1、EBV感染相關性疾病診斷和治療的一些問題中山大學孫逸仙紀念醫院兒科李文益 2012.11.24概述EBVEpstein和和Barr于于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)細胞培養中最早發現細胞培養中最早發現屬皰疹病毒屬皰疹病毒亞科亞科 1.外層有囊膜外層有囊膜 2.囊膜內是核衣殼，它是囊膜內是核衣殼，它是20面體，有面體，有162個殼粒個殼粒 3.致密體：基因組的線狀雙鏈致密體：基因組的線狀雙鏈DNA。 基因組全長基因組全長172kb，編碼約，編碼約100個基因，個基因， 其中重要的有編碼殼抗原（其中重要的有編碼殼抗原（VCA），早），早

2、期抗原（期抗原（EA），核抗原（），核抗原（EBNA）和潛）和潛 伏膜蛋白（伏膜蛋白（LMP）等的基因）等的基因流行病學多散布于世界各地多散布于世界各地全年可感染，見于秋末冬初全年可感染，見于秋末冬初好發于兒童及青年，幼兒及好發于兒童及青年，幼兒及35歲以上者少歲以上者少見見,最小可在新生兒期發病最小可在新生兒期發病男多于女男多于女通過口或飛沫傳染，偶爾輸血感染通過口或飛沫傳染，偶爾輸血感染潛伏期潛伏期3050天天感染類型感染類型 增殖性感染：增殖性感染： 初次感染初次感染 幼兒隱性感染多見幼兒隱性感染多見 青春期原發性感染青春期原發性感染 50%50%引起引起傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細

3、胞增多癥 非增殖性感染：潛伏感染非增殖性感染：潛伏感染引起細引起細胞轉化胞轉化惡性轉化惡性轉化 EBV感染的實驗室診斷 血常規和細胞形態血常規和細胞形態 EBV特異性抗體檢測特異性抗體檢測抗原抗原antigen 抗體抗體antibodyEB病毒核抗原（病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出現，并長期存在在疾病早期出現，并長期存在膜抗原（膜抗原（MA） 抗膜抗體是病毒的中和抗體，抗膜抗體是病毒的中和抗體， 其高峰出現雖然較晚，但以后可其高峰出現雖然較晚，但以后可 持續終生持續終生早期抗原（早期抗原（EA） 在疾病的急性期有在疾病的急性期有80%的陽性率的陽性率殼抗原（殼抗原（VCA） IgM 抗體

4、急性期陽性率最高，急性抗體急性期陽性率最高，急性 期可首先出現，并很快達高滴定度，期可首先出現，并很快達高滴定度， 是傳單患者急性期診斷的重要指標，是傳單患者急性期診斷的重要指標， 以后在數周內消失。以后在數周內消失。IgG抗體在發病抗體在發病 兩星期達高峰，以后以低水平存在持兩星期達高峰，以后以低水平存在持 續終生，雖不能作為近期感染指標，續終生，雖不能作為近期感染指標， 但可用作流行病學調查。但可用作流行病學調查。淋巴細胞決定抗原（淋巴細胞決定抗原（LYDMA）抗抗EBV抗體的陽性率出現時間及抗體的陽性率出現時間及持續時間持續時間抗體抗體測定方法測定方法滴度滴度（1：）：）陽性率陽性率（%

5、）出現時間出現時間高峰高峰持續時間持續時間VCA-IgGIIF*101280100病初病初第第12周周終身低滴終身低滴度度VCA-IgMIIF1016097病初病初第第12周周23個月個月VCA-IgAIIF104080病初病初第第12周周近似近似VCA-IgMEA-IgGIIF53205080比抗比抗VCA略晚略晚比抗比抗VCA略晚略晚數月數月抗抗EBNAAGIF*5160100恢復期后恢復期后恢復期后恢復期后終身終身抗抗MAIIF恢復期后恢復期后恢復期后恢復期后終身終身*間接免疫熒光法間接免疫熒光法 *抗補體熒光免疫法抗補體熒光免疫法EBV感染的實驗室診斷EBV不同感染的血清抗體改變 VC

