1、胸部胸部x x線影像基礎（上線影像基礎（上）大綱大綱一、攝片方法一、攝片方法二、正常二、正常x x線表現線表現三、基本病變的三、基本病變的x x線表現線表現四、肺部疾病四、肺部疾病一、攝片方法一、攝片方法胸片是臨床中應用最廣泛的影像學檢查胸片是臨床中應用最廣泛的影像學檢查后前位、側位后前位、側位高千伏攝影高千伏攝影（120kv） 后前位后前位側位胸片側位胸片前后位胸片前后位胸片適用不能站立者適用不能站立者胸部攝片二、二、正常正常x x線表現線表現（一）胸廓（一）胸廓 （二）氣管和支氣管（二）氣管和支氣管（三）肺（三）肺（四）肺門（四）肺門（五）縱隔（五）縱隔（六）膈（六）膈（一）胸廓：（一）胸

2、廓：軟組織、骨骼軟組織、骨骼軟組織的影像軟組織的影像胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶胸大肌胸大肌女性乳房與乳頭影女性乳房與乳頭影第一、二肋骨伴隨陰影（肺尖部胸膜轉折）第一、二肋骨伴隨陰影（肺尖部胸膜轉折） （一）胸廓（一）胸廓骨骼的影像骨骼的影像 肋骨肋骨肋骨影肋骨影肋軟骨肋軟骨 肋軟骨鈣化肋軟骨鈣化肋骨先天變異肋骨先天變異 叉狀肋叉狀肋 頸肋頸肋 肋骨聯合肋骨聯合 鎖骨鎖骨胸鎖關節胸鎖關節 菱形窩菱形窩肩胛骨肩胛骨胸骨胸骨胸椎胸椎 （二）氣管和支氣管（二）氣管和支氣管氣管氣管 上緣自第上緣自第6 67 7頸椎水平至第頸椎水平至第5 56 6胸椎水平胸椎水平氣管分叉角度氣管

3、分叉角度 60608080支氣管及其分支支氣管及其分支高千伏能顯示左右主支氣管高千伏能顯示左右主支氣管右側上葉尖支；后支；前支中葉外支；內支下葉背支；內基底支；前基底支；外基底支；后基底支左側上葉尖后支；前支；舌葉（上支、下支）下葉背支；前內基底支；外基底支；后基底支（二）氣管與支氣管（二）氣管與支氣管（三）肺（三）肺肺野肺野 上、中、下野上、中、下野內、中、外帶內、中、外帶肺紋理肺紋理肺葉及肺段肺葉及肺段（四）肺門（四）肺門肺門陰影肺門陰影肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織主要成分為肺動脈和肺靜脈主要成分為肺動脈和肺靜脈左側肺門比右肺門通常高左側肺門比右肺門通常

4、高1-2cm側位胸片側位胸片左、右肺門一般有不同程度的重疊左、右肺門一般有不同程度的重疊右肺門多位于前方，左肺門位于后方右肺門多位于前方，左肺門位于后方胸膜胸膜葉間胸膜葉間胸膜 位于葉間裂，為細線狀位于葉間裂，為細線狀 后前位后前位 第第2 24 4前肋間前肋間 左側高左側高1-21-2厘米厘米 肺門正常x線表現 （五）縱隔（五）縱隔縱隔分區縱隔分區 九分區法九分區法前、中、后部前、中、后部上、中、下部上、中、下部前縱隔前縱隔位于胸骨之后，氣管、升主動脈和心臟之前位于胸骨之后，氣管、升主動脈和心臟之前中縱隔中縱隔相當于氣管、主動脈弓、心臟和肺門的區域相當于氣管、主動脈弓、心臟和肺門的區域后縱隔

5、后縱隔食管及食管以后食管及食管以后（五）縱隔（五）縱隔上縱隔上縱隔自胸骨柄下緣至第四胸椎椎體下緣連線自胸骨柄下緣至第四胸椎椎體下緣連線中縱隔中縱隔橫線下至肺門下緣（第八胸椎下緣）水平線之間橫線下至肺門下緣（第八胸椎下緣）水平線之間下縱隔下縱隔肺門下緣水平線以下至膈肺門下緣水平線以下至膈（六）膈（六）膈后前位胸片后前位胸片 兩側圓頂狀結構兩側圓頂狀結構肋膈角肋膈角心膈角心膈角膈運動膈運動 平靜呼吸平靜呼吸 1-2.5cm1-2.5cm 深呼吸深呼吸3-6cm3-6cm側位胸片側位胸片正常胸片正常胸片一張胸片上集中了近一張胸片上集中了近50年來醫學的年來醫學的4項重大進展項重大進展三、基本病變的三

