1、s si iproject/2011/7tianjin teda人文宗旨為企業服務人文宗旨為企業服務醫療保險經辦程序培訓醫療保險經辦程序培訓醫療保險經辦程序醫療保險經辦程序一、醫療保險登記業務一、醫療保險登記業務 住院登記、門診特殊病登記均可在全市聯網定點醫院醫保科直接辦理，不用返回開發區社保分中心辦理。辦理時請務必攜帶本人社會保障卡。參保職工在聯網結算過程中如遇個人信息錯誤等問題，請及時與醫院醫保科和所在單位取得聯系，確認個人信息是否正確。轉診轉院登記和異地安置人員登記以及因客觀情況無法在醫院辦理的住院登記和門診特殊病登記，按照以下要求到分中心辦理。 （一）住院登記 1、申請方提供材料： （

2、1）到已聯網的醫院辦理時需提供： 社會保障卡； 住院證。 （2）參保人員社會保障卡姓名及社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需提供： 住院證（需醫院醫保專用章） 上次住院未與結算中心結算的，需提供住院費用證明（注明上次住院發生金額、自費、增負、拒付金額、申報金額，并蓋醫保科章） 須填寫天津市基本醫療保險就醫登記表（津社保醫支字14號） 特別提示：由開發區社保分中心開具的特別提示：由開發區社保分中心開具的住院資格確認書住院資格確認書需于開具當日交至所住醫院醫保科。需于開具當日交至所住醫院醫保科。 2、辦理時間 須在住院之日起5日內辦理住院登記手續。 3、政策說明 （1）第一次住院起付標準：一、二

3、、三級醫院分別為800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付標準：一、二、三級醫院分別為270元、350元、500元； （2）上次住院交費不足起付標準，下次住院要將上次住院的起付標準補齊并與本次住院的起付標準合并計算； （3）住院治療的結算期一次最長為90天。不足90天的按實際天數結算。超過90天，應辦理一次出院手續，從第91天，即視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續； （4）海河醫院、結核病控制中心、傳染病醫院、鐵路結核防治療養院的傳染病患者，由專科醫院直接與分中心聯系登記；傳染病患者或其家屬不能直接到分中心辦理。（二）門診特殊病登記 1、申請方提供材料： （1）到已聯網的醫

4、院辦理時需提供：社會保障卡； （2）參保人員社會保障卡姓名及社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需提供： 由定點門特聯網醫院開具的門特登記審批表，并加蓋醫院醫保科公章和參保單位公章。 最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。 定點門特聯網醫院開具的診斷證明，并加蓋醫院醫保科公章和醫院診斷證明章。 特別提示：異地安置人員門特登記：特別提示：異地安置人員門特登記： 由異地二級以上醫院開具的由異地二級以上醫院開具的門特登記門特登記審批表審批表加蓋醫院醫保科及所在單位公章，加蓋醫院醫保科及所在單位公章，門特登記審批表門特登記審批表由二級以上醫院主任由二級以上醫院主任或副主任醫師填寫并簽字。或副主任醫師填寫

5、并簽字。 最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。 二級以上醫院主任或副主任醫師開具并二級以上醫院主任或副主任醫師開具并簽字的診斷證明，加蓋醫院診斷證明章和簽字的診斷證明，加蓋醫院診斷證明章和醫保章。醫保章。2、辦理時間新患病者在確診“門特病”后20日個工作日內(異地安置人員2個月內)，由本人或經辦人辦理登記手續。3、政策說明（1）偏癱、糖尿病、癌癥、肺心病、紅斑狼瘡、精神病、腎透析、腎移植術后抗排異、肝移植術后抗排異、血友病等十個門特病種可以在一級、二級、三級綜合和三級專科醫院中各選擇一家門診聯網醫院作為門特治療醫院；癲癇、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血三種

