋蛋白白在在短短時時間間內內下下降降至至7g以以下下,表表

10、示示出出血血量量大大,在在1200m以以上。上。 正正常常男男性性的的血血紅紅蛋蛋白白濃濃度：度：120-160g/l正正常常女女性性的的血血紅紅蛋蛋白白濃濃度：度：110-150g/l這這個個病病人人的的血血紅紅蛋蛋白白為為110g/l是是有有所所下下降降2021/4/6125：氮氮質質血血癥癥 消消化化道道大大出出血血后后數數小小時時,血血尿尿素素氮氮增增高高,12天天達達高高峰峰,34天天內內降降至至正正常。常。如如再再次次出出血血,尿尿素素氮氮可可再再次次增增高。高。尿尿素素氮氮增增高高是是由由于于大大量量血血液液進進入入小小腸腸,含含氮氮產產物物被被吸吸收。收。而而血血容容量量減減少

11、少導導致致腎腎血血流流量量及及腎腎小小球球濾濾過過率率下下降降,則則不不僅僅尿尿素素氮氮增增高高,肌肌酐酐亦亦可可同同時時增增高。高。如如果果肌肌酐酐133pmol/l(1.5mg%)以以下下,而而尿尿素素氮氮 14.28mmol/l(40mg%)則則提提示示上上消消化化道道出出血血在在1000ml以以上。上。2021/4/613觀察有無活動性出血再次出血的可能2021/4/614一 前驅癥狀 出血前多數病人有腹痛,伴有頭暈、目眩心悸、胸悶或惡心等癥狀。生命體征:有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發熱等。精神和意識狀態有無煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不

12、清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤,肢體溫暖或濕冷,周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。2021/4/615二 觀察嘔血、便血性質和量 消化道出血后均有黑便,出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起惡心、嘔吐而表現為嘔血。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣,如出血量大,未經胃酸充分混合即嘔出,可呈鮮紅色或有血塊。黑便呈柏油樣,黏稠而發亮,當出血量大血液在腸內推進快,可呈暗紅色甚至鮮紅色。2021/4/616三 周圍循環衰竭血壓和脈搏是關鍵指標,如病人由平臥位改為坐位時出現血壓下降(15mmhg20mmhg、心率加快10/min),提示血容量不足,是緊急輸血的指證。如收縮壓120/min,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清則已進入休克期,屬嚴重大量出血,需積極搶救。2021/4/617四 觀察尿量 尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況,所以觀察尿量很重要,正確記錄24h出入量。2021/4/618五 體溫的變化 失血者體溫多低于正?；虿簧话阈菘思m正后可有低熱