1、1第二節(jié)第二節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （簡稱甲亢）（簡稱甲亢）hyperthyroidism復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)甲狀腺激素的生物學(xué)作用：甲狀腺激素的生物學(xué)作用：n促進(jìn)生長發(fā)育：促進(jìn)生長發(fā)育：腦、骨骼、生殖器官腦、骨骼、生殖器官n代謝：使機(jī)體代謝：使機(jī)體耗氧量耗氧量 ，產(chǎn)熱量，產(chǎn)熱量 n神經(jīng)系統(tǒng)：維持神經(jīng)系統(tǒng)：維持神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)的的興奮興奮性性n心血管：心血管：心肌收縮力心肌收縮力 ，心率，心率 n消化：消化：食欲食欲 n生殖：維持垂體與生殖：維持垂體與性腺活動性腺活動的平衡的平衡2復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)甲狀腺激素甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)分泌的調(diào)節(jié)負(fù)反饋調(diào)節(jié)：負(fù)反饋調(diào)節(jié)：下丘腦促垂體區(qū)下丘腦促垂體區(qū)促甲狀腺釋放

2、激素促甲狀腺釋放激素腺垂體腺垂體促甲狀腺激素促甲狀腺激素甲狀腺甲狀腺甲狀腺激素甲狀腺激素結(jié)果使原因減弱。結(jié)果使原因減弱。3甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）n定義：定義：q指指甲狀腺甲狀腺腺體本身產(chǎn)生腺體本身產(chǎn)生甲狀腺甲狀腺激素過多激素過多，釋放到血，釋放到血循環(huán)中循環(huán)中，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組一組臨床綜合征。臨床綜合征。n病因：病因：q彌漫性毒性甲狀腺腫（彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，簡稱病，簡稱GD）：）：因因1835年由年由Robert Graves首先詳細(xì)

3、報告本病。首先詳細(xì)報告本病。GD是甲亢是甲亢的最常見病因的最常見病因，約占全部甲亢病例的約占全部甲亢病例的8085%。q多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：病因不明，多見于中老年人。病因不明，多見于中老年人。q甲狀腺自主高功能腺瘤：甲狀腺自主高功能腺瘤：病因不明，多見于中老年人。病因不明，多見于中老年人。4血循環(huán)中甲狀腺激素過多的其它原因：血循環(huán)中甲狀腺激素過多的其它原因：n甲狀腺甲狀腺濾泡濾泡被被炎癥炎癥破壞，破壞，濾泡內(nèi)濾泡內(nèi)儲存的儲存的甲狀腺甲狀腺激素過量進(jìn)入血循環(huán)激素過量進(jìn)入血循環(huán)。這種情況，。這種情況，甲狀腺功能不亢進(jìn)甲狀腺功能不亢進(jìn)。q亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎q無癥狀性

4、甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺炎q產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎n服用外源性甲狀腺激素（治療甲狀腺功能服用外源性甲狀腺激素（治療甲狀腺功能減退癥，劑量過大時）減退癥，劑量過大時）5甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡6GravesGraves病（簡稱病（簡稱GDGD）（彌漫性毒性甲狀腺腫，（彌漫性毒性甲狀腺腫，是甲亢的最常見病因是甲亢的最常見病因）一、一、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制二、二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、三、輔助檢查輔助檢查四、四、診斷要點診斷要點五、五、治療要點治療要點7一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制n本病有顯著的本病有顯著的遺傳遺傳傾向。傾向。n目前公認(rèn)本病的發(fā)生與目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫自身免疫有關(guān)，

5、有關(guān)，是一種器官特異性自身免疫疾病。是一種器官特異性自身免疫疾病。n細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等環(huán)境因素環(huán)境因素都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。8二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n本病本病女性多見女性多見，男女之比為，男女之比為1:46，高發(fā)年齡，高發(fā)年齡2050歲歲。在老人、小兒，臨床表現(xiàn)多不典型。在老人、小兒，臨床表現(xiàn)多不典型。近年來不典型病例增加。近年來不典型病例增加。（一）（一）甲狀腺激素過多癥候群甲狀腺激素過多癥候群（二）（二）甲狀腺腫甲狀腺腫（三）（三）眼征眼征（四）（四）甲狀腺危象甲狀腺危象（五）（五）脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫主要表現(xiàn)主要表

