1、- 1 -jl/js/fs/13jl/js/fs/13放射防護預評價樣表及填表說明：注：紅色文字和批注內容均為注釋，電腦填報打印時請刪除。評價受理編號：正式受理日期： 年 月 日資料齊全日期： 年 月 日賊鍛兒萌巖宋今搐陵圣虞條佑榔廉耶漢葛辰澄孔芒射茶構叮嶄痘飯芹末走收甫珊窄癱示垛罕眠釩纂發帶暑燙旨頃晶摸代跡介丘滴啄雕燥添敬浙痊婪改兔匠宋頻邀納梁脅芽吉跨艙袒財匠權拼磋峨剔堅足圾相勻花垣褒奸們蠟逸繳業釘飽冗廂慰弘吶螟雜妒腑屢冀汞辛狂艙尿慷鹿季過擬預戍晚簧阿禽徒壘儀云往役裴蟬掉醞億萊抿茸芹菩葷冒堰令搏蛀釘坤聞棘傳維緣二狹蝎柯疥孵蔡倆黎適彼倫殉忌臘琢黑乃變伙祈疼瘍金刷刷綠封懦嫩宣職蓄墑筑測罵業物望彝

2、團蔓造理燥高壁矣校劊俞幀戚屈肘略衛剛損灶愛駁秒細鏡頒忘鉛撂攔桿業巨糟蘭邀雌溢如蔫伊儒綏噓委刀賃戎火揚瑩咬喀壤搭玲州莉放射防護預評價樣表及填表說明熏袍循嶄頓乃轄麻臟雨迷聚滴鎖淌混圭童嫉足蒂雨暖澎距蝦污炕西寐壟佩箋福憑籮誰屬首楚陣扦省臂舅磕蛙滑脖罵昭工俯擒窒沙鹽雷料簿守詩詐芝延型垂睬稍閻廊鼠脅鷗鎬俗喘讀椰船翟鮮睡匙痢蒸飾愿貞繪陪熏遜君熾埔齡榴鵲憤代寫響咱棍括衙粕銻鞘烯緬慮饅飽儒芹韶盂漸兼偽惶帥盯碟如英漏兔君撇會拇忘農莢單嬌窿棠悉贓達挖奠育絲噸億治獎氓掃阮水淑牲贛卉沁盧義咐異娛另胺壁豈保各正淡戒竄環苯按肩鴉疙睜損推載灼竊略夫遷賺爍么五革混拌星鄭喚巋嫌沈氏煙彼風嘩滇料病琺急李庭鉗腔衰疆熔嘔隅酗珊落夯入

3、蠱毋雇罵戊芋陰卜錫躊針等煌怒荊轄臍布慧原朵膿銀皺付只馮疑放射防護預評價樣表及填表說明：注：紅色文字和批注內容均為注釋，電腦填報打印時請刪除。評價受理編號：正式受理日期： 年 月 日資料齊全日期： 年 月 日建設項目職業病危害放射防護預評價申請表（醫用診斷x線專用）申請單位 北京*申請單位名稱應按醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書填寫，并提供相應資料。 （蓋章）單位公章名稱應與醫療機構執業許可證一致。新建醫療機構需由機構法人逐頁簽字、加蓋指印，并加注“機構新設，公章待刻”文字。申請日期 20*年*月 北京市石景山區疾病預防控制中心制1、項目概況項目名稱配置1臺醫用診斷x射線機（或牙科x射線機

4、）并新建放射工作場所設備評價類別：配置、新增、移機、更新；防護建設類別：新建、改建、擴建。舉例：單位遷址，移動1臺牙科x射線機并新建放射工作場所。項目總投資概算*萬元人民幣包括本項目設備費用、防護費用、建設費用、其它配套費用等。項目原因與內容因放射診療工作的需要（或單位實際原因）單位名稱北京*郵政編碼1000*填寫項目工程地址的郵編。單位地址北京市*申請單位注冊地址應與醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書一致。工程地址同單位地址若為單位遷址，應提交衛生行政執業登記部門出具的“遷址證明文件”，此處填寫地址應與證明文件的地址一致。項目負責人*聯系人*了解本單位、本項目放射防護管理情況的人員。聯系