6、AIgG VCAIgM EA EBNA既往無感染 - - - -IM急性期 + + + -IM恢復期 + +/- +/- -亞急性感染 + +/- +/- +/-既往感染 + - 低+/- +慢性活動性感染 高+ +/- 高+ -EBV感染的實驗室診斷 EBV-DNA檢測：多用Real-time PCR方法測定，外周血EBV-DNA陽性提示機體有活動性感染，但不能區分原發感染還是以往感染被再激活 EBERs（EBV編碼早期核糖核酸）原位雜交試驗：是EBV潛伏感染的最好標志物，受累器官中EBERs原位雜交試驗陽 性是組織器官EBV感染的金指標EBV細胞潛伏感染的基因表達 細胞細胞EBV潛伏感染時

7、病毒基因的表達類型潛伏感染時病毒基因的表達類型 EBERs EBEA-1 EBEA-2 EBEA3s LMP-1 LMP-2潛伏感染潛伏感染-0型型 + - - - - -潛伏感染潛伏感染-型型 + + - - - -潛伏感染潛伏感染-型型 + + + - + +潛伏感染潛伏感染-型型 + + + + + +潛伏感染潛伏感染-0型：健康攜帶者型：健康攜帶者潛伏感染潛伏感染-型：型：Burkitt淋巴瘤、胃腸道腫瘤淋巴瘤、胃腸道腫瘤潛伏感染潛伏感染-型：鼻咽癌、型：鼻咽癌、HD、T/NK細胞白細胞細胞白細胞/淋巴瘤、淋巴瘤、CAEBV潛伏感染潛伏感染- 型：淋巴增殖疾病（移植后、艾滋相關）、平滑

8、肌腫瘤型：淋巴增殖疾病（移植后、艾滋相關）、平滑肌腫瘤EBV潛伏期感染的細胞含有大量潛伏期感染的細胞含有大量EBEA-1、EBEA-2轉錄子轉錄子 其功能抑制干擾素介導的抗病毒效應和凋亡其功能抑制干擾素介導的抗病毒效應和凋亡 LMP-1是一種整合膜蛋白，是誘導是一種整合膜蛋白，是誘導B細胞轉化的主要因子，細胞轉化的主要因子， 是潛在致癌基因，與是潛在致癌基因，與EBV感染后惡化轉換有關感染后惡化轉換有關EBV感染相關性疾病傳染性單核細胞增生癥傳染性單核細胞增生癥(IM)X-連鎖淋巴細胞增生癥連鎖淋巴細胞增生癥(XLP)病毒相關的噬血細胞綜合征病毒相關的噬血細胞綜合征慢性活動性慢性活動性EBV感

9、染感染(CAEBV)口腔毛狀粘膜白斑病口腔毛狀粘膜白斑病(OHL)惡性腫瘤惡性腫瘤傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥(IM)IMIM是原發性是原發性EBVEBV感染所致，我國兒童感染所致，我國兒童IMIM發病高峰在學齡前和學齡兒童。發病高峰在學齡前和學齡兒童。臨床特點：（臨床特點：（1 1）發熱：約）發熱：約1 1周，重者周，重者2 2周或更久，幼兒可不明顯。（周或更久，幼兒可不明顯。（2 2）咽峽炎：）咽峽炎： 5050有灰白色滲出物，有灰白色滲出物，2525上腭有瘀點，部分病例合并鏈球菌感染。（上腭有瘀點，部分病例合并鏈球菌感染。（3 3）淋巴結腫大：）淋巴結腫大：任何淋巴結均可受累

10、，頸部淋巴結大最常見。（任何淋巴結均可受累，頸部淋巴結大最常見。（4 4）脾臟腫大：）脾臟腫大：5050的病例可伴脾大，的病例可伴脾大，持續持續2 23 3周。周。(5)(5)肝臟腫大：發生率約肝臟腫大：發生率約10101515。（。（6 6）皮疹：可出現多樣性皮疹，）皮疹：可出現多樣性皮疹，如紅斑、斑丘疹或麻疹。（如紅斑、斑丘疹或麻疹。（7 7）其他：）其他：5050病例可有眼瞼水腫。病例可有眼瞼水腫。診斷指南：西方國家應用較多的是診斷指南：西方國家應用較多的是19751975年年HoaglandsHoaglands標準：標準：1 1）臨床三聯征）臨床三聯征: :發熱、發熱、咽峽炎、淋巴結病