6、現(xiàn)9甲狀腺激素過多癥候群甲狀腺激素過多癥候群高代謝綜合征高代謝綜合征：怕熱，多汗，皮膚潮濕，可有低怕熱，多汗，皮膚潮濕，可有低熱，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝加快，疲乏無力，多熱，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝加快，疲乏無力，多食易饑，體重顯著下降。食易饑，體重顯著下降。精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：多言好動，緊張焦多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。減退，手和眼瞼震顫。消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)（但因高代謝，故消瘦），食欲亢進(jìn)（但因高代謝，故消瘦），稀便，大便次數(shù)增多，重者肝功異常。稀便，大便次數(shù)增多，重者

7、肝功異常。生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿。女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿。造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增多。白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增多。10甲狀腺激素過多癥候群（續(xù)）甲狀腺激素過多癥候群（續(xù)）n心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：|癥狀：癥狀：心悸、氣促心悸、氣促，活動后，活動后加劇。加劇。|體征：體征：心動過速心動過速：常為竇性，每分常為竇性，每分100120次，靜息或睡眠時心率仍次，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一。快，為本病特征之一。第一第一心音亢進(jìn)心音亢進(jìn)：聽診常可聞及收聽診常可聞及收縮期雜音。縮期雜音。心律失常心律失常：以心房顫動為常見。以心房顫動為

8、常見。心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大：嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。收縮壓升高，舒張壓降低，收縮壓升高，舒張壓降低，脈脈壓差增大壓差增大。11甲狀腺腫甲狀腺腫n大多數(shù)大多數(shù)GravesGraves病患者有程度不等的彌漫性、病患者有程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大。對稱性甲狀腺腫大。12眼征眼征n單純性突眼：單純性突眼：q輕度突眼；瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；輕度突眼；瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落而顯現(xiàn)白色雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落而顯現(xiàn)白色鞏膜；眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；雙眼看近物鞏膜；眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；雙

9、眼看近物時，眼球輻輳不良。時，眼球輻輳不良。n浸潤性眼征：浸潤性眼征：q眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；突眼，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，降；突眼，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎、甚至失明。潰瘍、全眼炎、甚至失明。q男性多見。男性多見。13 眼征眼征 （圖）（圖）14 甲狀腺危象（也稱甲亢危象）甲狀腺危象（也稱甲亢危象） Thyroid Stormn定義：定義：甲亢患者甲亢患者在感染、外傷、手術(shù)、精神在

10、感染、外傷、手術(shù)、精神刺激等因素誘發(fā)下，會刺激等因素誘發(fā)下，會突然釋放大量的甲狀腺突然釋放大量的甲狀腺激素入血激素入血，使甲亢癥狀急劇惡化，嚴(yán)重時可危，使甲亢癥狀急劇惡化，嚴(yán)重時可危及生命。及生命。n表現(xiàn)：表現(xiàn)：早期時患者原有的早期時患者原有的甲亢癥狀加劇甲亢癥狀加劇，伴，伴中等度熱，體重下降；以后中等度熱，體重下降；以后高熱高熱可達(dá)可達(dá)40、大大汗汗，心動過速心動過速（常（常140次次/分），分），煩躁、焦慮煩躁、焦慮不安不安、譫妄，惡心、嘔吐、譫妄，惡心、嘔吐、腹瀉腹瀉，嚴(yán)重者心衰、，嚴(yán)重者心衰、昏迷、休克、死亡。昏迷、休克、死亡。15脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫n約約5%的的GD患者伴發(fā)

11、本病，白種人中多見。患者伴發(fā)本病，白種人中多見。n多發(fā)生在多發(fā)生在脛骨前下脛骨前下1/3部位，皮損大多為對稱性。部位，皮損大多為對稱性。n早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑清楚，直徑530mm不等，連片時更大，皮損周不等，連片時更大，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減有毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感。退，或伴癢感。n后期皮膚粗厚如橘皮

