1、下肢靜脈血栓形成機制靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制靜脈血栓栓塞癥 深靜脈血栓 肺栓塞下肢靜脈血栓形成機制背景美國一些死亡事件的原因美國一些死亡事件的原因年死亡數年死亡數肺栓塞肺栓塞超過超過 200,000200,000aidsaids13,42613,426乳腺癌乳腺癌40,20040,200高速公路災難高速公路災難41,80041,800意外事件意外事件97,83597,835冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病459,841459,841下肢靜脈血栓形成機制背景下肢靜脈血栓形成機制 住院患者大約住院患者大約 1% 死于死于pe 90% pe患者血栓來自下肢靜脈患者血栓來自下肢靜脈 80% pe患

2、者起病時患者起病時無臨床癥狀無臨床癥狀 2/3 pe患者死亡在患者死亡在2小時內發生小時內發生肺栓塞肺栓塞下肢靜脈血栓形成機制美國報道 每千人口中每年有1.6例有癥狀dvt 每年急性dvt25萬例 (coon 1973年)50%以上的以上的 dvt 發生并無癥狀發生并無癥狀u婦科手術婦科手術 30%u髖、膝關節置換術髖、膝關節置換術 50%u腹部外科腹部外科 20%下肢靜脈血栓形成機制中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期下肢靜脈血栓形成機制 概念概念 深靜脈血栓行成（deep venous thrombosis，dvt）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊（血栓

3、），dvt多發生于下肢深靜脈。下肢靜脈血栓形成機制血栓發生部位血栓發生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈下肢靜脈血栓形成機制內科內科的高危險性情況的高危險性情況高危的內科高危的內科病人病人重癥監護病人重癥監護病人嚴重充血性嚴重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系統疾病統疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌癥癌癥心肌梗死心肌梗死急性神經系統疾病急性神經系統疾病 (如，卒中如，卒中)下肢靜脈血栓形成機制 外科外科的高危險性情況的高危險性情況下肢血管手術下肢血管手術顱腦手術顱腦手術胸部手術胸部手術婦科手術婦科手術腫瘤手術腫瘤手術腹部手術腹部手術關節置換關節置換高危的外科手術

4、高危的外科手術下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制（一）靜脈血流滯緩1，術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢。2，術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能。3，術后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態。以上因素致使血流滯緩誘發下肢靜脈血栓形成。 下肢靜脈血栓形成機制缺 氧血流緩慢下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制（二）靜脈壁的損傷1，化學性損傷。靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2，機械性損傷。靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷，均可產生靜脈血栓，股

5、骨頸、骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發髂股靜脈血栓形成。3，感染性損傷。化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制（三）血液高凝狀態1，各種大型手術是引起血小板粘聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少；2，脾切除術后，由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；3，燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性；4，晚期癌腫癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，也可使血凝固；5，避孕藥可降低抗凝血酶的水平，

6、從而增加血液的凝固度；6，大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。下肢靜脈血栓形成機制髂靜脈血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 手術室小腿靜脈血栓：20%向心蔓延下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制（四）炎癥分子和免疫在靜脈血栓發生中有重要作用 如高同型半胱氨酸血癥、抗心脂抗體綜合征等下肢靜脈血栓形成機制 19世紀中期， virchow提出靜脈 血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態 血栓紅血栓，血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；白血栓，基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，極少量紅細胞；混合血栓，由白血栓組成頭部，板層

7、狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。血管內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因下肢靜脈血栓形成機制靜脈血栓的分型 （一）紅血栓或凝固血栓。組成比較均勻血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；（二）白血栓。包括纖維素成層的血小板和白細胞，只有極少的紅細胞；（三）混合血栓。最常見包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部，紅血栓或板層狀的血栓構成尾部下肢靜脈血栓形成機制血栓血栓形成形成24 36 小時小時臨床癥狀20%下肢靜脈血栓形成機制臨床dvt可疑低危病人高危病人d-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除dvt靜脈超聲檢查診斷dvt(-)(+)(+)(-)排除dvt診斷dvtd-二聚體檢測排除dvt靜脈造影(-)(+)排除dvt(-)(+)診斷dvt下肢靜脈血栓形成機制不預防情況下不預防情況下, , 內科內科 dvtdvt的危險性非常高的危險性非常高一般內科病人一般內科病人 10-26%10-26%卒中卒中 11- 75%11- 75%心肌梗死心肌梗死