1、 新生兒缺氧缺血性腦病診療指新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規范南和操作規范 淮南市婦幼保健院 新生兒科【hie的定義】 新生兒缺氧缺血性腦病(hie)是指圍產期窒息導致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現一系列中樞神經系統異常的表現?！緃ie的診斷標準】 本診斷標準僅適用于足月新生兒hie的診斷 臨床表現是診斷hie的主要依據，同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。 (1)有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(胎心100次/min，持續5 min以上；和/或羊水度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史； (2)出生時有重度窒息，指apgar評分

2、1 min 3分，并延續至5 min時仍5分，和/或出生時臍動脈血氣ph 7.00； (3)出生后不久出現神經系統癥狀，并持續至24 h以上，如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征(呼吸節律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失)和前囟張力增高； (4)排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷?！緃ie的臨床分度】 hie的神經癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達高峰隨后逐漸好轉，嚴重者病情可惡化。臨床應對出生3 d內的新生兒神

3、經癥狀進行仔細的動態觀察，并給予分度。 臨床分度表 參見實用新生兒第四版及2005年hie診斷指南。【輔助檢查】 可協助臨床了解hie時腦功能和結構的變化及明確hie的神經病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預后的參考。由于生后病變繼續進展，不同病程階段影像檢查所見不同，通常生后3天內 腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血。 如要檢查腦實質缺氧缺血性損害及腦室內出血，則以生后4 10天檢查為宜。34周后檢查仍有病變存在，與預后關系較密切。 1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時腦功能障礙改變，在hie 的早期診斷及預后判斷中起一定作用。 (1)hie 的腦電圖表現以背景活動異常為主，以低電壓(任何狀態下

4、電壓都少于1015v)，等電位(電靜息現象)和爆發抑制為最多見。 (2)生后1周內檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖仍無顯著好轉，對判斷預后有一定意義。 (3)在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時動態腦電圖更能提高臨床應用價值 2、b超：可在hie病程早期(72 h內)開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等hie的病變類型。腦水腫時可見腦實質不同程度的回聲增強，結構模糊，腦室變窄或消失，嚴重時腦動脈搏動減弱； 基底核和丘腦損傷時顯示為雙側對稱性強回聲； 腦梗死早期表現為相應動脈供血區呈強回聲，數周后梗死部位可出現腦萎縮及

5、低回聲囊腔。b超具有可床旁動態檢查、無放射線損害、費用低廉等優點。但需有經驗者操作。 hie 的b超檢查所見 (1)腦實質內廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。 (2)基底神經節和丘腦里雙側對稱性強回聲反射，提示存在基底神經節和丘腦損傷 (3)在腦動脈分布區見局限性強回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。 (4)在冠狀切面中見側腦室前角外上方里倒三角形雙側對稱性強回聲區，矢狀切面中沿側腦室外上方呈不規則分布強回聲區 提示存在腦室周圍白質軟化。 ct：待患兒生命體征穩定后檢查，一般以生后47 d為宜。腦水腫時， 可見腦實質呈彌漫性

6、低密度影伴腦室變窄； 基底核和丘腦損傷時呈雙側對稱性高密度影；腦梗死表現為相應供血區呈低密度影。有病變者34周后宜復查。要排除與新生兒腦發育過程有關的正常低密度現象。ct圖像清晰，價格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。 ct檢查所見： (1)ct掃描時要測定定腦實質的ct值， 正常足月兒腦白質ct值在20以上， 18為低密度。 (2)要排除與新生兒腦發育有關的正常低密度現象，即在早產兒的額一枕區和足月兒的額區呈現低密度為正常表現。 (3)雙側大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫 (4)雙側基底神經節和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節和丘腦損傷，常與腦水腫

7、并存。 (5)在腦大動脈分布區見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。 (6)在腦室周圍，尤其是側腦室前角外上方呈對稱性低密度區，提示腦室周圍白質軟化，常伴有腦室內出血，早產兒多見。 (7)根據ct檢查腦白質低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，ct 分度并不與臨床分度完全一致， 23周后出現的嚴重低密度(ct 值8 10hu)則與預后有一定關系。輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內。 中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。重度，彌漫性低密度影，灰質白質界限消失， 但基底節、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網膜下腔出血、腦室內出血或腦實質出血。 mri：對hie病變性質與程度評

8、價方面優于ct，對矢狀旁區和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時可進行檢查。常規采用twl，腦水腫時可見腦實質呈彌漫性高信號伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側對稱性高信號；腦梗死表現為相應動脈供血區呈低信號；矢狀旁區損傷時皮質呈高信號、皮質下白質呈低信號。彌散成像(dw)所需時間短，對缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號。mri可多軸面成像、分辨率高、無放射線損害。但檢查所需時間長、噪聲大、檢查費用高?！咀⒁馐马棥?(1)在圍產期急性缺氧(包括嚴重官內窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時間內必定有神經系統癥狀，生后如無神經系統癥狀就不能診斷hie。但生前缺氧的少數病例可在生后

9、數天內無臨床癥狀。 (2)對一些在生后出現神經系統癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(apgar評分1 min3分)，在612 h內上述癥狀消失者，不能輕易診斷hie，需要觀察。 (3)胎心監護在出現胎心無變異及晚期減速時，提示心腦嚴重缺氧，需高度警覺。 (4)ct掃描在不同時間可呈現hie的5種神經病理類型：皮質及皮質下白質軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質軟化及室管膜下腦室內出血。但對出生312 d的嬰兒，依靠ct掃描確定hie的診斷及判斷預后要慎重，至少需要進行1個月的追蹤復查；且須將腦白質低密度的范圍、低密度的程度(ct值)及低密度形態三者結合，

10、才能通過ct圖像客觀判斷腦損害與否 。 (5)對那些無圍產缺氧病史或無嚴重宮內窘迫史，也無神經系統癥狀的患兒不要單憑ct的低密度改變來診斷hie或評估預后等。 注意：hie診斷主要、依據臨床；、ct檢查僅是重要參考，但可確定神經病理類型；、ct檢查需要復查觀察，觀察hie主要病理改變需要在發病3周4周，因此生后1個月時要復查ct評估腦損害； 早產兒評估白質低密度宜在糾正年齡達4o周時；需要臨床、nbna及ct三者綜合評估hie的預后?！緃ie的治療】 三支持、三對癥、分階段，個體化、綜合治療。 1、hie損傷后的防治目標包括： 盡早確認具有腦損傷高危風險的新生兒； 支持治療保證腦的灌注和營養； 積極干預腦損傷進程。 2、盡早確認具有腦損傷高危風險的新生兒hie的治療時間窗很短，因此，患兒生后應盡快確定高危風險度以利于盡早干預。早期判斷的內容包括： 出生過程中的生命體征異常(胎兒心率異常)； 出生時長時間低apgar評分； 出生時需要復蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)； 胎兒嚴重窘迫的客觀證據(臍動脈ph7.0和/或be35，dq