6、、基本病變的x線表現：線表現：顛倒黑白顛倒黑白（一）支氣管阻塞改變（一）支氣管阻塞改變（二）肺部病變（二）肺部病變（三）肺門的改變（三）肺門的改變（四）胸膜病變（四）胸膜病變（五）縱隔的改變（五）縱隔的改變（六）膈的改變（六）膈的改變（一）支氣管阻塞改變（一）支氣管阻塞改變肺氣腫肺氣腫肺不張肺不張阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫局限性肺氣腫局限性肺氣腫一側肺或一葉肺透亮度增加一側肺或一葉肺透亮度增加肺紋理稀疏肺紋理稀疏病側橫膈下降，縱隔向對側移位病側橫膈下降，縱隔向對側移位彌漫性肺氣腫彌漫性肺氣腫肺過度充氣肺過度充氣兩側肺野透明度增加，肺紋理纖細、稀疏兩側肺野透明度增加，肺紋理纖細、稀疏胸廓膨大，肋間

7、隙增寬胸廓膨大，肋間隙增寬 桶狀胸桶狀胸膈肌低平，心影狹長膈肌低平，心影狹長側位示胸骨后透亮區增寬側位示胸骨后透亮區增寬肺大泡肺大泡局限性薄壁含氣囊狀陰影局限性薄壁含氣囊狀陰影阻塞性肺不張阻塞性肺不張一側全肺不張一側全肺不張患側肺野致密不透光患側肺野致密不透光胸廓塌陷胸廓塌陷肋間隙變窄肋間隙變窄膈肌升高膈肌升高縱隔向患側移位縱隔向患側移位對側肺代償肺氣腫對側肺代償肺氣腫阻塞性肺不張阻塞性肺不張肺葉肺不張肺葉肺不張直接征象直接征象患側肺葉通氣減低患側肺葉通氣減低葉間裂移位葉間裂移位血管、支氣管聚攏血管、支氣管聚攏間接征象間接征象患側膈肌抬高患側膈肌抬高縱隔向患側移位縱隔向患側移位肺門移位肺門移位

8、鄰近肺葉代償性通氣過度鄰近肺葉代償性通氣過度？（二）肺部病變（二）肺部病變滲出性病變滲出性病變增殖性病變增殖性病變纖維化纖維化鈣化鈣化空洞性病變空洞性病變空腔空腔腫塊及結節腫塊及結節滲出性病變滲出性病變肺實變（灶性、肺段、大葉陰影）肺實變（灶性、肺段、大葉陰影）肺泡內的氣體被滲出的液體、蛋白及細胞所代替肺泡內的氣體被滲出的液體、蛋白及細胞所代替多見于急性炎癥、滲出性肺結核、肺出血、多見于急性炎癥、滲出性肺結核、肺出血、肺水腫等肺水腫等滲出液滲出液炎癥性病變炎癥性病變漏出液漏出液肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫空氣支氣管征空氣支氣管征邊緣模糊？邊緣模糊？增殖性病變增殖性病變以纖維母細胞、血管內皮細胞和組

9、織細胞增生為以纖維母細胞、血管內皮細胞和組織細胞增生為主，并有淋巴細胞、漿細胞浸潤主，并有淋巴細胞、漿細胞浸潤肺內增殖性病變可形成肺內增殖性病變可形成肉芽腫多呈結節形狀肉芽腫多呈結節形狀炎性假瘤多呈球形或腫塊形狀炎性假瘤多呈球形或腫塊形狀慢性肺炎多為肺段或肺葉陰影慢性肺炎多為肺段或肺葉陰影病變邊緣較清楚，動態變化緩慢病變邊緣較清楚，動態變化緩慢纖維化纖維化纖維化纖維化指由纖維組織構成的病灶。是增殖性病變因纖維成分指由纖維組織構成的病灶。是增殖性病變因纖維成分代替細胞成分發展而來代替細胞成分發展而來局限性纖維化局限性纖維化較大的纖維化病變較大的纖維化病變引起周圍結構如氣管、縱隔及肺門向患者側移位

