1、 三種常見呼吸系統真菌感染之三種常見呼吸系統真菌感染之鑒別診斷鑒別診斷現行診斷模式強調肺真菌感染的共性現行診斷模式強調肺真菌感染的共性基于三種核心因素的綜合診斷 宿主危險因素 臨床特征 特征性影像改變 正規抗細菌感染治療無效 微生物學及病理組織學檢查結果 強調免疫缺陷是感染基礎分級診斷 Possible-擬診 Proven -確診 Probable-臨床診斷現行診斷模式無助于各類肺真菌感染間的鑒別現行診斷模式無助于各類肺真菌感染間的鑒別宿主因素 是否過分強調免疫缺陷 是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各類肺真菌病宿主因素的差別臨床和影像特征 輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差

2、異 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原學診斷 患者全身情況差，沒有條件做肺穿刺、支氣管鏡，怎么判斷？ 重癥醫學科是否過度依賴病理和微生物檢查內容提要內容提要鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討不同肺真菌不同肺真菌感染感染患者的主要基礎疾病構成情況差別較大患者的主要基礎疾病構成情況差別較大序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎疾病%基礎疾病%基礎疾病%基礎疾病%1腦血管疾病23.5 肺結核20.0 結締組織病8.1惡性實體瘤14

3、.3 2惡性實體瘤22.8結構性肺病15.6 肺結核5.4COPD11.2 3糖尿病21.6 惡性實體瘤12.2 糖尿病5.4肺結核10.8 4COPD21.0 COPD7.8惡性實體瘤5.4糖尿病10.3 5冠心病17.9 糖尿病6.1 -腦血管疾病8.9 6腎功能不全15.4 惡性血液病6.1 -冠心病8.6 7心功能不全8.0 -腎功能不全8.6 8惡性血液病7.4 -結構性肺病7.6 9肺結核5.6 -惡性血液病5.7 劉又寧 等. 中華結核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高肺念珠感染患者：

4、抗生素使用史比例高無抗生素使用史36.4277.2291.89有抗生素使用史73.5822.788.11肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病0%25%50%75%100%有抗生素使用史無抗生素使用史肺念珠菌病發病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P0.01三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史劉又寧 等. 中華結核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺念珠菌肺念珠菌感染患者感染患者：體內留置導管更常見：體內留置導管更常見30.2469135835.8024691442.5925925943.258.641975311.12994

5、35032.2598870060.5649717510.56497175196.610169490255075100肺念珠菌病肺曲菌病中心靜脈插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異(P0.01)中心靜脈插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置導管未留置體內導管劉又寧 等. 中華結核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺隱球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隱球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因

6、素8859.2675.5668.141240.7424.4431.860%25%50%75%100%肺隱球菌病肺念珠菌病肺曲霉病總計無免疫缺陷有免疫缺陷肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P5cm的軟組織影116.75 小結節：直徑介于1cm和3mm間的病灶95.52 空洞74.29 結節：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影53.07 空氣新月征10.61 微小結節：直徑小于3mm的粟粒樣病灶10.61 中國肺真菌病多中心回顧性調查肺曲霉病的影像表現肺曲霉病的影像表現特征性影像表現 空氣半月征(Air crescent sign) 暈輪征(Halo sign)：基于HRCT的表現有一定提示

7、意義的影像表現 空洞 結節 肺梗死樣楔形實變影 中心性支氣管擴張伴粘液栓形成 多發團片影其他非特征性表現 普通實變 片狀浸潤影Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165不同類型肺曲霉病的典型影像不同類型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支氣管擴張伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周圍出血肺結節病灶或肺實變區液化壞死肺梗死樣楔形實變影血管侵襲性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死樣楔形實變影 多發結節 空洞或空氣新月征，多見于恢復期氣道播

8、散性肺曲霉病 細支氣管炎或支氣管肺炎 樹芽征 非對稱團片影或/和雙側向心性實變慢性肺曲霉病 Ball hole sign 內壁不規則的厚壁空洞變態反應性支氣管肺曲霉病 中心性支氣管擴張伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像學表現肺曲霉病的肺部影像學表現肺部影像病例數%結節：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12 空洞4525.42 段性實變影4324.29 腫塊：直徑5cm的軟組織影2614.69 磨玻璃樣浸潤影1910.73 空氣新月征169.04 小結節：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91 雙側胸腔積液137.34 單側胸腔積液137.34 暈征42.26 微小結節：直徑小于3m