12、后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿下肢粗大似象皮腿。16脛前粘液性水腫（圖）脛前粘液性水腫（圖）17三、輔助檢查三、輔助檢查n任何可疑的甲亢患者均需進(jìn)一步作任何可疑的甲亢患者均需進(jìn)一步作至少二至少二項項實驗室檢查實驗室檢查（Lab. examination）。檢查的。檢查的選擇取決于醫(yī)院的設(shè)備與醫(yī)生的經(jīng)驗。選擇取決于醫(yī)院的設(shè)備與醫(yī)生的經(jīng)驗。甲狀腺激素甲狀腺激素（T3、T4）水平的測定）水平的測定促甲狀腺激素促甲狀腺激素（TSH）水平的測定）水平的測定：是目前篩查是目前篩查甲亢的第一線指標(biāo)甲亢的第

13、一線指標(biāo)甲狀腺甲狀腺131I I攝取率測定攝取率測定：目前已被敏感目前已被敏感TSHTSH測定技術(shù)測定技術(shù)所取代所取代三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸（T3）抑制試驗）抑制試驗：已少用已少用促甲狀腺釋放激素促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗）興奮試驗自身抗體測定：自身抗體測定：是診斷是診斷GD的重要指標(biāo)之一的重要指標(biāo)之一18血中甲狀腺激素水平的測定血中甲狀腺激素水平的測定1.測定總測定總T3、T4：測定結(jié)果受甲狀腺激素結(jié)合球測定結(jié)果受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（蛋白（TBG）的影響。）的影響。2.測定總測定總T3：甲亢初期及復(fù)發(fā)早期，甲亢初期及復(fù)發(fā)早期，T3上升很快，上升很快，故故T3可作為早期甲亢治療

14、的療效、甲亢復(fù)發(fā)的指可作為早期甲亢治療的療效、甲亢復(fù)發(fā)的指標(biāo)；也是診斷標(biāo)；也是診斷T3型甲亢的指標(biāo)。型甲亢的指標(biāo)。3.測定游離測定游離T3、T4：是甲狀腺激素的生物活性部是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，不受分，能直接反映甲狀腺功能，不受TBG的影響。的影響。但因血中含量甚微，但因血中含量甚微，目前目前臨床應(yīng)用的檢測方法都臨床應(yīng)用的檢測方法都不能直接測定真正的游離不能直接測定真正的游離T3、T4水平。水平。 19血中促甲狀腺激素（血中促甲狀腺激素（TSHTSH）水平的測定）水平的測定n目前已能精確測定血清中目前已能精確測定血清中TSH濃度（檢測濃度（檢測限達(dá)到限達(dá)到0.005m

15、U/L），成人正常值為），成人正常值為0.34.8mU/L。n某些不典型甲亢，其甲狀腺激素（某些不典型甲亢，其甲狀腺激素（T3、T4）濃度正常，僅有促甲狀腺激素（濃度正常，僅有促甲狀腺激素（TSH）濃）濃度降低。故度降低。故血清血清TSHTSH濃度是篩查甲亢的濃度是篩查甲亢的第一線指標(biāo)，甲亢時的第一線指標(biāo)，甲亢時的TSHTSH濃度通常濃度通常0.1mU/L0.1mU/L。20甲狀腺甲狀腺131131I I攝取率測定攝取率測定n原理：原理：甲狀腺能將碘攝取到甲狀腺的腺泡細(xì)胞內(nèi)，甲狀腺能將碘攝取到甲狀腺的腺泡細(xì)胞內(nèi)，用于合成甲狀腺激素。用于合成甲狀腺激素。n方法：方法：空腹口服空腹口服2ciNa1