10、引起周圍結構如氣管、縱隔及肺門向患者側移位彌漫性肺間質纖維化彌漫性肺間質纖維化小結節、網狀、線狀及蜂窩狀影像，呈彌漫分布小結節、網狀、線狀及蜂窩狀影像，呈彌漫分布鈣化鈣化x x線表現線表現高密度影，邊緣清楚高密度影，邊緣清楚肺結核肺結核 單發或多發斑點狀、斑塊狀單發或多發斑點狀、斑塊狀肺錯構瘤肺錯構瘤 爆米花狀爆米花狀周圍型肺癌周圍型肺癌 單發、多發顆粒狀或斑片狀單發、多發顆粒狀或斑片狀空洞性病變空洞性病變概念概念病變內發生壞死，壞死組織經支氣管排出后形成病變內發生壞死，壞死組織經支氣管排出后形成蟲蝕樣空洞蟲蝕樣空洞 多見于結合干酪樣肺炎多見于結合干酪樣肺炎大片陰影內多發、邊緣不規則如蟲蝕樣小

11、透亮區大片陰影內多發、邊緣不規則如蟲蝕樣小透亮區薄壁空洞薄壁空洞 mm mm 多見于肺結核多見于肺結核邊界清晰，內壁光滑，類圓形透亮區邊界清晰，內壁光滑，類圓形透亮區厚壁空洞厚壁空洞 3 mm 3 mm 多見于肺膿腫、肺癌、肺結核多見于肺膿腫、肺癌、肺結核肺膿腫內多有液平，肺癌常有壁結節肺膿腫內多有液平，肺癌常有壁結節空腔空腔概念概念是肺內生理腔隙的異常擴張是肺內生理腔隙的異常擴張肺大泡及支氣管囊腫肺大泡及支氣管囊腫胸部影像上表現胸部影像上表現為壁厚為壁厚1mm左右，厚度均勻的環形陰影左右，厚度均勻的環形陰影腫塊及結節腫塊及結節腫瘤及腫瘤樣病變腫瘤及腫瘤樣病變以腫塊或結節為基本的病理形態以腫塊

12、或結節為基本的病理形態良性腫瘤及腫瘤樣病變良性腫瘤及腫瘤樣病變常見于錯構瘤和結核球常見于錯構瘤和結核球因其生長較慢、有包膜因其生長較慢、有包膜病變的邊緣清楚、光滑病變的邊緣清楚、光滑惡性腫瘤惡性腫瘤常見周圍型肺癌常見周圍型肺癌腫瘤生長較快及浸潤性生長腫瘤生長較快及浸潤性生長腫塊或結節有分葉腫塊或結節有分葉邊緣模糊、毛糙邊緣模糊、毛糙（三）肺門的改變（三）肺門的改變肺門增大或縮小肺門增大或縮小肺門增大肺門增大 肺門腫塊，肺門淋巴結腫大和肺門血管擴肺門腫塊，肺門淋巴結腫大和肺門血管擴張張肺門縮小肺門縮小 肺門縮小較少見，多由于肺門血管變細，肺門縮小較少見，多由于肺門血管變細，此乃見于肺少血（多為先

13、天性心臟病）。此乃見于肺少血（多為先天性心臟病）。肺門移位肺門移位肺不張及肺內纖維化病變可牽拉肺門移位肺不張及肺內纖維化病變可牽拉肺門移位（四）胸膜病變（四）胸膜病變胸腔積液胸腔積液游離性胸腔積液游離性胸腔積液局限性胸腔積液局限性胸腔積液包裹性積液包裹性積液葉間積液葉間積液肺底積液肺底積液氣胸與液氣胸氣胸與液氣胸胸膜增厚、粘連及鈣化胸膜增厚、粘連及鈣化胸膜腫瘤胸膜腫瘤胸腔積液胸腔積液游離性胸腔積液游離性胸腔積液少量積液少量積液中量積液中量積液大量積液大量積液胸腔積液胸腔積液局限性胸腔積液局限性胸腔積液包裹性積液包裹性積液自胸壁突向肺內的半圓形或扁丘狀影自胸壁突向肺內的半圓形或扁丘狀影葉間積液葉

