1、提高抗酸性染色檢出率的經驗談提高抗酸性染色檢出率的經驗談結核病之診斷結核病之診斷l病史、癥狀、醫師之理學檢查病史、癥狀、醫師之理學檢查l結核菌素皮膚試驗結核菌素皮膚試驗l在高感染率或卡介苗普及率之國家并不適用：臺灣。在高感染率或卡介苗普及率之國家并不適用：臺灣。l胸部胸部x x光檢查光檢查l憑藉醫師之專業及經驗，一致性并不高。憑藉醫師之專業及經驗，一致性并不高。l結核菌學檢查結核菌學檢查l較具科學且較為簡易之方法，惟訓練不足時，偽陽性或較具科學且較為簡易之方法，惟訓練不足時，偽陽性或l 偽陰性之發生會影響診斷之正確性。偽陰性之發生會影響診斷之正確性。l病理學檢查病理學檢查l屬侵入性，不容易作。

2、屬侵入性，不容易作。l其他其他lpcrpcr、血清學檢查等。、血清學檢查等。causes significant morbidity and mortality in the worldfrom talaro, fundations in microbiology, 4th ed., 2002.morbiditymortality全球現況全球現況l全球每年約有全球每年約有300300萬人死于結核病萬人死于結核病l約約300300萬人死于愛滋病，其中愛滋病人死于結萬人死于愛滋病，其中愛滋病人死于結核病約占核病約占1/31/3。l全球約有全球約有1/3 1/3 人口已受結核菌感染人口已受結核菌感染

3、l 每年約有每年約有 800 800 萬人新發生結核病，萬人新發生結核病，l 其中臺灣約占其中臺灣約占 15,000 15,000 人。人。衛生署疾管局結核病組調查衛生署疾管局結核病組調查臺灣現況臺灣現況l臺灣地區新發生的結核病人臺灣地區新發生的結核病人l每年大約有一萬五千個新病例發生。每年大約有一萬五千個新病例發生。l其中五千多人是有傳染性的結核病人。其中五千多人是有傳染性的結核病人。l病人如不規則接受治療，結核菌將產生抗藥性，病人如不規則接受治療，結核菌將產生抗藥性，以致有效的藥物越來越少，結核病的治療越來越以致有效的藥物越來越少，結核病的治療越來越困難。困難。l結核病的防治結核病的防治l

4、迅速治愈病人，切斷傳染源，結核病的防治成效迅速治愈病人，切斷傳染源，結核病的防治成效才會大幅度改善。才會大幅度改善。衛生署疾管局結核病組調查衛生署疾管局結核病組調查臺灣現況問題分析臺灣現況問題分析l痰液檢體的品質痰液檢體的品質l采取方式不正確，造成檢驗結果不正確或無法檢采取方式不正確，造成檢驗結果不正確或無法檢驗。驗。l痰液檢驗套數不足痰液檢驗套數不足l標準應連續采取三套，目前還是有只采取一套送標準應連續采取三套，目前還是有只采取一套送檢。檢。l痰抹片制作品質不良痰抹片制作品質不良l涂抹太厚太薄或涂抹范圍不夠。涂抹太厚太薄或涂抹范圍不夠。l痰液涂片、培養方法不一致痰液涂片、培養方法不一致l衛生

5、署疾管局結核病組調查衛生署疾管局結核病組調查臺灣現況問題分析臺灣現況問題分析l醫檢師認知醫檢師認知l醫檢人員認為結核菌檢驗的風險較高，大多數醫醫檢人員認為結核菌檢驗的風險較高，大多數醫院皆采用輪調方式，致操作技術不穩定，結果歧院皆采用輪調方式，致操作技術不穩定，結果歧異性大。異性大。l結果報告發出時間過遲結果報告發出時間過遲l無法提供醫師適時的診斷進行妥適的治療。無法提供醫師適時的診斷進行妥適的治療。l健保給付不敷成本，致醫療院所檢驗意愿低落健保給付不敷成本，致醫療院所檢驗意愿低落l衛生署疾管局結核病組調查衛生署疾管局結核病組調查結核菌檢查時效性結核菌檢查時效性l美國疾病管制局美國疾病管制局(

6、cdc)(cdc)公布公布l抗酸性染色抹片顯微鏡檢查結果，應于抗酸性染色抹片顯微鏡檢查結果，應于2424小時小時內報告給臨床醫師。內報告給臨床醫師。l結核菌培養及鑒定結果，應于結核菌培養及鑒定結果，應于10141014日內提供日內提供給臨床醫師。給臨床醫師。l結核菌藥物敏感性試驗結果，應于結核菌藥物敏感性試驗結果，應于15301530日內日內提供給臨床醫師。提供給臨床醫師。分枝桿菌檢查的種類和特性分枝桿菌檢查的種類和特性代表方法代表方法優點優點缺點缺點涂片檢涂片檢查查ziehl-neelsen法法螢光染色法螢光染色法迅速迅速敏感度低敏感度低無法鑒定菌無法鑒定菌種種有偽陽性有偽陽性培養檢培養檢查

