1、循證護理在預防肺癌術后并發癥的臨床應用“循證護理”又稱實證護理，可簡單理解為“遵循證據的護理”。即護理人員在護理實踐中運用最新、最好的科學證據，對病人實施護理。循證護理的真實含義可進一步理解為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，三者結合，制定出完整的護理方案。肺癌患者在胸外科領域所占的比例日益增多,術后容易出現出血、肺部感染、肺不張、肺水腫、心律失常等。為了減少并發癥的發生，促進患者早日康復，我們運用循證護理來預防術后并發癥取得很好效果。 1臨床資料 本組患者150例，男88例，女62例。年齡4276歲。56例有長

2、期吸煙史，35例有20年以上慢支病史，32例有心血管病史，12例有腦梗塞病史，10例有糖尿病史。行肺全切術46例，肺葉切64例，肺契形切除術34例，支氣管袖狀切除術6例。術后并發癥25例，其中心率失常10例，肺不張7例，肺部感染5例，出血2例，肺水腫1例。 2循證方法 2.1確定問題 肺癌手術常在氣管插管全麻下進行，由于手術創傷大，肺功能部分損失，手術操作的刺激以及植物神經功能的失衡，所以開胸手術后的并發癥明顯增多。我們確定需要循證的護理問題：出血，心率失常，肺不張，肺水腫，肺部感染。 2.2尋找循證支持 檢索有關醫學文獻，查閱相關資料，對搜集到的文獻，組織討論，應用科學的評價方法，對證據的真

3、實性和臨床實用性等做了具體的分析，并將得到的證據與患者的需求相結合，制定和實施護理計劃。 3循證護理 3.1心率失常 3.1.1循證胸部手術創傷大，疼痛劇烈，病人又處于恐懼、焦慮的精神狀態，使交感神經緊張性增高，釋放大量兒茶酚胺，心肌的自律性和應激性增強易誘發心律失常。文獻報告,肺癌術后心率失常發生率為0.7%54.3%。其中有各種因素，如吸煙史、高齡、低氧血癥、右室擴大以及肺動脈高壓等是目前比較公認的高危因素。當然也包括性別、切除部位及范圍、糖尿病、高血壓史、受體阻斷劑使用以及原先的心肺疾病、麻醉劑量、術前肺功能狀況等。嚴重的心率失常若未及時處理或處理不當，可誘發室顫導致心搏驟停。 3.1.

4、2護理干預術前對心電圖異常者采取積極的治療可明顯降低術后心律失常的發生；對心功能不全者，應用極化液滴注，并可短期給予輔酶A、ATP、維生素C，以保護心肌和肺泡表面活性物質；適當進行登樓鍛煉，以增強心功能；合并高血壓者，至少停用降壓藥物3天，以免減弱心肌和血管對兒茶酚胺的反應性；心電圖異常者給予積極糾治。術前2周禁煙，并應用敏感抗生素控制呼吸道感染，積極改善肺功能。術后48小時內常規給予鎮痛藥物，保證病人有充足的睡眠對預防心律失常的發生有良好的效果。鼓勵非全肺切除的病人盡早在床上活動，每天幫助病人咳痰，必要時行霧化吸入化痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發癥，減輕心臟后負荷加強病人圍手術期管理及心

5、功能監測，早期發現心律失常及心功能不全，對竇性心動過速大于120次、頻發房性及室性早搏應早期治療以防止其發展成嚴重心律失常、心衰甚至發生心源性猝死。及時糾正電解質紊亂及酸堿失衡，尤其注意血鉀血鎂變化。 3.2肺不張 3.2.1循證肺葉切除的病人極易發生肺不張?；颊哂捎谔弁椿蛘呤中g創傷大體質削弱，無力咳嗽造成肺通氣不足，支氣管氣流速度下降，在咳嗽時大量痰液，氣管分泌物不易排出，導致肺不張。臨床表現為呼吸急促,氣短,缺氧癥狀明顯,血氧飽和度下降至90%以下，氣管移向患側,患者肋間肌內陷,肺泡呼吸音減弱或消失,胸腔引流水柱上升到2cm水平面以上。 3.2.2護理干預吸煙者術前2周戒煙，以減少分泌物對