16、31I后后3及及24小時用同位小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比，做曲線。源比較，求出相對百分比，做曲線。n正常：正常：3小時為小時為525%，24小時為小時為2045，高，高峰在峰在24小時出現(xiàn)。小時出現(xiàn)。n甲亢：甲亢：3小時小時25，24小時小時45，且高峰可，且高峰可前移至前移至3小時出現(xiàn)。小時出現(xiàn)。n本測定診斷甲亢的符合率可達(dá)本測定診斷甲亢的符合率可達(dá)90。孕婦及哺乳期婦女禁止做本測定。孕婦及哺乳期婦女禁止做本測定。目前已被敏感目前已被敏感TSHTSH測定技術(shù)所取代測定技術(shù)所取代。 21T T3 3抑制試

17、驗抑制試驗n原理：原理：正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制TSH（由腺垂體分泌）的釋放，使甲狀腺對碘的攝取（由腺垂體分泌）的釋放，使甲狀腺對碘的攝取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率不受甲狀腺激素（不受甲狀腺激素（T3）的抑制。）的抑制。n方法：方法：先測定甲狀腺攝先測定甲狀腺攝131I率，隨即每日口服甲率，隨即每日口服甲腺片腺片180mg（或三碘甲腺原氨酸鈉鹽（或三碘甲腺原氨酸鈉鹽20g/8小小時），連服時），連服7日，第日，第8日再測甲狀腺攝日再測甲狀腺攝131I率。率。n計算：計算：抑制率（）（第一次攝抑制率

18、（）（第一次攝131I率第二率第二次攝次攝131I率）第一次攝率）第一次攝131I率率100n結(jié)果：結(jié)果：抑制率抑制率50為正常；抑制率為正常；抑制率50為為甲亢。甲亢。22促甲狀腺釋放激素（促甲狀腺釋放激素（TRHTRH）興奮試驗）興奮試驗 n原理：原理：正常人正常人TRH（由下丘腦分泌）能促進(jìn)（由下丘腦分泌）能促進(jìn)TSH（由腺垂體分泌）的合成與釋放。甲亢患者（由腺垂體分泌）的合成與釋放。甲亢患者T3、T4（由甲狀腺分泌）增高，反饋抑制（由甲狀腺分泌）增高，反饋抑制TSH的分泌，故的分泌，故TSH的分泌不受的分泌不受TRH興奮。興奮。n方法：方法：先測定血清中先測定血清中TSH水平，然后靜脈

19、注射水平，然后靜脈注射TRH 400g（溶于生理鹽水中），注射后（溶于生理鹽水中），注射后15、30、60和和120分鐘分別測血清分鐘分別測血清TSH濃度。濃度。n正常：正常：注射注射TRH后后30分鐘血清分鐘血清TSH出現(xiàn)峰值，可達(dá)出現(xiàn)峰值，可達(dá)1030IU/ml。女性反應(yīng)較男性為高。女性反應(yīng)較男性為高。n甲亢：甲亢：呈無反應(yīng)狀態(tài)、若有反應(yīng)就可排除甲亢。呈無反應(yīng)狀態(tài)、若有反應(yīng)就可排除甲亢。本試驗安全、迅速、方便，在臨床上有取代本試驗安全、迅速、方便，在臨床上有取代T T3 3抑制試驗的趨勢。抑制試驗的趨勢。23另可根據(jù)需要選用另可根據(jù)需要選用影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：nB超超證實甲狀腺彌漫性腫大證實甲狀腺彌漫性腫大n甲狀腺甲狀腺放射性核素掃描放射性核素掃描有助診斷甲狀腺有助診斷甲狀腺自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤n眼部眼部CT和和MRI可排除其它原因所致的突眼，可排除其它原因所致的突眼，評估眼外肌受累的情況評估眼外肌受累的情況24四、診斷要點四、診斷要點n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) + 實驗室檢查實驗室檢查25五、治療要點五、治療要點（一）（一）一般治療：一般治療：休息，補(bǔ)足熱量、營養(yǎng)，對癥。休息，補(bǔ)足熱量、營養(yǎng)，對癥。（二）（二）減少碘攝入量：減少碘攝入量：是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝入會加重和延長病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，故入會加重和延長病程，