14、間積液葉間裂部位梭行影葉間裂部位梭行影肺底積液肺底積液上緣呈圓頂狀，似膈升高上緣呈圓頂狀，似膈升高臥位肺野透亮度減低臥位肺野透亮度減低胸膜腫瘤胸膜腫瘤常見于間皮瘤、肉瘤、轉移瘤常見于間皮瘤、肉瘤、轉移瘤（五）縱隔的改變（五）縱隔的改變形態的改變形態的改變位置的改變位置的改變縱隔向患側移位縱隔向患側移位肺不張、肺纖維化及廣泛胸膜增厚使肺不張、肺纖維化及廣泛胸膜增厚使縱隔向健側移位縱隔向健側移位胸腔積液、巨大胸膜或肺內腫瘤胸腔積液、巨大胸膜或肺內腫瘤縱隔疝縱隔疝縱隔擺動縱隔擺動（六）膈的改變（六）膈的改變形態改變形態改變膈肌腫塊病變膈肌腫塊病變膈平直膈平直位置改變位置改變一側膈升高一側膈升高肺不張

15、、膈麻痹及腹部腫瘤肺不張、膈麻痹及腹部腫瘤兩側膈升高兩側膈升高腹水及腹腔巨大腫瘤腹水及腹腔巨大腫瘤膈下降：膈下降：肺氣腫肺氣腫運動的改變運動的改變四、肺部疾病四、肺部疾病肺部炎癥肺部炎癥肺結核肺結核肺部腫瘤肺部腫瘤肺部炎癥肺部炎癥大葉性肺炎大葉性肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎間質性肺炎間質性肺炎肺膿腫肺膿腫（4）肺膿腫）肺膿腫急性肺膿腫急性肺膿腫早期肺膿腫早期肺膿腫邊緣模糊的大片肺實變邊緣模糊的大片肺實變血源性肺膿腫血源性肺膿腫雙肺多發結節或斑片雙肺多發結節或斑片實變內厚壁空洞實變內厚壁空洞空洞內壁光滑或不規整，外緣模糊空洞內壁光滑或不規整，外緣模糊空洞內常可見氣液平空洞內常可見氣液平鄰近胸膜明顯增

16、厚或有少量胸腔積液鄰近胸膜明顯增厚或有少量胸腔積液慢性肺膿腫慢性肺膿腫內外壁較清晰的厚壁空洞，周圍見斑片及纖維索條內外壁較清晰的厚壁空洞，周圍見斑片及纖維索條肺空洞性病變的鑒別診斷肺空洞性病變的鑒別診斷肺膿腫結核空洞肺癌空洞臨床表現高熱，寒戰，咳嗽，胸痛，咳量膿痰低熱，盜汗，乏力，咳嗽，咳血，胸痛等咳嗽，咳痰，咳血，胸痛等實驗室檢查白細胞計數明增多結核菌素試驗，痰檢結核菌陽性痰檢瘤細胞陽性空洞外緣模糊較清晰分葉征、毛刺征空洞壁厚薄厚或偏心狀空洞內壁較光整較光整結節狀液平常有多無多無衛星灶多無 常有多無(二二)、肺結核、肺結核基本病理改變：滲出和增殖基本病理改變：滲出和增殖五大分類法：（五大分類

17、法：（19981998）型：原發型肺結核型：原發型肺結核 原發綜合征、胸內淋巴結結核原發綜合征、胸內淋巴結結核型：血行播散型肺結核型：血行播散型肺結核 急性和亞急性及慢性血行播散型肺結核急性和亞急性及慢性血行播散型肺結核型：繼發性肺結核型：繼發性肺結核 浸潤性、纖維空洞型及干酪性肺炎浸潤性、纖維空洞型及干酪性肺炎型：結核性胸膜炎型：結核性胸膜炎型：其他肺外結核型：其他肺外結核 骨結核、腎結核骨結核、腎結核（1 1）原發型肺結核）原發型肺結核原發綜合癥（原發綜合癥（primary complexprimary complex）胸內淋巴結結核胸內淋巴結結核(lymphadenopathy)(lym

18、phadenopathy)（2 2）血行播散型肺結核（）血行播散型肺結核（型）型）急性血行播散型肺結核急性血行播散型肺結核三均勻（大小、密度、分布）三均勻（大小、密度、分布）亞急性及慢性血行播散型肺結核亞急性及慢性血行播散型肺結核acute hematogenous pulmonary tuberculosisacute hematogenous pulmonary tuberculosis （3 3）繼發性肺結核）繼發性肺結核活動的浸潤性肺結核常見征象活動的浸潤性肺結核常見征象肺內炎性浸潤肺內炎性浸潤惡化時惡化時穩定的浸潤性肺結核常見征象穩定的浸潤性肺結核常見征象間質結節間質結節結核球結核球鈣化、纖維索條鈣化、纖維索條x x線表現線表現 病變好發于上葉的尖、后段