1、危重病人應用多巴胺的利弊小劑量多巴胺在危重病人中的應用萬小健 綜述 朱科明 鄧小明 校審第二軍醫大學附屬長海醫院麻醉科201933摘要長期以來，小劑量多巴胺(DAA被認為對腎臟有保護作用而廣泛應用于臨床。然而，有越來越多的證據說明 DA 的腎保護作用不確定，且有關DA 副作用的報道卻在增多，本文就小劑量DA在危重病人中的應用加以綜述。關鍵詞 多巴胺；小劑量血管活性藥物多巴胺(dopamine, DAA于上個世紀初開始應用于臨床，因其可增加心臟排血，維持重要臟器的灌注壓，且 Goldber于1974年認為小劑量的 DA(v 5 g kg- 1 min-1 )可增加尿鈉的排出，使尿量增加，對腎功能

2、有保護作用，從此DA被廣泛應用于危重病人，以改善腎臟和其它內臟的血供。然而，最近DA的內臟保護作用越來越受到質疑，故本文就小劑量 DA對各臟器的作用進行綜述。多巴胺的作用多巴胺對人體的生理作用結構腎臟腎小球 作 用 受體 增加血流量；增加腎小球濾過；尿鈉排出；多尿 D1和a 1入球 小動脈擴張；對出球小動脈的作用不確定； D1抑制腎素的釋放近球腎小管 抑制Na+-K+-ATP酶；抑制Na+-H+交換；抑制 D1和D2Na+-PO4的協同轉運；拮抗血管緊張素n髓袢的上升支集合管突觸前交感神經末梢體循環血管心臟下丘腦抑制Na+-K+-ATP酶D1和D2抑制Na+-K+-ATP酶；拮抗 ADH乍用；

3、產生 PGE2 D4 通過抑制去甲腎上腺素釋放而擴張腎血管升高或降低血壓減慢或加快心率；增加心肌收縮性增加血管收縮因子的釋放D2 a、D2 D2、§ D2不同劑量的DA可作用于不同的兒茶酚胺受體。在成人，0.52 g kg-1 min-1的DA主要作用于多巴胺受體；25g kg-1 min-1時DA大部分(80%100%作用于多巴胺受體，另有一小部分(5%20%作用于(3 -腎上腺素受體；而 510 g kg -1 min-1DA 對a -腎上腺素受體的作用開始占主要，當以1020 g kg-1 min-1的速率給予DA時，其主要作用于a -和B -腎上腺素受體。不同的兒茶酚胺受體興

4、奮時，對機體產生不同的 作用(見表1 1)。對腎臟的作用長期以來，DA被認為可以擴張腎血管，增加腎血流量和增加尿量，且 DA可阻斷去甲 腎上腺素引起的腎血管收縮作。小劑量的DA(0.53 g kg-1 min-1 )可通過DA-1受體增加腎血流，通過DA-2 受體抑制去甲腎上腺素的釋放，從而對腎功能有保護作用。然而小劑量的DA可引起腎血流的再分布，其可使腎皮質血流增加，而同時DA促使集合管產生前列環素E2 (prostaglandin E2 , PGE2 ,使內髓質的血流增加，使外髓質的血流減少。 這可能會引起腎臟的缺血性損傷， 1 從而引起急性腎功能衰竭( acute renal failu

5、re ， ARF)。對已存在ARF的病人，DA對腎功能的作用各研究結果不盡相同2-4。這可能與實驗設計、病人的選擇、DA使用劑量和持續時間等有關。雖然 DA在部分研究中使危重病人 的尿量增加，但尿量的增加并不一定伴腎功能的改善，因為在低血容量病人中，低灌注是ARF的誘因之一，而DA使血壓的升高可使尿量增加。雖然有研究說明小劑量DA對機體的血流動力學無明顯影響，但DA并不是直接作用于腎臟使尿量增加，其可通過增加心排量而增加尿量 5。最近，澳大利亞和新西蘭重癥監護協會就小劑量多巴胺(2Wg kg-1 min-1 )進行了大樣本隨機雙盲研究6。與安慰劑組相比，多巴胺組的死亡率、需行腎移植的病人數、腎