6、呼吸道的刺激。對呼吸道炎癥或呼吸道感染者術前應充分利用抗生素治療，在感染控制后方可手術。術前的健康教育。指導患者進行肺功能鍛煉，練習深呼吸與有效的咳嗽方法。指導深腹式呼吸并咳嗽,咳嗽要有一定沖擊力,以利分泌物在氣道振蕩、流動和排出。方法是深吸氣,屏息46s,咳嗽3次。術后待患者的生命體征穩定，護士協助翻身拍背，以防止因重力作用，分泌物沉積在胸背及肺底部。叩背手法：手掌微凹呈弓型，由下至上，由邊緣到中央，有節奏地叩拍患者背部，同時囑患者深呼吸。經過上述措施后痰液大多已從肺泡周圍進入氣管，或痰液已松動，此時鼓勵患者進行有效的咳嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣的2/3時咳嗽，重復數次因深呼吸可帶出少量肺

7、底部分泌物，配合咳嗽可產生痰液移動及加強咳出效果。注意聽診肺部呼吸音。若呼吸音低或聽不到，應警惕有肺不張的可能，報告醫生及時處理。由于術后部分肺組織切除，呼吸面積減少，因此應采取措施促進余肺的擴張，、改善肺的通氣功能，提高肺活量。方法有縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、吹氣球等訓練。 3.3肺水腫 3.3.1循證患者原有心臟疾患或由于肺切除，余肺膨脹不全，使肺泡-毛細血管床容積明顯減少，是引起術后急性肺水腫的潛在因素，尤以全肺切除患者更為明顯。若輸液量過多，速度過快，即可引起肺水腫。 3.3.2護理干預手術后輸液速度應慢速、均衡，防止過快、過量誘發肺水腫。輸血量要低于失血量，寧少勿多，寧可保持適當

8、脫水。一般在24h內輸液量不可超過15002000ml，速度不宜超過2030滴/min。同時應控制鈉鹽的輸入。嚴密觀察患者的意識，面色，呼吸，血壓的變化。肺水腫表現為呼吸困難，紫紺，心動過速，咳粉紅色的泡沫痰，雙肺聽診濕啰音。一旦發生肺水腫，立即減慢輸液速度，控制液體入量，給予吸氧等措施，氧氣以50%酒精濕化，以破壞肺泡泡沫表面張力，改善通氣。同時給予強心利尿藥物應用。病情嚴重者，應考慮呼吸機輔助呼吸。 3.4肺部感染 3.4.1循證心肺功能不全、長期吸煙者和慢性支氣管炎老年患者胸部手術后并發肺部感染較為常見，多因術后置胸腔閉式引流，胸部組織手術創傷使胸廓活動受限，術口疼痛使患者不能有效的排痰

9、以及手術前后防治不當等因素引起。 3.4.2護理干預完善術前準備，改善肺功能，加強口腔護理，術前2周囑患者戒煙，有呼吸道感染者用抗生素全身用藥或給予霧化吸入，待感染徹底控制后方可施行手術。加強手術后呼吸道的管理待患者完全清醒后協助取半臥位，頭部及上身各抬高30°45°，以利胸腔引流。同時，每隔2-4h囑患者有效的咳嗽，做深呼吸5-6次，輕拍患者背部，協助患者排痰。術后給予沐舒坦霧化吸入，充分濕化氣道，以利于痰液排出。保持胸腔閉式引流管通暢，目的是術后胸腔殘氣和積液能夠充分引流，使患側肺復張。鼓勵患者早期下床活動，以促進肺復張，增加肺活量，改善呼吸循環功能，預防肺部感染。 3

10、.5出血 3.5.1循證肺手術切口較大，分離粘連廣泛，大量毛細血管充血及胸腔內壓力等因素，均可使術后胸腔內滲血較多。 3.5.2護理干預護士需嚴密監測生命體征及病情變化，定期檢查切口敷料有無滲血。嚴密觀察胸腔引流液的顏色、性質、量并記錄。術后3小時內血性引流液>200ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴血壓下降，脈搏增快，尿量減少等低血容量的表現，應疑為活動性出血。需立即報告醫生。遵醫囑使用止血藥，同時保持引流管通暢，定時擠壓管道。必要時行二次開胸手術止血。 4結論 循證護理改變了臨床護士以往以經驗和感覺為主的習慣和行為，運用可利用的最適宜的護理研究依據，根據護理人員的個人技能和臨床經驗，結合患者的實際情況、價值觀和愿望，對患者采取最佳的護理措施，提高了患者的生存質量，降低并發癥的發生率。 參考文獻 1周玉琴.我國循證護理實施的現狀分析與對策探討J西北醫學教育，2006，14(4)：422-425.