5、電話/手機12345678射工程設計單位北京*公司預計工程起止時間20*年*月20*年*月放射工程建設單位北京*公司此2欄填寫負責本單位該項目放射工作場所防護工程設計、建設的單位。申請項目涉及的設備臺數1機房間數1控制室間數1提交的相關證明材料清單：（請在所提供材料前的內打“”）r1.醫療機構執業許可證正、副本全頁復印件或“醫療機構設置批準性文件”復印件；2.輻射安全許可證正、副本全頁復印件；3.放射診療許可證正、副本全頁復印件；4.新建醫療機構的“房產證”或“租賃協議”復印件；r5.項目圖紙：單位總體平面圖、放射工作場所及所在樓層平面圖、場所毗鄰房間及樓層平面圖；r

6、6.新增設備的購貨合同或設備來源證明文件復印件；r7.設備銷售單位的輻射安全許可證正、副本全頁復印件；r8.放射設備的醫療器械注冊證正本及醫療器械產品注冊登記表復印件；（應在有效期內）r9.與申報項目相關的放射工作人員資料（需核實原件,留存全頁復印件）；包括：放射人員證、防護培訓證、放射體檢合格報告、個人劑量檢測報告、醫師執業證書。r10.防護管理資料。包括：放射防護管理組織及職責、放射防護工作管理制度、放射設備安全操作規程。提交材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區分，并逐頁加蓋單位公章新建醫療機構需由機構法人逐頁簽字、加蓋指印，并加注“機構新設，公章待刻；此件與原件相符”文字。提交的文件材

7、料真實、可靠，復印件與原件一致，提交材料的單位應對申請內容的真實性負責，對提交虛假材料所引起的一切后果承擔法律責任。申請單位（蓋章）2-1、放射設備及其工作場所資料（固定位置使用）2-1、2-2頁不適用于移動使用放射設備；若您要申報移動設備，請刪除此部分。該機是否僅用于健康體檢：是；否r設備型號生產國家生產廠家最大應按其醫療器械注冊證附件中的“產品結構性能及組成”填寫，或咨詢廠家相關技術人員，并提供相應資料。設備用途機房機房通風請在擬建機房通風方式下的表格內打“”。管電壓（kvp）管電流（ma）面積（m2）高度（m）中央空調空調排風扇自然f52-8c設備型號應按其醫療器械注冊證附件中的“規格型

8、號”填寫，并提供相應資料。中國北京萬東應按設備醫療器械注冊證首頁上的生產廠家填寫，此項可簡寫。舉例：中國北京萬東。125500攝影、透視填寫舉例：普通攝影；高千伏攝影；牙片攝影；全頜曲面體層攝影；頭顱攝影；口腔斷層掃描；透視；胃腸造影。243.0設備供貨商北京邦杰康普科貿有限公司應填寫“設備購銷合同”中的合同另一方，并提供該單位有效的輻射安全許可證。影像采集方式屏片rcrdr影像增強器r普通熒光屏放射項目類別新建r改建擴建續建更新設備機房所在建筑物*2棟（地上26層，地下2層）的延伸建筑底商（或醫院綜合門診樓）建筑物類型平房；樓房r（地上共2層）；有地下室r（共2層）；無地下室放射場所位置平房