6、門特病維持選擇一家門診聯網醫院作為門特治療醫院。（2）起付標準為1300元。（3）在規定時間內登記的，登記前20個工作日內的確診本次門特病所做的檢查費、藥費、治療費等可以按門特有關規定報銷，其它未辦理門特登記前的門特費用只能按門（急）診大額補助相關規定報銷。（4）偏癱、糖尿病兩種門特病登記有效期2年，有效期截止前一個月必須進行復查登記。除偏癱、糖尿病以外的門特病種按規定選定了治療醫院后，其登記有效截止時間自動順延。（5）治療醫院一旦選定，原則上不允許變更。特殊客觀情況需變更的，到分中心申請辦理（一年申請一次）。（三）異地安置人員登記異地安置或長期駐外人員需由所在參保單位經辦人員辦理異地登記手續

7、。1、提供材料（1）天津市基本醫療異地安置人員登記名冊（津社保醫支字15號表）（需蓋單位公章）；（2）天津市基本醫療異地安置人員登記表（津社保醫支字16號表）（需蓋地市級以上社保章，縣級社保為統籌單位的需有文字說明，蓋縣級社保章，無社保地區要醫院章，其中填寫異地備案醫院名稱欄上加蓋該醫院醫保科公章或該醫院醫療保險章）；（3）天津市基本醫療保險異地安置人員登記名冊（津社保醫支字15號表）和天津市基本醫療異地安置人員登記表（津社保醫支字16號表）的電子表格；（4）由街道或派出所開具長期居住證明加蓋街道或派出所公章。 2、辦理時間 新安置異地人員必須于異地安置以前由經辦人來分中心辦理異地安置人員登記

8、。 3、政策說明 （1）可選當地一、二、三級醫院各1所，并結合所患門診特殊病可另選1所專科醫院； （2）異地人員指異地安置退休人員或長期駐外地工作人員； （3）確定異地就醫醫院后，除轉診轉院外參保人員只能在所備案醫院就診； （4）定點聯網醫院如有變更需重新登記（原則上可每年選擇一次，如無變更不必重新登記），同時交回原備案表。（四）轉診轉院登記 1、在本市內轉診轉院 由轉出醫院開具轉診轉院審批表，參保單位經辦人員持此表和轉入醫院開具的蓋有醫保章的住院證、社會保障卡或居民身份證到開發區社保分中心醫險科辦理轉院手續。 2、異地安置人員轉診轉院 在安置地范圍內轉診轉院的不需要登記。 3、轉外埠醫療機構

9、治療 由本市轉往外埠的，應轉至北京協和醫院（疑難雜癥），北京阜外醫院（心、胸外科），北京友誼醫院（腎病），須由本市勞動保障行政部門、衛生行政部門共同指定的本市轉診轉院責任醫院開具證明，并攜帶醫院出具的轉診轉院審批表及轉入醫院開具的蓋有醫保章的住院證、社會保障卡或居民身份證到開發區社保分中心備案。 轉至除北京協和醫院（疑難雜癥），北京阜外醫院（心、胸外科），北京友誼醫院（腎病）以外醫院，應由天津市人力資源和社會保障局審批同意后，再攜帶轉出醫院出具的天津市基本醫療保險轉診轉院登記表（津社保醫支字5號）及轉入醫院開具的蓋有醫保章的住院證、社會保障卡或居民身份證到開發區社保分中心備案。 對于轉外地就醫

10、的患者相應地提高轉診轉院人員5的醫藥費用自負比例。二、醫療保險聯網結算業務二、醫療保險聯網結算業務（一）聯網就醫流程第一步：掛號參保患者門（急）診就醫時，應攜帶社會保障卡在門（急）診聯網結算掛號處掛號。掛號時，醫療機構首先核實參保患者社會保障卡，確認身份后在刷卡機上劃社會保障卡，輸入密碼并確認。第二步：就醫參保患者持掛號票到指定的診室就診，接診醫生會依據掛號票上的序號通過醫院內部網開具處方和特殊檢查的申請，并將處方和特殊檢查的申請從網上傳遞至收費處。第三步：結算就醫后，參保患者持掛號票在交費處劃卡交費，計算機自動計算出參保患者該次消費的費用結算情況（自動按相應支付比例給予報銷），參保患者交付個

