1、冠狀動(dòng)脈瘺的介入治療西安交大醫(yī)學(xué)院一附院心 血 管 醫(yī) 院胡 志 定 義 冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈或其分支直接與心腔或大血管異常交通。 它的病變部位可以是在冠狀動(dòng)脈主干或其分支與任何一心腔之間。分 型sakarupara根據(jù)瘺管開(kāi)口位置將先天性冠狀動(dòng)脈瘺分為五種類型： 型：引流入右心房； 型：引流入右心室； 型：引流入肺動(dòng)脈； 型：引流入左心房； 型：引流入左心室。國(guó)內(nèi)分型：按caf病變血管直徑大小將caf分3型，即：病變血管直徑5mm者為細(xì)小型，病變血管直徑10mm者為巨大型，介于兩者之間者為中間型。 目的：便于決定是否需要治療及如何治療caf的病理改變1.冠狀動(dòng)脈血流直接分流入心腔，增加心臟

2、負(fù)荷(若瘺口引流至右心系統(tǒng)，則產(chǎn)生左至右分流的先心病表現(xiàn)；若瘺口引流至左心系統(tǒng)；則產(chǎn)生類似主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，最終進(jìn)展至心力衰竭)2.瘺遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈血流量減少(冠狀動(dòng)脈竊血)，使受累局部心肌供血不足（竊血”現(xiàn)象使心肌易發(fā)生缺血而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等）3.瘺支及近端冠狀動(dòng)脈血流量增加,可發(fā)生切變應(yīng)力誘導(dǎo)的血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，加上血管迂曲、擴(kuò)張，容易形成血栓。4.感染性心內(nèi)膜炎/血管內(nèi)膜炎。5.破裂的風(fēng)險(xiǎn)（瘺道粗大、顯著擴(kuò)張者避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。 由于該疾病隨年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 故一旦確診caf，應(yīng)盡早治療。介入治療的適應(yīng)證 有明顯外科手術(shù)適應(yīng)證的先天性caf，不合

3、并其他需要手術(shù)矯正的心臟畸形； 外傷性或冠脈介入治療所致醫(yī)源性caf； 易安全到達(dá)、能夠清晰顯影的瘺管； 非多發(fā)的caf開(kāi)口、單發(fā)caf進(jìn)行介入治療效果較好； 冠狀動(dòng)脈瘺口狹窄、瘺道瘤樣擴(kuò)張； 少數(shù)情況下，冠狀動(dòng)脈一支或多支形成與心腔相連的多發(fā)的微小血管網(wǎng),可用帶膜支架進(jìn)行封堵。介入治療的禁忌證 1.冠狀動(dòng)脈瘺發(fā)生在先天性單一冠狀動(dòng)脈或左主干上； 2.要栓塞的冠狀動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端有側(cè)支發(fā)出，該處心肌組織供血正常； 3.受累的冠狀動(dòng)脈血管極度迂曲；冠狀動(dòng)脈瘺管過(guò)粗難以達(dá)到滿意封堵效果者； 4.右心導(dǎo)管提示右向左分流，重度肺動(dòng)脈高壓； 5.多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘺口； 6.術(shù)前1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重感染。術(shù)前準(zhǔn)備：

4、冠脈造影 冠脈造影：仔細(xì)辨析caf的數(shù)目、大小、行走方向、開(kāi)口位置以及與正常冠狀動(dòng)脈的關(guān)系。堵閉試驗(yàn) 堵閉試驗(yàn)（非常重要）：用球囊預(yù)先完全堵閉caf,觀察15 min以上。 如果出現(xiàn)心電圖st-t段明顯改變、嚴(yán)重室性心律失常，患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或原有的心功能不全即刻加重，則應(yīng)立即停止試驗(yàn)和手術(shù)。 選擇可控彈簧圈或pda、vsd封堵器等可控裝置作為堵閉caf的器械時(shí)，可不進(jìn)行球囊堵閉試驗(yàn)。堵閉器的選擇 彈簧圈：將彈簧圈放在冠狀動(dòng)脈瘺的最窄處；如果沒(méi)有最窄處,要將彈簧圈放在冠狀動(dòng)脈瘺的遠(yuǎn)端，以不影響冠狀動(dòng)脈的分支為原則。 彈簧圈選擇： 1.內(nèi)徑： 10% 20%堵閉處冠狀動(dòng)脈瘺瘺管的直徑 2.形狀

5、：釋放后彈簧圈在冠狀動(dòng)脈瘺內(nèi)有很好的形狀,太大不能在冠狀動(dòng)脈瘺內(nèi)形成有效的圓形，太小可能造成彈簧圈脫落而引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 蘑菇傘：一般大于將要堵閉處的冠狀動(dòng)脈瘺瘺管直徑的24mm,封堵物過(guò)小或過(guò)大均不能形成有效堵塞。冠狀動(dòng)脈瘺的彈簧圈治療 彈簧圈治療多選擇用于瘺口較小的冠狀動(dòng)脈瘺，可控彈簧圈，直徑應(yīng)大于冠狀動(dòng)脈最小直徑的10-20以上。 手術(shù)時(shí)可通過(guò)調(diào)整彈簧圈的形狀、位置，盡量釋放至接近瘺口而遠(yuǎn)離正常的冠狀動(dòng)脈。巨大冠狀動(dòng)脈瘺的彈簧圈治療彈簧圈與封堵器雜交治療冠狀動(dòng)脈瘺 amplatzer 封堵傘：適用于較大的caf。 優(yōu)點(diǎn)：具有可控性，一旦患者有心絞痛和心電圖st-t改變可隨時(shí)撤回封堵器，

6、并能夠在釋放封堵器前重復(fù)造影準(zhǔn)確判定封堵位置形態(tài)和殘余分流程度，隨時(shí)更換合適的封堵器，可重復(fù)操作以選擇最佳釋放位置，提高了介入治療的成功率。術(shù)后處理 尚無(wú)統(tǒng)一的抗凝抗血小板治療方案。 1.封堵手術(shù)完成后需繼續(xù)應(yīng)用肝素治療23天； 2.為防止血栓堆積于封堵器近端冠狀動(dòng)脈內(nèi)造成冠狀動(dòng)脈分支閉塞而出現(xiàn)心肌梗死,尚需要口服抗血小板藥物治療23周,可選用阿司匹林100mg,一日1次,并加服氯比格雷75mg,一日1次。主要并發(fā)癥 1.彈簧圈位置不當(dāng)可能堵塞正常冠狀動(dòng)脈,引起缺血改變； 2.急性心肌梗死； 3.封堵器脫落； 4.封堵不完全所致血紅蛋白尿； 5.心律失常。影響竇房結(jié)動(dòng)脈血供可引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征,堵閉器太小或安置不當(dāng),可越過(guò)瘺口而漂至右心室或肺動(dòng)脈的分支,少數(shù)患者可發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,甚至室顫，因此必須備妥搶救設(shè)備及必要的搶救藥品以防不測(cè)。局限性與展望 由于caf介入治療的局限性，目前仍有部分患者需外科手術(shù)修補(bǔ)，特別是左冠狀動(dòng)脈與左心系統(tǒng)的瘺，介入治療更應(yīng)慎重。 治療前應(yīng)全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)caf解剖形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)，從而選擇最佳治療途徑。 對(duì)于適宜caf患者，因經(jīng)導(dǎo)管介入治療具有住院時(shí)間短，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而日益被臨床醫(yī)師及患者家屬所接受，為caf的