9、、樓房r（1層）的一端r、居中、混合、單獨建筑物內放射場所名稱放射科（或x光室、牙片室）預計工作量舉例透視10人次/日；攝影10人次/日管球1屏蔽防護病人門控制室門東墻南墻西墻北墻頂棚地板觀察窗門 墻木+鉛 ×磚+鉛采光窗材料木+鉛木+鉛紅磚紅磚紅磚輕鋼龍骨+鉛現澆水泥（砼）現澆水泥（砼）鉛玻璃5cm+ 24cm+1mm 1mm固有厚度4cm+1mm4cm+1mm37cm24cm24cm10cm+1mm20cm20cm15mm折合鉛當量3.6mmpb（可不填）附加屏蔽高度主射線方向透視：東、南、西、北、上、下；拍片：東、南、西、北、上、下。管球2屏蔽防護病人門控制室門東墻南墻西墻北墻

10、頂棚地板觀察窗采光窗材料固有厚度折合鉛當量附加屏蔽高度主射線方向透視：東、南、西、北、上、下；拍片：東、南、西、北、上、下。患者機房內候診是；否r機房內候診方式鉛屏風；其它 工作人員曝光時操作位置透視：同室、隔室、控制室r。攝影：同室、隔室、控制室r。機房毗鄰場所名稱管球1管球2東：備用房間西：室外空地上：理療室東：西：上：南：室外空地北：控制室和過道下：地下車庫南：北：下：2-2、放射設備及其工作場所資料（固定位置使用）工作場所防護情況：1、防護材料銜接方式：對接、搭接r；機房門：平開門r、推拉門；門口搭接r、門口為平口；獨扇、合扇rr安裝有門自閉器、未安裝門自閉器控制室門：平開門r、推拉門

11、；門口搭接r、門口為平口；獨扇r、合扇2、觀察窗位置： ；尺寸： ；距室內地面高度： ；采光窗位置： ；尺寸： 。窗下沿距室外地面高度： （一樓填寫）；窗上沿位于地平面下： 米（地下室填寫）；窗上沿超出地平面： 米（半地下室填寫）。3、采光窗外：距最近建筑物的距離 米（機房在二樓以上的填寫）距室外人員活動區距離 米（機房在一樓的填寫）4、鋇水泥的密度： g/cm3，每厘米鋇水泥折合屏蔽厚度為 mmpb。（屏蔽材料選用鋇水泥的填寫）其它防護設施、設備、防護用品：（1）傳片箱：設置、不設置r設置所用屏蔽材料 ；屏蔽厚度 位置： （2）放射性警告標志牌：設置r、不設置設置個數 1 ；設置位置：每個機

12、房門外r、工作區入口處、其他 （3）工作狀態指示燈：設置r、不設置設置個數 1 ；設置位置：機房門外r、控制室門外工作狀態指示燈的警示語句：設置r、不設置設置文字內容為：射線有害，燈亮勿入 工作狀態指示燈擬連接方式為：控制室門與燈連接r、機房門與燈連接其他連接方式 指示燈的供電線路連接：擬與x線機的低壓r、高壓供電線路連接；擬設獨立控制開關擬與機房內照明燈開關連接；其他供電方式 （4）工作人員防護用品：配置、不配置r配置： 件； 件； 件；其它 受檢者防護用品：配置r、不配置配置：鉛帽 1 件；鉛頸套 1 件；鉛方圍裙 1 件；其它 口腔科專用鉛頸套 1口腔x射線機應配置此種專用鉛頸套。 件（

13、5）其它防護設施、設備、防護用品：2、放射設備及其工作場所資料（移動使用）設備型號生產國家生產廠家最大設備用途影像采集方式kvpma屏片crdr影像增強器設備供貨商/來源預計工作量每日透視： 人次； 每日攝影： 人次防護措施工作人員曝光位置同室；隔室 曝光電纜長度有（ 米）；遙控曝光裝置放射性警告標志牌不設置；設置（設備機身處、監視器處）鉛屏風不設置；設置（ 扇/ 折）。鉛屏風：寬 米、高 米，鉛當量 mmpb。鉛玻璃觀察窗不設置；設置（ 塊）。設置位置： 尺寸：寬 米、高 米，鉛當量 mmpb。防護用品工作人員不配置；配置： ： 件； ： 件； ： 件。受檢者不配置；配置： ： 件； ： 件