11、人負擔部分后，即完成與醫院的門診結算。醫院打印項目明細單和門診收據交參保患者。 特別提示：特別提示： 1、個人負擔范圍包括：門（急）診大額補助和門診特殊、個人負擔范圍包括：門（急）診大額補助和門診特殊病的起付標準、自負比例部分、增付部分、最高支付限額病的起付標準、自負比例部分、增付部分、最高支付限額以上應由個人負擔部分以及自費項目等費用。以上應由個人負擔部分以及自費項目等費用。 2、結算方式：、結算方式： 參保患者在聯網醫藥機構就醫或購藥，刷卡交費，計算機參保患者在聯網醫藥機構就醫或購藥，刷卡交費，計算機軟件系統自動計算出自費項目、個人賬戶支付部分和統籌軟件系統自動計算出自費項目、個人賬戶支付

12、部分和統籌基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費部分，基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費部分，由個人以現金形式予以補足。由個人以現金形式予以補足。 3、每位參保人員都有唯一的醫療保險支付臺帳，在各聯、每位參保人員都有唯一的醫療保險支付臺帳，在各聯網醫院每次就醫結算的情況和在各社保分中心結算的情況網醫院每次就醫結算的情況和在各社保分中心結算的情況都會記入此個人臺帳，不會出現重復收取起付標準情況。都會記入此個人臺帳，不會出現重復收取起付標準情況。 4、凡在聯網醫院以聯網結算方式結算的醫療費用收據，、凡在聯網醫院以聯網結算方式結算的醫療費用收據，即收據上打印有即收據上打印有“門診聯網

13、已結算門診聯網已結算”和和“醫保支付和現金醫保支付和現金支付支付”字樣的，表示已經完成報銷手續，請不要到開發區字樣的，表示已經完成報銷手續，請不要到開發區社保分中心再次申報。墊付醫療費申報業務社保分中心再次申報。墊付醫療費申報業務（二）社會保障卡聯網就醫常見問題及解決辦法 1、刷卡就醫過程中信息系統提示“該卡無效”的情況。 此類原因多數為卡片自身有問題，卡片與數卡器接觸不良，少數為卡片被注銷或者全市信息系統中無本人的登記信息。 如遇此類提示請參保人員重復刷卡幾次即可成功，如果始終聯網不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發區勞動人事局（開發區檔案館七樓）進行咨詢和補卡。 2、刷卡就醫

14、過程中信息系統提示“2011年x月未繳費，請用現金結算”的情況。 此類原因多數為參保人員所在單位或者個人當月未繳費，所以不能使用社會保障卡進行有效聯網結算。 如遇此類提示請參保人員立刻聯系所在單位查詢繳費情況。 3、刷卡就醫過程中信息系統提示“存在未完成的對賬信息，提示xx醫院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數據串）”的情況。 此類原因多數為參保人員在定點聯網醫院掛號或者交費時，定點聯網醫院網絡產生故障，等待網絡通暢后再次掛號或交費過程中會提示本條信息。 如遇此類提示請參保人員要求所提示的所在醫院立刻進行對賬處理后即可恢復聯網結算。 4、刷卡就醫過程中信息系統提示“住院期間不能

15、門診掛號” 的情況。 此類原因多數為參保人員出院手續尚未辦理完畢，即進行門診聯網結算。 如遇此類提示請參保人員要求所住定點聯網醫院立刻辦理出院結算手續，辦理完畢后即可在門診進行聯網結算。 5、刷卡就醫過程中信息系統提示“調用中心交易失敗” 的情況。 此類原因多數為此定點聯網醫院中心網絡存在故障。 如遇此類提示請參保人員要求該定點聯網醫院檢查該院信息服務器是否發生問題。 6、刷卡就醫過程中信息系統提示“門診不享受，請用現金支付”的情況。 此類原因多數為該參保人員參繳保險類型為“農綜險”。 如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫療待遇。 7、刷卡就醫過程中信息系統提示“中心沒有此人信息” 的情況

