1、影像科、放射科室醫療質量持續改進記錄本 (2017 年度 )醫療質量持續改進記錄本填寫說明1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄本由科主任與質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、科室醫療質量管理檢查、改進情況，要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂質量持續改進措施，由科主任審閱后簽字負責。如遇醫院質量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁。6、每半年對科室醫療質量控制情況進行總結分析。7、本手冊內容作為科室質量控制管理工作的考

2、核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。8、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。9、科室組織的相關培訓、學習要有課件/ 講義，考核要有試卷和成績登記與成效評價。10、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。0科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：成員 :質控員：科室醫療質量管理小組職責：科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：1、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員 3-5 人組成。2、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，每份病歷由

3、科主任和質控小組成員負責質控達標。3、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。4、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。5、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查，（如：病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等），并做好質量檢查記錄。6、對醫療、護理核心制度的執行情況進行檢查，對檢查中發現的問題及時報告科主任、護士長并提出改進意見。17、定期分析評判本科室各階段醫療、護理質量動態，總結歸納，對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。8、定期向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況。9、對住院病歷進

4、行歸檔前自查，各病區在不影響病歷按時歸檔的前提下，根據2014 年病歷書寫基本規范詳解和定安縣人民醫院住院病歷書寫質量考核標準中的項目內容進行自查，及時發現缺陷及時補充糾正。10、參加院質控辦公室和院醫療質量管理委員會的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并組織實施。具體職責分工：2科室質控員職責1、根據醫院及科室質量控制標準、職責、質控計劃，結合本科實際情況，協助科主任、護士長開展醫療質量自查及院質控辦組織的院內交叉質量檢查。2、協助主任、護士長制定科室質量管理目標、工作制度、人員崗位職責、工作流程及考核標準、質量獎懲制度，使質量責任落實到人。3、督促本科醫務人員認真執行崗位

5、職責、各項規章制度及操作流程和常規，嚴防差錯、事故的發生。4、每月按照各項考核標準及質控指標落實科室醫療質量管理工作自查，如：病歷質量、醫療規章、醫療安全、培訓教學質量等，發現問題，及時分析查找原因和整改，并做好記錄。5、對病歷書寫質量進行環節和終末質量評估，及時反饋檢查情況并整改，每月總結上報質控辦。6、每月將檢查問題向主任、護士長反映，有針對性的對個人進行的指導，定時組織科室醫務人員討論醫療質量，反饋科室自查、院級檢查發現的問題，提出整改措施，不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質量持續改進。7、每月 5 日前將上個月的醫療質量檢查情況總結（書面材料與電子版）并送交質控辦，逾期不交按科

6、室未開展質控活動與執行核心制度不到位扣分、罰款。32017 年度科室醫療質量管理控制工作計劃452017 年度科室質量管理控制培訓、學習計劃67科室年度醫療質量管理控制指標質量控制項目質量控制指標大型設備超聲%X 線%陽性率CT%急診綠色通道立即檢查，分鐘內出具診斷報告報告時間急診 X 線 / 心電圖 /CT/B 超立即檢查，分鐘內出具診斷報告普通 X 線 / 心電圖 /CT/B 超等候 分鐘， 小時內出具診斷報告特殊檢查 X 線/ 心電圖 /CT/B 超等候 分鐘， 小時內出其診斷報告甲片率%攝片質量乙片率%丙片率%廢片率%診斷報告書寫合格率%診斷質量診斷報告與術后 / 臨床符合率%誤診率%

7、安全質量核查制度執行率%急救藥、物品完好率%設備質量設備完好率%手衛生依從性%感染管理紫外線消毒%器械物品消毒管理%控制醫療廢物處理%操作臺面消毒、擦拭%患者滿意度%醫生、護士滿意度%服務質量醫療事故、糾紛、差錯發生數患者投訴及時處理率%新開展項目不少于項項8每月醫療質量管理控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：91 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：101 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制

8、度，病歷書寫等情況）原因分析111 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：121 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：131 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人

9、隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率142 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：152 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析162 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：172 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：

10、會議主題：會議內容：182 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率193 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：20學習考試成績登記姓名

11、成績姓名成績姓名成績培訓總結：備注：課件 / 講義試卷另外保存213 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析223 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：233 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：243 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強

12、比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率254 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：264 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析274 月份醫療質量管理自查與

13、持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：284 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：294 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感

14、染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率305 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：315 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析325 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：335 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：345 月份醫療質量管理工作小結質量控

15、制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率356 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：36學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓總結：備注：課件 / 講義試卷另外

16、保存376 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析386 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：396 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：406 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢

17、查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率41上半年醫療質量管理控制工作總結427 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：437 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析447 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（

18、P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：457 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：467 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫

19、生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率478 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：488 月份醫療質量管理自查與持續改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括診療規范、各項規章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析498 月份醫療質量管理自查與持續改進情況1、計劃（ P）2、執行（ D）質量持續3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質控員簽字：科主任簽字：508 月份醫療質量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內容：518 月份醫療質量管理工作小結質量控制指標完成質量控制指標完

20、成指標指標檢查病人總數超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執行到位率急救藥 / 物品完好率設備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫生、護士滿意度醫療糾紛、差錯發生率患者投訴及時處理率529 月份醫療質量管理與持續改進培訓記錄培訓日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓內容：53學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓總結：備注：課件 / 講義試卷另外保存549 月份醫療質量管理