1、經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入治療 (percutaneoustransluminalcoronaryintervention ， PCI) 是指采用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或 梗阻， 重建冠狀動脈血流的技術。主要包括經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)支 架置入術、定向性斑塊旋切術(DCA)斑塊旋切吸引術(TEC)斑塊旋磨術及激光血管成 形等。本章重點介紹 PCI的基本技術-PTCA和支架置入術。【適應證】確定PCI的適應證主要是權衡其收益和風險。收益大于風險即可為相對適 應證，反之則為相對禁忌證。權衡收益和風險須考慮下列因素：患者全身情況能 否耐受操作；

2、心肌缺血嚴重程度；病變形態、特征，手術操作成功的可能性； 處理并發癥的能力；遠期效果；費用。1穩定性勞力型心絞痛(1) 藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據，狹窄50%、單支或多支病變患者。(2) 癥狀雖不嚴重或無明顯癥狀，但負荷試驗顯示廣泛心肌缺血，病變治療成 功把握性大，手術風險低。(3) PCl后再狹窄病變。(4) 左主干病變不宜冠狀動脈旁路移植術(CABG者。CABG術后：CABG術后移植血管局限性狹窄，近遠端吻合口病變或自身 血管新發生的病變導致心絞痛或有客觀缺血證據者。(6)有外科手術禁忌或要經歷大的非心臟手術的冠心病患者。2 無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(不穩定性心絞痛及非 Q波心

3、肌梗死)對高危以及經充分藥物治療后不能穩定的患者提倡早期介入治療。3.急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接 PCI ST段抬高或新出現左束支傳導阻滯的 90min 內由有經驗的術者開始球囊擴張者。 ST段抬高或新出現左束支傳導阻滯的 克，可在休克發生 18h 內由有經驗的術者行 AMI發病12h內有嚴重心力衰竭和 AMI發病12-24h伴有嚴重心力衰竭、 續心肌缺血癥狀者。 適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI ,發病在12h內，能在就診后AMI ,發病36h內發生心源性休PCI 者。或)肺水腫 ( Killip3 級)患者。血流動力學或心電不穩定或有持AMI 患者。(2) 溶栓后補救

4、性 PCI 溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴重心力衰竭、肺水腫或心電不穩定者。 溶栓后仍有或新發生心源性休克或血流動力學不穩定者。(3)急性期后的 PCI 有自發或誘發心肌缺血或再梗死征象者。 心源性休克或持續血流動力學不穩定者。 左室射血分數 40%、左心衰竭、嚴重室性心律失常患者。 急性期曾有過心力衰竭者。 對溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動脈造影對閉塞的梗死相關動脈或嚴重狹窄病變行Pel若無缺血證據，建議在數天或數周后進行）。 非 Q 波心肌梗死患者。【相對禁忌證】1病變狹窄程度 50%，且無明確客觀缺血證據。2左主干狹窄伴多支病變。3過于彌漫的狹窄病變。4在無血流動力學受損的 AMl 急性

5、期不應對非梗死相關動脈行Pel； AMl發病已超過i2h,無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動力學穩定者不應行PeIO【操作方法】1 術前準備（1 ）術前用藥及準備 術前應繼續口服原有抗心絞痛藥物。 抗血小板制劑：術前 3d開始口服阿司匹林100300mgd ,對未服用過阿司匹林而須急診 PeI者應于治療前立即給予 300mg水溶性制劑口服。對計劃 行支架置人術者還應口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應于6h前服用負荷劑量300mg （急診PCl可于術前立即服用），此后每日75mg;噻氯匹定由于起效 慢，應于術前72h開始給予250mg, 2/d , 2周后改為250mg , 1/d。噻氯匹定的 嚴

6、重不良反應為粒細胞減少癥，必須定期復查血象。急性冠狀動脈綜合征的介入治療 （包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPn b/ In a受體拮抗藥。 對合并慢性腎功能不全的患者應于術前23h開始持續靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖IOOmlh ,直至術后10h或出現充足尿量。對給予充足血容量后 仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射。 患者術前應備皮、行碘過敏試驗、接患者入導管室前可酌情給予鎮靜劑。 醫生應全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫師配合的事項，并簽署知情同意書。（2）器材的選擇 引導導管：常用 JUaki ns型引導導管。左冠狀動脈介入治療

7、時，為了增強導 管支撐力還可選用 AmplatzL、XB EBU等類型導管。右冠狀動脈呈鉤形向上時， 為增強導管支撐力可選用 AmplatzL 型引導導管，但操作須十分謹慎，因較易發生 血管開口部及近端夾層。經橈動脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類型引導導管。 導引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標準硬度鋼絲三種類型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對慢性閉 塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標準硬度鋼絲。若不成功，對有經驗的術者可使 用專門用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過病變。此外，還有帶 親水涂層的鋼絲，適于嚴重不規則狹窄及部分慢性完全閉塞病變

8、；加強支持（ex-trasUpport） 鋼絲，適用于嚴重紆曲的血管狹窄病變。在使用時，導引鋼絲尖端應根 據血管走向、血管直徑及病變特點彎成適當角度，以利于進入血管并通過病變。 球囊導管：直徑1.54.0mm ,長度20ram者最常用，也有短球囊和長球囊，可根據病變長度進行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應性球囊、 半順應性球囊和低順應性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達到指定的直徑，以后對進一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術者必須對所使用的球囊特 性有精確的了解。 支架：多由醫用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊 擴張型支架，后者按支架的基本設計又可分為