16、。 此類原因多數為參保人員所持社會保障卡信息內部錯誤。 如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領取的發卡部門進行查詢。 8、刷卡就醫過程中信息系統提示“取對應的門特登記信息失敗”的情況。 此類原因多數為參保人員門特登記信息到期。 如遇此類提示請參保人員到門特診斷醫院辦理門特接續登記手續。 9、刷卡就醫過程中信息系統提示“密碼錯誤”的情況。 此類原因多數為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。 如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333進行詳細咨詢。 10、刷卡就醫過程中信息系統提示“個人繳費有六個月的等待期”的情況。 此類原因多數為個人繳費人員未能按時足額繳費，

17、聯網結算時還在待遇等待期內，不享受醫療保險待遇。 如遇此類提示請個人繳費人員在等待期滿六個月以后開始刷卡就醫進行聯網結算。三、墊付醫療費申報業務三、墊付醫療費申報業務 （一）開發區（一）開發區2011年醫藥費申報注意事項年醫藥費申報注意事項 1、2011年門（急）診墊付醫藥費申報條件： 2011年門（急）診墊付醫療費首次申報額應超過1500元。不符合上述條件的，年度內門（急）診墊付與聯網結算累計發生額合計超過800元，于本年12月及轉年1月的1-10日的工作日申報。 2、2011年門（急）診墊付醫藥費申報辦理時間： （1） 每月1-10日工作日受理藥費申報。 （2）2011年藥費首次申報時間為

18、4月1日-10日工作日。 （3）周一至周四上午9點-12點、下午1點至4點，周五上午9點-12點。 3、申報門診特殊病醫藥費時，如同時患有兩種及兩種以上門特病，應按病種分開填報。（二）開發區（二）開發區2011年醫藥費申報材料年醫藥費申報材料 1、門（急）診墊付醫藥費申報材料（1）收據社保報核聯（聯網醫院需加蓋全額墊付章或網絡故障章）；（2）門診費用清單（藥品費清單須完整并有批準文號）；（3）與藥費收據對應的處方底聯，申報費用中如含ct或核磁檢查，必須提供相應檢查報告復印件；（4）該職工農行金穗社保卡復印件；（5）墊付情況說明，加蓋單位公章；（每名員工一份)（6）單位需按以下順序排列并填寫以下

19、表格，必須由單位經辦人員統一申報。醫療費申報材料交接單；天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付表（津社保醫支字8號表）；天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付審核單（津社保醫支字9號表）；天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表；醫療費申報憑證規范承諾書。 2、門診特殊病墊付醫藥費申報材料 （1）收據社保報核聯（聯網醫院需加蓋全額墊付章或網絡故障章）； （2）門診費用清單（藥品費清單須有批準文號）； （3）與收據對應的處方底聯； （4）門特相應的檢查報告； （5）墊付情況說明，加蓋單位公章（每名員工一份)； （6）該職工農行金穗社保卡復印件； （7）單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經辦

20、人員統一申報。 醫療費申報材料交接單； 天津市基本醫療保險費申請支付表（津社保醫支字10號表）； 天津市基本醫療保險費申請支付審核單（津社保醫支字11號表）； 天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表； 醫療費申報憑證規范承諾書；（三）表格填寫及票據粘貼要求三）表格填寫及票據粘貼要求 1、醫療費申報憑證規范承諾書應按申報類別如實填寫。住院和門特填寫基本醫療保險欄； 2、天津市基本醫療保險費申請支付審核單（津社保醫支字11號表）勿忘填寫醫院名稱和票據張數欄； 3、天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付審核單（津社保醫支字9號表）勿忘填寫票據張數欄； 4、天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表按每張票據逐行

21、、分項目填寫，填寫時對應收據項目（藥品費、檢查費、治療費、手術費）填寫，無對應收據項目填寫其它項。 特別提示：特別提示： 1、申報墊付藥費時應按醫院級別分別粘貼、申報墊付藥費時應按醫院級別分別粘貼（如不知道醫院級別，請進入天津勞動保（如不知道醫院級別，請進入天津勞動保障網或撥打障網或撥打12333進行醫院級別查詢）。進行醫院級別查詢）。 2、掛號條單獨粘貼在另一頁、掛號條單獨粘貼在另一頁天津市城鎮天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表職工醫療費個人申報支付表上，但編號上，但編號應與收據編號必須銜接，掛號條金額只填應與收據編號必須銜接，掛號條金額只填寫診察費。寫診察費。 3、門診特殊病申報需相應檢查

