1、重癥監護疼痛觀察工具法（ CPOT）指標描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松 0表現出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張 1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮鬼相 2體動不動（并不表示不存在疼痛）無體動 0緩慢、謹慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注保護性體動 1拉拽管道，試圖坐起來，運動肢體 / 猛烈擺動，不 遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來煩躁不安 2肌肉緊張 :通過 被動的彎曲和 伸展上肢來評 估對被動的運動不作抵抗放松 0對被動運動做抵抗緊張和肌肉緊張 1對被動運動劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張或僵硬 2估 對呼吸機的順 應（氣管插管患 者）無警報發生，舒

2、適地接受機械通氣耐受呼吸機或機械通氣 0警報自動停止咳嗽但是耐受 1不同步；機械通氣阻斷，頻繁報警對抗呼吸機 2或發聲（拔管后 的患者）用正常腔調講話或不發聲正常腔調講話或不發聲 0嘆息，呻吟嘆息，呻吟 1喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2總分 0-8 分洼田飲水試驗（ GCS評分 12 分以上適用）：1 級（優）5 秒內能順利將 30ml 水 1 次飲下，無嗆咳2 級（良）5 秒內能順利將 30ml 水分 2 次飲下，無嗆咳3 級（中）大于 5 秒將 30ml 水 1 次飲下，但有嗆咳4 級（可）大于 5 秒將 30ml 水分 2 次以上咽下，但有嗆咳5 級（差）頻繁嗆咳，大于 5秒不能將 30ml

3、水全部咽皮膚評分表（ Braden ）評分標準感知：對壓力 所致不舒適 狀況的反應 能力1分（完全受限： 由于意 識水平下降或用鎮靜藥 后或體表大部分痛覺能 力受限所致對疼痛刺激 無反應）2分（非常受限：對疼 痛有反應，但只能用呻 吟或煩躁不安表示，不 能用語言表達不適或 痛覺能力受損） 1/2 體 表面積3分（輕微受限：對 指令性語言有反應， 但不能總用語言表 達不舒適或有 1-2 個 肢體感受疼痛或不 舒適的能力受損）4分（無損害：對 指令性語言有反 應，無感受受損）潮濕：皮膚暴 露于潮濕中 的程度1分（持續潮濕： 每次移 動或翻動病人時幾乎總 是看到皮膚被分泌物尿 液等浸濕）2分（非常潮

4、濕：皮膚 頻繁受潮，床單至少每 班更換一次）3分（偶爾潮濕：皮 膚偶爾潮濕，要求額 外更換床單大約每 日一次）4分（罕見潮濕： 皮膚通常是干 的，床單按常規 時間更換）活動能力：身 體活動的程 度1分（臥床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活 動嚴重受限，或不能步 行活動，不能耐受自身 的體重和 / 或必須借助 椅子或輪椅活動）3分（偶爾步行：白 天偶爾步行但距離 非常段，需借助輔助 設施或獨立行走。 大 部分時間在床上或 椅子里）4分（經常步行： 室外步行至少每 日2次，室內步行 至少每 2h一次， （在白天清醒期 間）移動能力：改變和控制體 位的能力1分（完全不能移動： 在 沒有人幫助的情

5、況下， 病人完全不能改變身體 或四肢的位置）2分（非常受限：偶爾 能輕微改變身體或四 肢的位置，但不能經常 改變或獨立的改變體 位）3分（輕微受限：盡 管只是輕微改變身 體或四肢位置，但可 經常移動且獨立進 行）4分（不受限：可 獨立進行主要的 體位改變，且經 常隨意改變）營養：通過攝 取食物的方 式1分（非常差： 1從未吃 過完整一餐，2罕見每餐 所吃食物 1/3 所供食 物， 3每天吃 2餐或蛋白 質很少的食物，4攝取水 分較少或未將湯類列入 食譜作為日常補充， 52分（可能不足： 1罕見 吃完一餐， 2一般僅吃 所供食物的 1/2,3 蛋白 質攝入僅包括每日 3人 份肉類或日常量， 4偶

6、 爾吃加餐或接受較少 量的流質飲食或管飼3分（充足：大多數 時間所吃食物 1/2 所供食物， 2每日所 吃蛋白質共達 4人 份，3偶爾少吃一餐， 但常常會加餐， 4在 鼻飼或 TPN期間能滿4分（良好： 1每 餐均能吃完或基 本吃完，2從不少 吃一餐，3每天通 常吃或 =4人份 肉類，4不要求加禁食和 / 或一直和清流 質或靜脈補液 5天）飲食）足大部分營養需求）餐）摩擦和剪切力1分（存在問題： 1需要 協助才能移動病人， 2 移動病人時皮膚予床單 表面沒有完全托起會產 生摩擦力，3病人坐在床 上或椅子時經常出現向 下滑動， 3肌肉痙攣、收 縮或躁動不安時會產生 持續存在的摩擦力）2 分（潛在

