1、1病毒性肝炎的診斷標準病毒性肝炎的診斷標準 2病毒性肝炎的臨床表現復雜，切忌主觀片面地只依靠某一項或某一次檢查異常即作出診斷，應根據流行病學史、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學檢查結果，并結合患者具體情況及動態變化進行綜合分析，做好鑒別。然后根據肝炎病毒學檢測結果做出病原學診斷，最后確診 3一、臨床診斷（一）臨床分型 1. 急性肝炎：(1)急性無黃疸型；(2)急性黃疸型。 2. 慢性肝炎：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。 3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亞急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。 4. 淤膽型肝炎。 5. 肝炎肝硬化 4(二)各型肝炎的臨床診斷依據 1. 急性肝炎：(1)

2、急性無黃疸型肝炎 流行病學史 如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護措施者。注射史是指在半年內曾接受輸血、血液制品及未經嚴格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。癥狀 指近期內出現的、持續幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。體征 指肝腫大并有壓痛、肝區叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。化驗 主要指血清ALT升高。病原學檢測陽性。5凡化驗陽性，且流行病學史、癥狀和體征三項中有兩項陽性或化驗及體征（或化驗及癥狀）均明顯陽性，并排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸

3、型肝炎。凡單項血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學史及、三項中有一項陽性者，均為疑似病例。對疑似病例應進行動態觀察或結合其他檢查（包括肝組織病理學檢查）做出診斷。疑似病例如病原學診斷陽性，且除外其他疾病者可確診。6(二)各型肝炎的臨床診斷依據(2)急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素17.1mol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎 7(二)各型肝炎的臨床診斷依據 2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發病日期不明或雖無

4、肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：(1)輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅或項輕度異常；(2)中度 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；(3)重度 有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。8實驗室檢查血清ALT和/或AST反復或持續升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40%，膽堿酯酶250

5、0U/L，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎超檢查結果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度 超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度 超可見肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。(3)重度 超檢查可見肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。 9慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標項目輕度中度重度ALT和/或AST(IU/L)正常倍正常倍正常倍膽紅素(mol/L) 正常2倍正常倍正常

6、5倍正常倍白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0電泳球蛋白(EP)（%）21212626凝血酶原活動度（PTA)（%）7070606040膽堿酯酶（CHE)(U/L)*5400540045004500* 有條件開展CHE檢測的單位，可參考本項指標10(二)各型肝炎的臨床診斷依據3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現度以上（按度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現黃疸，但有上述表現者均應考慮本病。(2)亞急性重型肝炎 以急性黃

7、疸型肝炎起病，15天至24周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。11(3)慢性重型肝炎 其發病基礎有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性H

8、BsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎，隨著病情發展而加重，達到重型肝炎診斷標準（凝血酶原活動度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍） 12為便于判定療效及估計預后 亞急性重型和慢性重型肝炎可根據其臨床表現分為早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度40%30%，或經病理學證實。但未發生明顯的腦病，亦未出現腹水。(2)中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血

9、酶原活動度30%20%。(3)晚期 有難治性并發癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度20%。 13 4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度60%或應用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續周以上，并除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發生上述臨床表現者，可診斷為慢性淤膽型肝

10、炎。 14 5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纖維化 主要根據組織病理學檢查結果診斷，超檢查結果可供參考。超檢查表現為肝實質回聲增強、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實質尚無結節樣改變。肝纖維化的血清學指標如透明質酸（HA）、型前膠原（PC-）、型膠原（-C）、層連蛋白（LN）四項指標與肝纖維分期有一定相關性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。 15(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發展的結果，肝組織病理學表現為彌漫性肝纖維化及結節形成，二者必須同時具備，才能診斷。代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無

11、明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，谷氨酰轉肽酶可輕度升高。可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明顯黃疸，膽紅素35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度60%。患者可出現腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 16根據肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區分為：活動性肝硬化 慢性

12、肝炎的臨床表現依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質地變硬，脾進行性增大，并伴有門靜脈高壓征。靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯黃疸，肝質地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學診斷：超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節狀，門靜脈和脾門靜脈內徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內可見液性暗區。 17二、病原學診斷 (一)病原學分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。 關于GBV-C/

13、HGV和TTV的致病性問題尚有爭議，且目前國內外尚無正式批準的診斷試劑可供檢測，因此，不宜將GBV-C/HGV和TTV納入常規病毒性肝炎的實驗室檢測。 18(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據 1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV IgM陽性時，判斷HAV重疊感染應慎重，須排除類風濕因子（RF)及其他原因引起的假陽性。接種甲型肝炎疫苗后23周約8%20%接種者可產生抗-HAV IgM，應注意鑒別。 19(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據2. 乙型肝炎：有以下任何一項陽性，可診斷為現癥HBV感染：血清

14、HBsAg陽性；血清HBV DNA陽性；血清抗-HBc IgM陽性；肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。 20(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據(1)急性乙型肝炎診斷 必須與慢性乙型肝炎急性發作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動態指標：HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs陽轉；急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG陰性或低水平。(2)慢性乙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現癥HBV感染標志陽性。(3)慢性HBsAg攜帶者診斷 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性個月以上者。 21(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據3. 丙

15、型肝炎：(1)急性丙型肝炎診斷 臨床符合急性肝炎，血清或肝內HCV RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標志。(2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內HCV RNA陽性。 22(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的診斷：急性HDV、HBV同時感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDV IgM陽性，抗-HDV IgG低滴度陽性；或血清和/或肝內HDVAg及HDV RNA陽性。HDV、HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和/或HDVAg

16、陽性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG陽性，肝內HDV RNA和/或肝內HDVAg陽性。(2)慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持續高滴度，HDV RNA持續陽性，肝內HDV RNA和/或HDVAg陽性。 23(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉或滴度由低到高，或抗-HEV陽性1:20，或斑點雜交法或逆轉錄聚合酶鏈反應法（RT-PCR）檢測血清和/或糞便HEV RNA陽性。目前抗-HEV IgM的檢測試劑尚未標準化，仍需繼續研究，但抗-HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 24(三)確立診斷凡臨床診斷為急性

17、、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例，經病原學或血清學特異方法確定為某一型的肝炎時即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染（co-infection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎上，又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染（super-infection）。 25確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學分型相結合，肝組織病理學檢查結果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性黃疸型（或急性無黃疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2 S3（炎癥活動程度；纖維化程度）。(3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時可命名如下：病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型；HBsAg攜帶者。 對甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標志均陰性者可診斷為：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。 26三、組織病理學診斷 組織病理學檢查在肝臟