7、查l-j madiamgit 法法敏感性高敏感性高可進行菌種鑒定和可進行菌種鑒定和藥物感受性試驗藥物感受性試驗時間長時間長核酸增核酸增幅檢查幅檢查pcr 法法mtd迅速、敏感性高迅速、敏感性高菌種的確定菌種的確定費用昂貴費用昂貴提高結核病檢驗品質提高結核病檢驗品質l檢驗流程標準化檢驗流程標準化l編輯結核菌檢驗手冊提供全國各實驗室作為編輯結核菌檢驗手冊提供全國各實驗室作為l檢驗參考指引。檢驗參考指引。l檢驗流程統一標準化，制作檢驗流程統一標準化，制作sopsop供實驗參考執行。供實驗參考執行。l辦理操作訓練及研討會。辦理操作訓練及研討會。l教育宣導教育宣導l加強驗痰普及率，提高痰液檢體品質。加強

8、驗痰普及率，提高痰液檢體品質。l實驗室品管輔導管理實驗室品管輔導管理l實地訪查輔導實地訪查輔導l衛生署疾管局結核病組調查衛生署疾管局結核病組調查影響抗酸性抹片檢查檢出率影響抗酸性抹片檢查檢出率l檢體量檢體量l咳痰品質咳痰品質l口水或膿性痰液。口水或膿性痰液。l抹片制作方法抹片制作方法l直接抹片法直接抹片法(direct smear)(direct smear)。l厚縮抹片法厚縮抹片法(concentration smear)(concentration smear)。l抹片染色法抹片染色法lziehl-neelsenziehl-neelsen染色法染色法( (熱染法熱染法) )。lkinyou

9、nkinyoun染色法染色法( (冷染法冷染法) )。l螢光染色法。螢光染色法。抗酸性抹片檢查之檢體量抗酸性抹片檢查之檢體量l痰液檢體：痰液檢體：3ml3ml。l胃內容物：胃內容物：510ml510ml。l腦脊髓液：最少腦脊髓液：最少2ml2ml。l胸水、腹水、心包膜液：最少胸水、腹水、心包膜液：最少20ml20ml。l支氣管刷取液支氣管刷取液(balf(balf，bw)bw)：最少：最少5ml5ml。l血液：血液：35ml35ml。l其他檢體：膿、組織其他檢體：膿、組織。衛生署疾管局結核菌檢驗手冊衛生署疾管局結核菌檢驗手冊痰液品質痰液品質l痰液品質的好壞是為了確保抗酸性抹片檢查的信痰液品質的

10、好壞是為了確保抗酸性抹片檢查的信賴度賴度l采痰前的患者衛教采痰前的患者衛教l喀痰前盡可能除去口腔內常在菌的影響喀痰前盡可能除去口腔內常在菌的影響( (刷牙、漱刷牙、漱口口) )。l盡量喀取深部的痰液。盡量喀取深部的痰液。l必要時使用高張生理食鹽水必要時使用高張生理食鹽水(35%)(35%)噴霧器誘發咳噴霧器誘發咳痰。痰。痰液的品質管理痰液的品質管理l記錄肉眼外觀對咳出痰液的品質評價記錄肉眼外觀對咳出痰液的品質評價lmiller & jonesmiller & jones分類法分類法lm1m1：只有口水和黏液性的痰液。：只有口水和黏液性的痰液。lm2m2：黏液性痰液中含少量的膿性痰。：黏液性痰液

11、中含少量的膿性痰。lp1p1：膿性痰液約占：膿性痰液約占1/31/3。lp2p2：膿性痰液約占：膿性痰液約占2/32/3。lp3p3：膿性痰液占：膿性痰液占2/32/3以上。以上。lroelsgard eroelsgard e等人研究發現膿性部份的痰液等人研究發現膿性部份的痰液比口水或黏液痰液檢出率相差比口水或黏液痰液檢出率相差1919倍倍痰涂片檢測分枝桿菌方法痰涂片檢測分枝桿菌方法l防止感染防止感染l抹片制作過程一律在生物安全操作箱中進行。抹片制作過程一律在生物安全操作箱中進行。l標準抹片制作標準抹片制作l涂抹范圍：長涂抹范圍：長20mm 20mm 寬寬15mm15mm。l直接抹片法直接抹片