11、咽峽炎、淋巴結病;2;2）外周血淋巴細胞比例）外周血淋巴細胞比例5050和異型淋巴細胞比例和異型淋巴細胞比例1010;3;3）血）血清嗜異凝集抗體陽性。上述標準的適應人群是清嗜異凝集抗體陽性。上述標準的適應人群是10103030歲的歲的IMIM病例。我國病例。我國IMIM發病的高峰發病的高峰年齡在學齡前和學齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細胞比年齡在學齡前和學齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細胞比例例1010的病例在學齡前兒童的病例在學齡前兒童IMIM中只有中只有41.841.8, ,因此因此, ,我國診斷標準我國診斷標準:1:1）下列癥狀中的）下列癥狀

12、中的3 3項項: :發熱、咽峽炎、頸淋巴結大、肝臟腫大、脾臟腫大發熱、咽峽炎、頸淋巴結大、肝臟腫大、脾臟腫大;2;2）下列）下列3 3條實驗室檢查中任一條實驗室檢查中任一項項: :抗抗EBV-CA-IgMEBV-CA-IgM和抗和抗EBV-CA-IgGEBV-CA-IgG抗體陽性，且抗抗體陽性，且抗 EBV-NA-IgGEBV-NA-IgG陰性陰性; ;抗抗EBV-CA-IgMEBV-CA-IgM陰性陰性, ,但抗但抗EBV-CA-IgGEBV-CA-IgG抗抗 體陽性體陽性, ,且為低親合力抗體。且為低親合力抗體。嗜異凝集抗體陽性。嗜異凝集抗體陽性。外周血異外周血異 型淋巴細胞比例型淋巴細胞

13、比例1010。同時滿足以上。同時滿足以上2 2條者可以診斷條者可以診斷 為為EBV-IMEBV-IM。IMIM患者患者EBVEBV外周核酸載量在外周核酸載量在2 2周內達到高峰，病程周內達到高峰，病程2222天后血清中天后血清中 檢測不到核酸檢測不到核酸出現脾破裂、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經系統并發癥、出現脾破裂、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經系統并發癥、 嗜血細胞綜合征、肝衰竭等應轉入相應疾病治療嗜血細胞綜合征、肝衰竭等應轉入相應疾病治療EBV亞急性感染 EBV亞急性感染：包括EBV持續感染、再活化及再次感染 可表現為輕型或不典型IM后發熱（中、低度）、淋巴結肝脾腫大持續3周以上

14、甚至幾個月，除部分可出現肝功能異常外，一般不累及多臟器損害：部分無發熱，僅以淋巴結肝脾腫大起病 外周血EBV-DNA持續陽性 EB抗體多為VCA-IgM(+)、VCA-IgG (+) 、 EA-IgG(+)、EBEN(+或-)，但沒 有CAEBV所出現異常改變EBV亞急性感染病例介紹病例介紹患兒華某某，男，患兒華某某，男，1歲歲7月，廣西宜賓人月，廣西宜賓人反復發熱反復發熱2月余，為不規則熱，高達月余，為不規則熱，高達39.3，伴咳嗽，伴咳嗽1月當地醫院查月當地醫院查WBC14.34109/L,L:64.74%,N26.4%,異型淋巴細胞異型淋巴細胞7%，2周前開始低熱，肝脾淋巴結腫大。周前開

15、始低熱，肝脾淋巴結腫大。查體：查體：T:37.3 ,P110次次/分分,R26次次/分分,Wt13.5Kg。雙。雙側頸部可及多個花生米、黃豆大小淋巴結，質軟無壓側頸部可及多個花生米、黃豆大小淋巴結，質軟無壓痛，肝右肋下痛，肝右肋下2cm，脾肋下，脾肋下1cm，質中，無壓痛，質中，無壓痛入院實驗室檢查入院實驗室檢查:血常規血常規:WBC13.65109/L,L55.8%, N34.5%,偶見異型淋巴細胞；偶見異型淋巴細胞；EB抗體抗體:VCA-IgM(+), VCA-IgG(+), EA-IgG(+),EBNA(-)。 EB-DNA1.66 105copies/mL(1103copies/mL