7、問題： 1很費 力的移動病人會增加 摩擦， 2移動病人期間， 皮膚有可能有某種程 度上的滑動去抵抗床 單、椅子、約束帶或其 它裝置所產生的阻力， 3在床上或椅子中大部 分時間能保持良好的 體位，但偶爾有向下滑 動）3分（不存在問題： 1 在床上或椅子里能 夠獨立移動， 2移動 期間有足夠的肌力 完全抬舉身體及肢 體， 3在床上和椅子 里的所有時間內都 能保持良好的體位）備注： 13-18 分病情變化時評估，再每周評估； 12分每天評估； 9 分每班評估住院患者意外脫管評分表導管分類導管名稱分值類導管氣管插管 氣管切開套管3腦室引流管3動脈置管3胸腔引流管3T 型管3類導管深靜脈置管（ CVC）

8、2引流管接負壓引流（ VSD）2造瘺管2腹腔引流管2傷口引流管2盆腔引流管2宮腔引流管2類導管導尿管1胃管 胃腸減壓管1意識狀態嗜睡、模糊、淺昏迷3意識障礙伴躁動4精神狀態焦慮、恐懼、抑郁2煩躁3年齡7 歲以下270 歲以上2疼痛重度或劇烈疼痛（ 7 分）2溝通語言溝通障礙 / 不配合2其它項目既往史、使用鎮靜劑、有精神、心理障礙疾病2說明： 1-6 分危險， 7-12 分高度危險， 13-18 非常危險。1、凡有導管者均需按“意外脫管評分表”進行評估、防范并記在護理單上。危險因素有變 動者及時評估。2、 7分（或類導管單項）需填表并懸掛高危標識警示牌。3、雖未達到高危風險標準，但有導管者均需

9、常規健康宣教及采取相關防范措施。住院患者跌倒 / 墜床危險因子評估表評估內容危險因子分數跌倒/墜床史最近 1 年內有不明原因的跌倒 /墜床史1有癲癇史1意識/精神狀態意識正常或深昏迷0偶爾或持續意識障礙1主訴頭暈、眩暈、乏力、沮喪、躁動不安、虛弱感1視力障礙單盲；雙盲；弱視；白內障；青光眼等1活動障礙活動能力活動正常、步態平穩或完全喪失活動能力0有活動功能障礙，步態不穩，需他人、輔助器協助1行為行為正常或臥床無法自行活動者0行為異常1排泄可自行處理或臥床完全由他人處理0如廁需協助，尿頻、腹瀉、大小便失禁1年齡75周歲 N65周歲1N75 周歲2體位性低血壓有1特殊治療有：手術、有創檢查治療1特

10、殊用藥：鎮靜催眠、 抗精神病、抗癲癇、抗 過敏、降血壓、降血糖、 阿片類止痛藥、抗帕金 森等未使用此類藥物或臥床無法自行活動者024 小時內使用任何一種及以上特殊藥物1家人或其他人陪伴無1特殊疾病患者有此類疾病但臥床無法獲得者0癲癇、三度房室傳導阻滯、 短暫性腦缺血、 腦動脈栓塞、 預激綜合征、阿 -斯綜合癥、重度貧血等可引起一過性 暈厥癥狀的疾病2壓瘡評分標準感覺完全受限 1 分非常受限 2 分輕度受限 3 分未受損者 4 分潮濕持久潮濕 1 分非常潮濕 2 分偶爾潮濕 3 分很少潮濕 4 分活動臥床不起 1 分局限于椅 2 分偶爾步行 3 分經常步行 4 分移動完全不能 1 分嚴重受限 2

11、 分輕度受限 3 分不受限 4 分營養非常差 1 分可能不足 2 分適當 3 分良好 4 分摩擦和剪切力已有問題 1 分有潛在問題 2 分無明顯問題 3 分評分標準：最高 23分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危險， 9分非常危險13-18 分病情變化時評估，再每周評估； 12 分每天評估。18 分作為預測有壓瘡發生危險的診斷價值，評分 18分應采取預防壓瘡的措施。痰液粘稠度分級項目 分度度（稀薄）度（中度粘痰）度（重度粘痰）痰液性質稀痰較度粘稠明顯粘稠顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃色粘稠黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管內壁滯留情況無易

12、被沖洗大量滯留，不易沖凈，吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液的時間及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h心電監護導聯3 導：負極（紅）：右鎖骨中點下緣；正極（黃）：左腋前線第 4 肋間；接地電極（黑）：劍突下偏右。5 導：右上（ RA）：胸骨右緣鎖骨中線第 1 肋間；左上（LA ）：胸骨左緣鎖骨中線第 1肋間；右下（ RL ）：右鎖骨中線劍突水平；左下（LL ）：左鎖骨中線劍突水平；胸導（ C） :胸骨左緣第 4 肋間。RASS鎮靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈運動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的