12、法(direct smear)(direct smear)l制作方便、快速，急作時才使用。制作方便、快速，急作時才使用。l敏感性低敏感性低(1(1104/ml)104/ml)。l厚縮抹片法厚縮抹片法l操作麻煩費時。操作麻煩費時。l提高檢出率。提高檢出率。影響抗酸性抹片檢查檢出率影響抗酸性抹片檢查檢出率l抹片染色法抹片染色法lziehl-neelsenziehl-neelsen染色法染色法( (熱染法熱染法) )及及kinyounkinyoun染色法染色法( (冷染法冷染法) )敏感性敏感性l5,00010,000 bacilli / ml 5,00010,000 bacilli / ml 。l

13、螢光染色法敏感性螢光染色法敏感性l1001,000 bacilli / ml1001,000 bacilli / ml。痰涂片結果判讀痰涂片結果判讀記錄記錄/報告報告螢光法螢光法(200 x)抗酸性染色法抗酸性染色法(1,000 x)0 / 30視野視野0 / 300視野視野 12 / 30視野視野13 / 300視野視野1+220 / 10視野視野19 / 100視野視野2+20 / 10視野視野10 / 100視野視野3+100 / 1視野視野10 / 1視野視野分枝桿菌檢查實驗室品管分枝桿菌檢查實驗室品管l痰涂片內部品管痰涂片內部品管l試劑品管試劑品管l設備設備( (施施) )品管品管l

14、操作步驟操作步驟l檢體收集報告工作流程檢體收集報告工作流程l人員訓練與再教育品管人員訓練與再教育品管l品管月報表品管月報表l外部品管外部品管(eqa)(eqa)l醫事檢驗學會醫事檢驗學會l疾病管制局疾病管制局l國際組織國際組織(cap)(cap)提高抗酸性染色檢出率的經驗提高抗酸性染色檢出率的經驗涂抹標本的評估涂抹標本的評估項目項目判定法判定法容許范圍容許范圍痰液品質痰液品質100倍鏡檢時倍鏡檢時每一視野每一視野pmn25涂抹范圍涂抹范圍肉眼肉眼20mm 15mm涂抹均一性涂抹均一性肉眼肉眼涂抹面皆一致性涂抹面皆一致性標本厚薄度標本厚薄度鏡檢時鏡檢時單層細容易觀察胞單層細容易觀察胞染色性染色性

15、鏡檢時鏡檢時結核菌結核菌(紅色紅色)，背景，背景(藍色藍色)標本的污染標本的污染肉眼、鏡檢時肉眼、鏡檢時有無染色液雜質沈著有無染色液雜質沈著提高痰液直接抹片檢出率之經驗提高痰液直接抹片檢出率之經驗l使用時機：急作時使用時機：急作時l適用單位：無法制作厚縮抹片法之檢驗室適用單位：無法制作厚縮抹片法之檢驗室l制作注意事項：制作注意事項：l使用尖端折斷之竹棒。使用尖端折斷之竹棒。l挑取具有膿性部份的痰液制作抹片。挑取具有膿性部份的痰液制作抹片。l抹片制作范圍：抹片制作范圍：20mm 20mm 15mm15mm。l使用熱染法染色。使用熱染法染色。l細心觀察全部范圍。細心觀察全部范圍。l陰性抹片查核陰性

16、抹片查核(10%)(10%)。提高液體性直接抹片檢出率之經驗提高液體性直接抹片檢出率之經驗l適用之檢體：尿液、體液、胃內容物、支氣管適用之檢體：尿液、體液、胃內容物、支氣管洗凈液洗凈液l離心機之使用：離心機之使用：3000 rpm, 203000 rpm, 20分鐘分鐘l抹片制作范圍：抹片制作范圍：20mm 20mm 15mm15mml染色法：同前染色法：同前l注意事項：注意事項：l尿液檢體：連續三天送驗。尿液檢體：連續三天送驗。l胸水檢體：革蘭氏染色檢查若發現有許多雜菌胸水檢體：革蘭氏染色檢查若發現有許多雜菌時，應特別注意抗酸菌之觀察時，應特別注意抗酸菌之觀察(2030%)(2030%)。提高提高c.s.fc.s.f直接抹片檢出率之經驗直接抹片檢出率之經驗l醫師若強烈懷疑結核菌腦膜炎，建議細菌室可將醫師若強烈懷疑結核菌腦膜炎，建議細菌室可將l csfcsf檢體多分裝一支靜置檢體多分裝一支靜置l其中一支檢體依照正常程序進行細菌學檢查其中一支檢體依照正常程序進行細菌學檢查l另一支靜置之檢體觀察是否有產生另一支靜置之檢體觀察是否有產生fibrinfibrinl小心將小心將fibrinfibrin倒在玻片上倒在玻片上( (千萬不可使用接種環千萬不可使用接種環挑取挑取fibrin)fibrin)。l使用無菌使用無菌dropdrop或無