16、)。細胞亞群。細胞亞群CD19+24.7%,NKC7%,CD20+23.6%EBV亞急性感染 入院后予GCV抗病毒治療，3周后復查EB病毒定量1.02105copies/mL，考慮抗病毒效果欠佳，考慮抗病毒效果欠佳，予丙種球蛋白予丙種球蛋白+因特芬治療后體溫正常，頸部仍因特芬治療后體溫正常，頸部仍可觸及黃豆、綠豆大小淋巴結，肝肋下可觸及黃豆、綠豆大小淋巴結，肝肋下1cm，脾，脾未及，肝功生化、血細胞形態正常出院。未及，肝功生化、血細胞形態正常出院。 出院后繼續因特芬每周出院后繼續因特芬每周2次（次（1月后每周月后每周1次），次），丙球每丙球每3周周1次，次，3月后復查月后復查EB-DNA陰陰

17、性，性，VCA-IgM(-), VCA-IgG(+), EA-IgG(-),EBNA(+)，血常規、，血常規、 肝腎功能正常，后復診追蹤檢肝腎功能正常，后復診追蹤檢 查到目前正常。查到目前正常。EBV相關噬血淋巴組織細胞增多癥相關噬血淋巴組織細胞增多癥(EBV-HLH)EBV-HLH是以發熱、肝脾腫大、血細胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白是以發熱、肝脾腫大、血細胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白原血癥為特點的一組臨床綜合征，是一種嚴重威脅患兒生命的過度炎癥原血癥為特點的一組臨床綜合征，是一種嚴重威脅患兒生命的過度炎癥反應性疾病。本病曾經的反應性疾病。本病曾經的5年生存率僅年生存率僅22。分為兩種類型

18、：遺傳性。分為兩種類型：遺傳性HLH和繼發和繼發HLH。遺傳性。遺傳性HLH又包括：又包括：1）原發）原發HLH又稱家族性又稱家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)，通常發生，通常發生在嬰幼兒：在嬰幼兒：2）先天免疫缺陷病相關的）先天免疫缺陷病相關的HLH，包括，包括X連鎖淋巴組織增殖綜連鎖淋巴組織增殖綜合征、合征、CMdiak-Higashi綜合征、格里塞利綜合征綜合征、格里塞利綜合征2型等。繼發性型等。繼發性HLH是是指繼發于感染、腫瘤、結締組織疾病等多種疾病。指繼發于感染、腫瘤、結締組織疾病等多種疾病。 EBV-H

19、LH是是EBV感染誘發的一類感染誘發的一類HLH，是繼發性，是繼發性HLH中最重要的類型，中最重要的類型，多見于日本及中國等亞洲人群，其發病機制為多見于日本及中國等亞洲人群，其發病機制為EBV感染的感染的CTL細胞和細胞和NK細胞去功能化，變成大顆粒淋巴細胞并異常增生，細胞去功能化，變成大顆粒淋巴細胞并異常增生， 產生高細胞因子血癥及巨噬細胞活化，從而造成產生高細胞因子血癥及巨噬細胞活化，從而造成 廣泛的組織損傷。部分病人存在基因突變，目前證廣泛的組織損傷。部分病人存在基因突變，目前證 實的相關基因有實的相關基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和和STXll等。等。 若證實有相關基因突變

20、，則診斷為家族性若證實有相關基因突變，則診斷為家族性HLH。EBV相關噬血淋巴組織細胞增多癥相關噬血淋巴組織細胞增多癥(EBV-HLH)EBV-HLH的主要臨床表現有持續性發熱，以高熱為主，有肝脾淋巴的主要臨床表現有持續性發熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細胞減少、凝結腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細胞減少、凝血病及中樞神經系統癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現，嚴重者可血病及中樞神經系統癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現，嚴重者可出現顱內出血。出現顱內出血。NK細胞淋巴瘤合并細胞淋巴瘤合并EBV-HLH時有對蚊蟲過敏史。時有對蚊蟲過敏史。