9、管狀裂隙支架、環狀支架和纏繞形支 架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開口部和血管近端病變常選用徑向支 撐力好的管狀支架，遠端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環狀支 架，附近有大分支的病變選用有較大側孔的支架。近年來，藥物洗脫支架的應用使 支架內再狹窄發生率明顯降低，目前上市的藥物洗脫支架有西羅莫司（雷帕霉素） 洗脫支架和紫杉醇洗脫支架。對糖尿病患者、小血管及長病變時選用藥物洗脫支 架意義更大。 其余器材及設備同冠狀動脈造影。2基本操作方法（1）血管入路：可選用經股動脈穿刺途徑，也可選用經橈動脈穿刺途徑進入（以右側橈動脈常用） 。選用橈動脈途徑者，必須行 Allen 試驗，證實手掌

10、動脈弓通暢 者方可進行穿刺。 對個別患者股動脈和橈動脈途徑均不能進入者，可考慮經肱動 脈穿刺途徑進入。在相應動脈穿刺插入鞘管后，經鞘管注入肝素7500100OoU （或根據體重調整用量l00Ukg）,使ACT維持在 300s ,手術每延長Ih ,補充肝素 2500-3000U 。（2）球囊擴張的基本操作要點將適宜的引導導管送入病變所在的冠狀動脈開陰，在X線透視下調整引導導管，使之與血管近端呈良好同軸狀態又不引起壓力嵌頓。選擇能充分暴露病變、 血管影無重疊的體位進行基礎冠狀動脈造影。 X線透視下經引導導管送人導引鋼絲，跨過狹窄病變，送至冠狀動脈遠端。 在推送導引鋼絲過程中，動作應輕柔，邊旋轉引導

11、鋼絲邊推送，不應有阻力。對完 全閉塞病變，當導引鋼絲跨過阻塞段后應造影確認其在血管真腔，再繼續操作。 沿導簪 l 鋼絲送入球囊導管，對不擬進行支架置入的病變，可選擇球囊與血管 直徑之比為 11.1:1 的球囊導管，球囊送至狹窄病變部位后即可開始加壓擴張。壓力應在X線透視下逐漸增加，贏至球囊上病變的壓跡消失，一般6,-10個大氣壓（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例及病變特征）。若擬置入支架，可用小一號（或用直徑2.5mm）的球囊進行預擴張，可減少由于球囊擴張所致的夾 層的發生。（3）冠狀動脈內支架置入術的基本操作要點：支架一般在球囊預擴張之后沿引 導鋼絲送入。在較局限、非完全閉塞、近端

12、血管無嚴重紆曲、無顯著鈣化的病變，也 可不經球囊預擴張，直接墨入支架。支架直徑的選擇一般與血管直徑之比l1.1：1（血管直徑的估計應在注入硝酸甘油之后進行）。經造影確定支架準確定位予病變部位之后，加壓擴張，直至在X線透視下見支架球囊充分擴張，一般擴張壓力 11-13 個大氣壓。壓力的大小應根據病變特征、所選支架直徑與血管直徑之比 等綜合決定。對加壓至 16 個大氣壓仍不能使支架滿意擴張者，可使用短的非順應 性球囊高壓擴張，以免造成近、遠端血管撕裂、夾層。對置入藥物洗脫支架者應注意支架須覆蓋全部病變，旦后擴張的球囊不能超 過支架近遠端邊緣，以免出現邊緣再狹窄。支架置入后應多體位 （至少囂個互相垂

13、直的體位）投照，觀察支架是否滿意擴 張，病變或夾層是否被支架充分覆蓋，病變處殘余狹窄情況等。血管內超聲（IVUS）有助于精確判斷血管直徑、病變特性，從而選擇適宜直徑 的支架，并判斷支架擴張是否充分和滿意，但臨床上一般并非必須，有條件者可考 慮應用。3術后處理（1）術后一般不必常規應用肝素，4h后ACT2.5mm 者，若單純球囊擴張后效果不滿意，可考 慮置入支架。7無再流 (no-reflow) 現象 多見于急性冠狀動脈綜合征富含血栓的病變及退化的大隱靜脈旁路移植血管病變的介入治療及斑塊旋磨術治療時，可造成嚴重后果。應立即在冠狀動脈內、注入硝酸甘油或鈣拮抗藥（用法及劑量見冠狀動脈痙攣），也可試用腺苷冠狀動脈內注射。血流動力學不穩定者，除用升壓藥物外，應 立即開始主動脈內球囊反搏。無再流的預防：對富含血栓的病變可考慮術前開始 應用血小板GPn b/llia受體拮抗藥，術中可使用遠端保護裝置。8冠狀動脈破裂或穿孔大多由于導引鋼絲穿破冠狀動脈所致，少數由于球囊導管或支架造成，在治療完全閉塞病變時較易發生。一旦發生，應立即用球囊在 穿孔處近端低壓擴張，阻斷血流，預防心臟壓塞發生，并應用魚精蛋白中和肝素，