1、內科系列重點病種急診服務流程重點病種急診服務總流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）進入門診門診導診員立即主動提供平車或輪椅等護送工具送至急診科急診接診急診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫生 醫生立即接診查看患者，處置、評估、下達醫囑，護士核對執行。 經評估生命體征平穩患者經評估患者危重 護送入急診綠色通道人員護送至相關醫技科室優先檢查，后補交費。急診搶救室或相關專科搶救室搶救，護士電話通知相關科室急診會診。檢查結果送至 視病情送入急診首診醫生手術室或ICU病房醫生給予必要的處置后，根據醫院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。 相關專科住院治療急診留院觀察離

2、院觀察隨時復診急性缺血性腦卒中急診診治流程到達急診前后：遵守院內急救與院前急救流程 參照預檢分診流程及急診分診指南；按神經系統患者預檢分診標準進行分診。急診初篩卒中病人記錄發病和就診時間、生命體征、體格檢查（包括神經系統檢查）、診斷和處理原則。轉入神經內科。 45分鐘內完成頭顱CT、血常規、急診生化和、凝血功能、心電圖等檢查；進行NIHSS評估 溶栓禁忌證：A、 既往有顱內出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B、 近3個月內有腦梗死或心肌梗死史。C、 嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D、 體檢發現有

3、活動性出血或外傷的證據。E、 已經口服抗凝藥物；48h內接受過肝素治療。F、 血小板計數100*109/L,血糖180mmHg,或舒張壓100mmHg.H、 妊娠。I、 不合作。溶栓適應證：A、年齡1880歲。B、發病3h。C、腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重。D、腦CT已排除顱內出血、且無早期大面積腦梗死影像學改變。E、患者或家屬簽署知情同意書。取得患者和家屬知情同意、簽字，進行溶栓治療1. 簽字；2. 就地治療，住院患方不同意的 房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）急性心梗急診救治流程清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評

4、估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚 呼吸異常無上述情況或經處理解除危及生命的情況后穩定后心肺復蘇呼之無反應，無脈搏快速評估（10分鐘）迅速完成12導聯的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能必要時床邊X線檢查停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520g/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監護心電、血壓、脈搏和呼吸3如無心肌梗死或缺血證

5、據，允許出院是否2119161222181420134收住急診或者監護病房：連續心肌標志物檢測反復查心電圖，持續ST段監護精神應急評估診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性10分鐘內5回顧初次的12導聯心電圖768ST段和T波正常或變化無意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現（或可能新）的LBBB*11109中低危性不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）輔助治療*（根據禁忌癥調整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據禁忌癥調整）硝酸甘油-受體

6、阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療*（根據禁忌癥調節）-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療20分鐘內收住監護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續ST段抬高室性心動過速血流動力學不穩定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）否是胸痛發作時間12小時溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘17l介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術）30分鐘內早期介入治療的

7、適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發生缺血才介入治療15LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10g/（kgh）靜脈滴注12小時；替羅非班10g/kg靜脈推注，繼以0.15g/（kgmin）維持48小時lACEI/ARB：卡托普利6.

8、2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀90分鐘內呼吸衰竭急診救治流程與規范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎疾病和誘發因素的治療爭取時間和創造條件 ，但具體措施應結合患者的實際情況而定。 (一 )在氧療和改善通氣之前應保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或

9、用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。 (二)一旦建立人工氣道應用機械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導管，而同時測定并計算肺動脈壓 (PAP)、肺動脈毛細血管楔壓(PCWP)、肺循環阻力 、PV02、cvo2、 OsQt及熱稀法測定心輸出量(CO)等血流動力學的監測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機械通氣治療特別是 PEEP對循環功能影響亦為重要 的監測指標。 (三)血管通道的建立是保證胃腸外高營養的重要途徑，目前應用的鎖骨下靜脈留置穿刺導管較為適宜，它可置留相當長的一段時間，待病情緩解后仍可

10、留用，減少反復穿刺帶來的工作麻煩。 (四)鼻飼導管。 目前應用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學應用機械通氣時往往應用鎮靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴張，這也是經常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導管不僅減輕胃擴張，還可監測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導管應用祖國醫學經驗方劑進行治療，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是監測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達70以上。 二、救治措施及時進行救治是改善預后的重要關鍵，處理的重點是保持呼吸道通暢，改

11、善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持80KPa以上) 和酸堿平衡失調。同時控制感染。糾正電解質紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發癥。 (一)呼吸支持治療 1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質量 。但有三個基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應作動脈血氣分析，觀察治療反應 ，以隨時調整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷 (氧中 毒 )，因此應在保持適當PaO2(80KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常 FiO2 06

12、，PaO2仍 90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)為宜，以達到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身的運輸量。 (二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩定血壓前提下要求出入液量輕度負平衡(500至 1000mld)。 (三)腎上腺皮質激素的應用：保護毛細血管內皮細胞，防止白細胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護肺型細胞分泌表面活性物質；抗炎和促使間質液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。 (四)糾正酸堿和電解質紊亂：根據臨床的化驗指標,隨時加

13、以調整 。 (五)抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據細菌及敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血的關鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。 (七)抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調 、電解質紊亂 、血容量不足 、嚴重感染、消化道出血，心力衰竭以及機械通氣使用壓力過高等等，應針對病因采取相應措施，經治療不見好轉者給予升壓藥維持血壓。(八 )營養支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發熱等原因導致能量消耗上升，機體處于負代謝 ，時間長會降低機體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導致病程延長

14、。所以搶救時常規給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。 三、護理與監護 隨時觀察患者呼吸狀態，變換體位，鼓勵及協助咳嗽排痰，注意患者的營養狀態。正確掌握補液量 (20-40mlkg/d)及單位時間內的人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動力學監測 ，包括通過肺動脈導管監測肺動脈楔壓 (維持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免發生肺水腫 。血容量不足影響呼 吸機的應用和腎功能，應加以重視。在機械通氣治療中應（1）嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度 ，有無與呼吸機發生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變

15、。(2)檢查呼吸機運轉情況：根據病情隨時調整呼吸工作參數及時糾正呼吸機故障。(3)加強呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預防呼吸機治療中并發肺部感染最重要的措施之一。(4)加強和鼓勵患者的被動和主動活動。積極開展康復鍛煉 ，注意營養并做好呼吸機的清潔，消毒和保養工作。 綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預后嚴重，病死率高的特點，及時加緊救治，采取果斷措施，不失時機的應用機械通氣，建立各種通道，綜臺性治療及護理監護，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天壇醫院呼吸內科郭偉 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內插管，清除氣道分泌物，氣道濕化

16、A&B： 支氣管擴張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑，霧化吸入、糖皮質激素氧療A：短期內較高濃度FiO2=0.50B：持續低流量FiO2=0.300.40增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑（無效時）A&B：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上糾正酸堿失調和電解質紊亂控制感染A：有感染征象時 B：強效、廣譜、聯合、靜脈使用A&B： 營養支持、治療原發病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓SBP100mmHg平均血壓70mmHg血液常規電解質肌酐血糖BNP心肌標志物血氣分析其他SBP85100mmHg續用血管擴張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺）血管擴張劑、利尿劑若收縮功能不全引起急性心衰進一步判斷心衰分類和危重性;明確基礎疾病和合并疾病需