21、診斷指南：診斷指南：EBV-HLH的診斷包括的診斷包括HLH的診斷和的診斷和EBV感染兩個方面。感染兩個方面。依據依據HLH-2004方案，以下方案，以下8條有條有5條符合即可診斷條符合即可診斷HLH：發燒；發燒；脾臟增大；脾臟增大；外周血至少兩系減少，血紅蛋白外周血至少兩系減少，血紅蛋白90g/L，血小板，血小板100109/L，中性粒細胞，中性粒細胞110109/L；高甘油三酯血癥和高甘油三酯血癥和/或低纖或低纖維蛋白原血癥：維蛋白原血癥：骨髓、脾臟或淋巴結中有噬血現象；骨髓、脾臟或淋巴結中有噬血現象；NK細胞活細胞活力降低或缺乏；力降低或缺乏；血清鐵蛋白血清鐵蛋白500mg/L：可溶性可

22、溶性 CD25(SIL-2R)2400U/ml。治療原則：治療原則：EBV-HLH預后不好，病死率高，且發病預后不好，病死率高，且發病 年齡越小，預后越差。除常規的對癥支持治療外，主年齡越小，預后越差。除常規的對癥支持治療外，主 要有化學免疫治療和骨髓移植治療。抗要有化學免疫治療和骨髓移植治療。抗EBV特異性治特異性治 療：阿昔洛韋等對抗療：阿昔洛韋等對抗EBV裂解感染可能有效，對潛伏裂解感染可能有效，對潛伏 感染無效。免疫球蛋白、干擾素可用感染無效。免疫球蛋白、干擾素可用慢性活動性慢性活動性EB病毒感染病毒感染 （CAEBV） 定義定義 一種淋巴細胞是增殖性疾病，其特點是抗一種淋巴細胞是增殖

23、性疾病，其特點是抗EBV抗體水平明顯升高或血液中抗體水平明顯升高或血液中EBV-DNA和淋巴細胞中和淋巴細胞中EBV-RNA/蛋白陽性而沒有明蛋白陽性而沒有明顯的免疫缺陷顯的免疫缺陷 特點：慢性或反復性傳單，異常類型抗特點：慢性或反復性傳單，異常類型抗EBV抗體，外周血單個核細胞中高抗體，外周血單個核細胞中高 EBV載量，大多數為載量，大多數為EBV感染感染T或或 NK細胞有關細胞有關慢性活動性慢性活動性EBV感染感染(CAEBV)原發感染后原發感染后EBV進入潛伏感染狀態，機體保持健康或亞臨床狀態。少進入潛伏感染狀態，機體保持健康或亞臨床狀態。少數無明顯免疫缺陷的個體，原發數無明顯免疫缺陷的

24、個體，原發EBV感染后病毒持續活動性復制、不感染后病毒持續活動性復制、不進入潛伏感染狀態，或處于潛伏感染狀態下的進入潛伏感染狀態，或處于潛伏感染狀態下的EBV可再次激活并且大可再次激活并且大量復制、機體再次進入病理狀態，表現為量復制、機體再次進入病理狀態，表現為IM癥狀持續存在或退而復癥狀持續存在或退而復現，伴發多臟器損害或間質性肺炎、視網膜眼炎等嚴重并發癥，稱為現，伴發多臟器損害或間質性肺炎、視網膜眼炎等嚴重并發癥，稱為CAEBV。CAEBV預后較差，部分最后并發淋巴瘤。北京兒童醫院曾預后較差，部分最后并發淋巴瘤。北京兒童醫院曾報道報道53例兒童慢性活動性例兒童慢性活動性EBV感染病例的臨床

25、特征，隨訪的感染病例的臨床特征，隨訪的42例患者例患者中，中，26.2(11/42)在發病后在發病后7個月至個月至3年內死亡年內死亡臨床特點：臨床特點：CAEBV的臨床表現多種多樣，主要有發熱、肝臟腫大、的臨床表現多種多樣，主要有發熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結病、蚊蟲過敏、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結病、蚊蟲過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網膜炎。病程中皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網膜炎。病程中 可出現嚴重的合并癥，包括可出現嚴重的合并癥，包括HLH、惡性淋巴瘤、惡性淋巴瘤、DIC、 肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動脈瘤、中樞神肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動脈瘤、中樞神 經系統癥狀、心肌炎、間質性肺炎及白血病。經系統癥狀、心肌炎、間質性肺炎及白血病。慢性活動性慢性活動性EBV感染感染(CAEBV) 診斷標準：診斷標準：1、持續或反復發作的傳染性單核細胞增多癥類似癥、持續或反