6、功能恢復情況以及血漿肌酐的最高值并無明顯區別。同樣，北美膿毒休克試驗組的 研究說明，小劑量的 DA并不減少伴少尿的膿毒休克病人的ARF的發生率，且需血液透析病人數和28天死亡率也無區別7。由此說明，小劑量 DA對危重病人并無明顯的腎保 護作用，盡管其可增加病人的尿量，但同時其對腎血流的再分布作用，使低血容量或血容量正常的病人出現ARF的可能性增加。對內臟的作用休克時，腸道最易受缺血性損害，而腸粘膜屏障的完整性在多臟器衰竭的發病中起著重要作用。在實驗動物模型中，DA可增加腸道和肝臟的血流，但腸粘膜的灌注并不增加，這可能與 DA引起腸道血流的再分布，使腸粘膜血流選擇性減少有關8。最近有研究表明，D

7、A雖然可增加膿毒性休克病人系統和內臟的血流，但卻使內臟的氧耗減 少9。目前尚無確切證據說明，小劑量DA對內臟的有益作用。胃腸道神經系統存在 DA-2受體，DA受體激動藥，如胃復安、多潘立酮等可促進胃腸蠕動。因此有人認為，給予DA可促進危重病人胃腸功能的恢復。但 Tarling 10的研究說明，2.55 gkg-1 min-1劑量的DA使胃腸排空減慢，特別是在機械通氣的病人，DA對胃腸道的這種作用更明顯 11。對呼吸系統的作用小劑量DA對呼吸系統有二個潛在的壞處，其可削弱機體對低氧血癥和高碳酸血癥的反應能力12，并且可通過減少肺局部通氣/ 血流比值而使動脈血氧飽和度下降 13。在機械通氣的病人，

8、DA對呼吸系統的作用并不引起明顯的臨床癥狀，但對剛停止呼吸機輔助呼吸的病人是危險的，有可能會引起呼吸衰竭14。對內分泌和免疫系統的作用危重病人常常伴有神經內分泌系統的改變，在應激反應初期，垂體前葉的各種激素均分泌增加，隨病程的延續，下丘腦垂體軸受抑制，而機體通過外周作用仍可使皮質醇分泌增加，這是機體的一種保護性反射。然而，有研究表明，DA可抑制垂體前葉分泌泌乳素(prolactin , PRD、促甲犬腺素(thyrotropin , TSH)和黃體素(luteinizinghormone, LH)等激素，并對這些激素作用亦有抑制作用15。PRL通過T淋巴細胞和B淋巴細胞上的受體而調節免疫系統。

9、動物實驗說明，PRL7K平下降可使細胞免疫下降，增加動物感染的機會。外源性DA可使使血漿PRL水平明顯下降，從而影響危重病人的免疫狀態。Devins等16研究表明，劑量5 g - kg-1 - min-1的DA可使血漿PRL減少90%同日t伴T淋巴細胞反應性的下降和淋巴細胞計數的減少。并且DA可使免疫缺陷病毒在機體免疫細胞中的表達增加17。生長激素(growth hormone , GH)是重要的應激反應激素，其與胰島素樣生長因子I( insulin-like growth factor-I， IGF-I )等共同促進機體的修復。長時間給予DA可使GHB勺脈沖樣分泌受抑制，同時伴血漿IGF-

10、I水平下降18。另外，DA可直接抑制TSH的分泌，從而減少血漿中甲狀腺素和T3的水平，且甲狀腺機能下降的程度與DA輸注時間的長短相關。盡管危重病人內分泌失調的確切機制尚不明了，但DA對內分泌系統的抑制作用可能是弊大于利。小結目前小劑量DA對機體的有利作用尚缺乏有力的科學證據，Chery 19等認為小劑量多巴胺在 ICU 中為“ bad medicine ”，但其仍常常作為首選的血管收縮藥應用于臨床。考慮到越來越多的證據說明DA的副作用，我們認為小劑量多巴胺廣泛應用于“腎保護”是欠缺的，并且，近幾年的研究說明，在治療感染性休克病人時，血管收縮藥去甲腎上腺素較多巴胺更有效20， 21。參考文獻1

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