22、報告單。、門診特殊病申報需相應檢查報告單。 4、就診后請務必妥善保管各項就醫證明及、就診后請務必妥善保管各項就醫證明及材料包括：診斷證明、病歷、檢查報告，材料包括：診斷證明、病歷、檢查報告，處方等，以備對藥費審核發現疑義時提取處方等，以備對藥費審核發現疑義時提取使用。使用。 5、申報費用中如含、申報費用中如含ct或核磁檢查，必須提或核磁檢查，必須提供相應檢查報告復印件。供相應檢查報告復印件。 6、外傷人員請撥打、外傷人員請撥打4006596196報案，外傷報案，外傷醫藥費墊付后到天津市基本醫療保險意外醫藥費墊付后到天津市基本醫療保險意外傷害附加保險各服務網點申報。傷害附加保險各服務網點申報。

23、7、異地門（急）診就醫的，需要提供急癥、異地門（急）診就醫的，需要提供急癥就診病歷及診斷證明，并加蓋該院的急診就診病歷及診斷證明，并加蓋該院的急診章。章。 8、異地安置人員申報墊付門（急）診大額、異地安置人員申報墊付門（急）診大額醫藥費時，需攜帶醫藥費時，需攜帶天津市基本醫療保險天津市基本醫療保險異地安置人員登記表異地安置人員登記表（津社保醫支字（津社保醫支字16號）復印件一同上報。號）復印件一同上報。 9、門（急）診墊付醫藥費申報時，門診和、門（急）診墊付醫藥費申報時，門診和門特病必須分開申報，并填寫相對應的申門特病必須分開申報，并填寫相對應的申報表格。報表格。 10、各有關單位在申報藥費時

24、以每個職工為單位、各有關單位在申報藥費時以每個職工為單位進行申報，每類級別醫院分別粘貼進行申報，每類級別醫院分別粘貼天津市城鎮天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表職工醫療費個人申報支付表，分別填寫，分別填寫天津天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付審核單市門（急）診大額醫療費補助申請支付審核單（津社保醫支字（津社保醫支字9號表），并在號表），并在9號表右上角注明號表右上角注明醫院級別。舉例說明醫院級別。舉例說明1：趙某于：趙某于2011年度分別在一年度分別在一級、二級、三級級、二級、三級3個級別的醫院發生門（急）診藥個級別的醫院發生門（急）診藥費，單位在為其申報藥費時，按費，單位在為其申報藥費時

25、，按3個醫院級別分別個醫院級別分別粘貼并填寫粘貼并填寫個人申報支付表個人申報支付表，對應醫院級別，對應醫院級別分別填寫分別填寫3份份9號表，號表，1份交接單、份交接單、1份份8號表、號表、1份份承諾書。舉例說明承諾書。舉例說明2：趙某于：趙某于2011年度發生門特墊年度發生門特墊付藥費，單位在為其申報藥費時，粘貼并填寫付藥費，單位在為其申報藥費時，粘貼并填寫個人申報支付表個人申報支付表，并分別填寫，并分別填寫1份交接單、份交接單、1份份10號表、號表、1份份11號表、號表、1份承諾書。份承諾書。 11、以上申報表格一式兩份，下載網址：、以上申報表格一式兩份，下載網址：http:/四、四、201

26、1年醫療保險政策調整年醫療保險政策調整 1、天津市基本醫療保險意外傷害附加保險經辦注意事項： （1）概念： 是指參保人因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。參保人因洪水、地震等巨大自然災害導致傷害的除外。 （2）待遇支付： 參保人因意外傷害發生的6000元以下的醫療費用，由意外傷害險資金按照70%的比例給付；超過6000元的住院醫療費用，由城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險基金按照規定標準支付。 參保人因意外傷害導致身體殘疾的給付標準為：經鑒定傷殘等級為四級的,給付20000元；傷殘等級為三級的,給付25000元；傷殘等級為二級的,給付30000元；傷殘等級為一級的,給付35000元。 參保人意外