9、m的粟粒樣病灶21.13 典型暈征和空氣新月征并不多見！中國肺真菌病多中心回顧性調查劉又寧 等. 中華結核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 肺隱球菌病的影像表現肺隱球菌病的影像表現 影像表現取決于患者年齡和免疫狀態免疫缺陷患者 實變 播散性結節 磨玻璃樣浸潤 淋巴結腫大 胸腔積液免疫正常患者 趨向于形成結節或腫塊 年輕患者中更容易出現空洞肺隱球菌病的影像表現肺隱球菌病的影像表現結節/腫塊型肺隱球菌病：CT平掃示雙肺下葉多發類圓形高密度影，邊界較輕，部分結節周圍可見暈征CT示右肺上葉后段小葉中央型結節，雙上肺可見樹芽征改變實變型肺隱球

10、菌病,CT示右肺下葉片狀高密度影，邊界清楚，其內可見充氣支氣管征肺炎樣浸潤型肺隱球菌病：CT示雙肺地圖樣、片狀模糊影，呈磨玻璃樣改變免疫正常患者影像表現免疫缺陷患者影像表現李斌,等.臨床放射學雜志.2012;31 (6):812-815空洞型肺隱球菌病：右肺下葉見一空洞性病變，邊界清楚，外緣光滑，內壁不完整空洞型肺隱球菌病： CT平掃示右肺下葉中心性薄壁空洞混合型肺隱球菌病： CT示左肺下葉段性實變影，結節影，腫塊及少量斑片狀模糊影肺隱球菌病的肺部影像肺隱球菌病的肺部影像肺部影像病例數%結節：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影2634.67 按葉或段分布的實變影1722.67 腫塊：直徑5cm

11、的軟組織影1418.67 小結節：直徑介于1cm和3mm間的病灶1013.33 磨玻璃樣浸潤影810.67 空洞68.00 單側胸腔積液56.67 暈征11.33 微小結節：直徑小于3mm的粟粒樣病灶11.33 中國肺真菌病多中心回顧性調查劉又寧 等. 中華結核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調查 內容提要內容提要鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之基礎疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之臨床表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之影像學表現鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討鑒別診斷之三種真菌致病特點的探討念珠菌的致病特點：易播散念珠菌

12、的致病特點：易播散 感染途徑：定植部位的菌體直接由酵母相轉變為菌絲相，一旦發生念珠菌血癥，菌體及孢子可播散至其它器官 致病特點：念珠菌易累及支氣管、肺、消化道、泌尿系及經血行播散，可造成多發皮損和多個內臟器官的小膿腫 臨床： 肺部合格標本多次送檢亦可同時送檢尿液、血液等其它部位標本，檢測是否播散 不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開來看待，如果重癥醫學科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有沒有如口腔、尿路、皮膚等淺部感染的一些表現曲霉的致病特點：強烈的嗜血管性曲霉的致病特點：強烈的嗜血管性 感染途徑：曲霉孢子隨氣流飄蕩，易被吸入肺中，可造成過敏和局限性肉芽腫，還可在肺內形成曲霉球和空洞

13、致病特點：曲霉菌具有強烈的嗜血管性，其菌絲侵入血管壁，形成栓塞，導致器官的梗塞、出血甚至壞死 相對典型的影像學表現病理基礎：侵襲性肺曲霉感染的病理基礎是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出現典型的影像學表現 臨床：主要靶器官為肺臟，易在靶器官內形成嚴重損害，與念珠菌相比播散至血流比例較小何禮賢 等.侵襲性肺真菌病影像學圖集隱球菌致病特點：肺部吸入，中樞最易受累隱球菌致病特點：肺部吸入，中樞最易受累 感染途徑：經肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑，其它感染途徑還包括創傷性皮膚接種和吃進帶菌食物等 致病特點：與念珠菌以及曲霉相比，隱球菌不形成菌絲與孢子、不產生毒素，可逃避體內免疫追殺，感染不引起組織破壞、出血、梗死或壞死，侵襲性肺隱球菌病臨床常常隱匿起病，且半數以上合并中樞感染 臨床： 最易累及部位為中