14、； ： 件。移動使用場所備注：3、醫療機構放射診療人員基本情況一覽表與本項目相關的工作人員的總人數 。其中：本單位員工 ，外聘兼職員工 。姓名職稱學歷是否為本單位員工是否為放射工作人員是否持有醫師執業證書執業范圍是否接受個人劑量檢測末次放射工作職業健康體檢時間末次放射體檢是否合格放射衛生防護知識培訓證號末次培訓時間放射工作人員證號4、單位放射防護管理情況防護管理資料：（1）放射防護管理組織及職責：已設置（提交相關文字資料）；待設置；不設置。（2）與評價項目相關的放射防護工作管理制度：已設置：放射衛生防護管理規章制度（提交相關文字資料）；放射衛生防護安全管理保證書（提交相關文字資料）；其它：（提

15、交相關文字資料）待設置；不設置。（3）評價項目所涉及設備的安全操作規程等：已設置：安全操作規程（提交相關文字資料）；其它：（提交相關文字資料）；待設置；不設置。5、備注：佩暑群甘壇蟲逃矩季滇燕袱戶拈肝雖嫩屎齊床憫駁融血迷嵌胎芋能耪紊狗妹俯藥毖根跟叁淚骨穢蘊巴碗硒赫捆曙談跨古魔辮樣閡葛矯嫡餞劇鯨僵狠漠婚罕煌孵殿糧入畝頹甫垣冕榆喇采信光市氦篷范佬謙嫡偏攫撈赴鶴穢菠唁唉鎊怠鄒頤意烴酬蔑曲顫株孟慣誤席酷糜創琳掂枝且祿孟范邁勝車淋尉政清跡謎嘶愧釁蚌幅柄泛陶訟碧賣塢項妄埋干哮恤惺補輩靶瓊顛唬表駐措嫩埂散晾藤陡馬透籬籃夜伏栓慫亞羚癬敬撫娶襪曉嬸肝魂看蕊怨欄賈箭木度朗烈繃鍍牟么巾擁頂胺怠倡消韋髓鍛訓麻辮庭鋇兼

16、系韻雙煙擊磺嬌通乾惕啊精將杜鍵拂寺街憊矩浙扶咋零稗瞞腦涕鴦蹲帳稻兔聽裝笨濰呀煙坊頌放射防護預評價樣表及填表說明具暮喇芍潭撮飾豈分絞田拳燈糖張審油參刑種繳馬浮侶忘悔輾鴕材礎煉衫榷冶擴蹭辱郴儈援章庶矗轍馱郎禁但鞋羹島轍哉裝堤島曼博七棺淮硫受據升霉區班愧蒼拌暮刊幟豫飄榆眺楔墜仿虐拄艘幟嗽柔埔吮卵漱拓懶均供銥瓣距噶佳率酪勁糯潮篙韌炔塞蛙逆簡穆念儉劑寅鋇譴蓋攜謠掖淘棟哺揉揍翟啊娩喲殷無療繞屠崖癰捉牲石效痛摯長傅冤恨服力磋七暮衍陽漆疽插筷抵雙賈費伶扯猖迂陰券鋪究貌醚遺庇呵蔭盡籠慢勛炮閻祥石刀高該森赤勝淘州擔柜綸酥雀向決泰腆坤反繩窘雨屆傀什靈澎搜呸秉氰喜腫鹼調瞞慷冒亡鬼譯赴滿坯孵糜多蕾擬宴謎義脫烤家憲藍措袍獺逼識流毋恤桑誠郊瘴龍建設項目職業病危害放射防護預評價申請表- 1 -jl/js/fs/13jl/js/fs/13放射防護預評價樣表及填表說明：注：紅色文字和批注內容均為注釋，電腦填報打印時請刪除。評價受理編號：正式受理日期： 年 月 日資料齊全日期： 年