13、移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過 10 秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超過 10 秒-3中度鎮靜對聲音有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應GCS評分運動評分（ M） 6 分語言反應（ V） 5 分睜眼反應（ E）4 分6主動運動5刺痛定位5正確回答4刺痛躲避4不正確回答4自動睜眼3刺痛肢體屈展3答非所問3呼喚睜眼2刺痛肢體伸展2只能發音2刺痛睜眼1不能運動1不能言語1不睜眼GCS評分= M + V + E瞳孔的觀察：在自然光線下：瞳孔直徑為 2-5mm，平均為 3-4mm。病理情況下：瞳孔直徑 2mm為瞳孔縮小， 1mm為針尖樣瞳孔

14、。瞳孔縮小見于虹 膜炎癥或有機磷中毒、嗎啡中毒，瞳孔直徑大于 5mm為瞳孔散大。見于阿托品藥物 反應、顱內壓增高及瀕死狀態失禁皮炎分級分級描述級肛周皮膚潮濕發紅有瘙癢級肛周皮膚有破潰滲液級肛周皮膚破潰深達肌肉或破潰蔓延至骶尾部、 會陰及腹股溝原有壓瘡 加重。自理能力評分日常活動項目獨立部分幫助需極大幫助完全依賴進食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便105（偶爾失禁）0（失禁）0控制小便105（偶爾失禁）0（失禁）0用廁10500床椅轉移151050平地行走 45 米15105（需輪椅）0上下樓梯10500自理能力等級等級劃分標準需要照顧程度重度依賴總分 40 分全部需他人

15、照護中度依賴總分 4160 分大部分需他人照護輕度依賴總分 6199 分少部分需他照護無需依賴總分 100 分無需他人照護靜脈炎分級標準美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準 2006 版級別臨床分級標準0沒有癥狀1輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度 2.5cm，有膿液流出機體活動能力分度分度臨床表現0完全能獨立，可自由活動1需要使用設備或儀器（如拐杖、輪椅）2需要他人的幫助、監護和教育3既需要有人幫助，也需要設備和器械

16、4完全不能獨立，不能參加活動如何判斷肌力通過肌體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力分 6 級0級完全癱瘓，肌力完全喪失1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級可移動位置，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級能做抵抗阻力運動，但肌力減弱5級正常肌力水腫分度分度臨床表現輕度水腫僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復較快， 體重增加約 5% 。中度水腫全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復緩慢，體重增 加 10% 以上。重度水腫全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發亮，甚至有液體滲出，可有胸 水、腹水、漿膜腔積液。患肢腫脹分度分度表現0度無腫脹度較正常皮膚腫脹，但皮紋存在度皮膚

17、腫脹伴皮紋消失，但無水皰度出現張力性水皰描述性評估方法（ DPIS ）適用于老年和低教育患者臉譜法（ Faces）適用于不同文化背景的患者。特別適用于兒童以及不能用語言表達的特殊群體。數字評估法（ NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10易致跌倒藥品目錄藥物分類序號藥品名稱易跌倒原因一、抗精神病藥1奧氮平片氟哌啶醇注射液產生錐體外反應、遲發型運動障 礙、抗膽堿作用、 認知障礙、直立 性低血壓和鎮靜等不良反應。2二、抗癲癇藥3丙戊酸鈉片具有鎮靜，引起嗜睡、眩暈等作用，且癲癇病本身就具有很高的跌倒 風險。4拉莫三嗪片5卡馬西平苯巴比妥鈉注射液三、鎮靜

18、催眠藥6嗜睡、暈眩、精神混亂、認知受損、運動失調及反應時間延緩。7地西泮片地西泮注射液89阿普唑侖片10咪達唑侖注射液馬來酸氯苯那敏四、抗過敏藥11影響患者的情緒、 反應速度、 注意 力、警覺性、活動力，且引起嗜睡， 老年人還可能會發生認知障礙。12鹽酸異丙嗪注射液鹽酸布桂嗪針五、阿片類止痛藥13降低警覺心、影響認知功能、 鎮靜 作用、肌肉松弛、眩暈。14鹽酸哌替定注射液鹽酸嗎啡注射液1516鹽酸曲馬多緩釋片17芬太尼六、骨骼肌松弛藥18維庫溴銨苯磺順阿曲庫銨呼吸抑制、低血壓、肌無力。19七、抗帕金森藥20鹽酸苯海索甲磺酸溴隱亭片姿勢性低血壓頭昏、嗜睡、幻覺、 運動障礙等。2122多巴絲肼23鹽酸普拉克索片二甲雙胍八、降血糖藥24低血糖癥狀、眩暈25阿卡波糖格列吡嗪2627格列齊特28胰島素 （ 普通）甘精胰島素注射液29九、降血壓藥30貝那普利苯磺酸氨氯地平低血壓、姿勢性低血壓、 減少腦部 血流灌注、肌肉無力、眩暈。3132厄貝沙坦33富馬酸比索洛爾片34美托洛爾35卡托普利硝苯地平3637硝普鈉38纈沙坦39鹽酸烏拉地爾40