1、實用文案消渴病（ 2 型糖尿病）中醫基本診療路徑（門診 試行）一、消渴病（ 2 型糖尿病）中醫基本診療路徑標準門診流程（一）適用對象中醫診斷：第一診斷為消渴病（ TCD 編碼： BNV060 ）。 西醫診斷：第一診斷為 2 型糖尿病（ ICD-10 編碼： E11.900 ）（二）診斷依據1. 疾病診斷【中醫診斷標準】 ：參照國家中醫藥管理局 中藥新藥治療糖尿 病臨床研究指導原則（ 2002 年版）、中華中醫藥學會糖尿病 中醫防治指南（ZYYXH/T3.13.15 2007 ）以及中醫內科學 （上海科學技術出版社 2006 年 8 月第 1 版）。（ 1 ）口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消

2、瘦或尿有甜味 等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據。（ 2）部分患者“三多”癥狀不著，但若于中年之后發病，且 嗜食膏粱厚味，以及病久并發眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、 瘡癰等病證者，應考慮消渴可能。（ 3 ）本病的發生與稟賦不足有較為密切的關系，故消渴病的 家族史可供診斷參考。標準實用文案【西醫診斷標準】 ：參考 WHO 1999 年糖尿病診斷標準 ，中 華醫學會糖尿病分會中國 2 型糖尿病防治指南 ( 2013 年版)。有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等)者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病 :(1 )任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/

3、dl);(2) 空腹(禁食時間大于 8小時)血漿葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)；(3) 75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)。無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查確診。2. 證候診斷 參照“國家中醫藥管理局中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導 原則”( 2002 年版)和中華中醫藥學會糖尿病中醫防治指南( 2007 年)中醫內科學(上海科學技術出版社 2006 年 8 月 第 1 版)。( 1 )消渴病( 2 型糖尿病)臨床常見證型： 陰虛熱盛型；腎陰虧虛型；濕熱困脾型；氣陰兩虛型；陰陽兩 虛、血淤水停型。2 ）消渴病（ 2 型糖尿病）臨床常見兼證：兼瘀

4、證、兼痰證、兼濕證、兼濁證。（三）治療方案的選擇1. 診斷明確，第一診斷為消渴病（ 2 型糖尿病）。2. 患者愿意接受中醫治療。3. 中醫證候學觀察，四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態變化。（四）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合消渴病（ TCD 編碼： BNV060 ）和 2 型糖 尿病（ ICD-10 編碼： E11.900 ）。2. 除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素 所導致的血糖升高。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，如在就診期間不需特殊處理 也不影響第一診斷路徑流程實施時，可以進入本路徑。（五）中醫證侯學觀察 四診合參，收集該病

5、種不同證侯的癥狀、舌、脈特點，注意證侯的動態變化（六）門診檢查項目1. 初診必檢項目（1） 身高、體重、腰圍、 BMI、血壓等人體測量學；（2）血常規、尿常規；（3）血糖（空腹、餐后 2小時）、糖化血紅蛋白或糖化血清 蛋白（果糖胺）等；（4） 對初診糖尿病前期患者，行糖耐量試驗（OGTT ）以明確診斷；已明確診斷者，有條件時自行監測就診前1-2天全天血糖譜（空腹、三餐前后、必要時加睡前）；（5）血脂、血尿酸、電解質、肝功能、腎功能。2. 選檢項目（基層無法開展的項目可轉上級醫院檢查） ：根據病 情需要而定。如尿微量白蛋白、 24小時尿蛋白定量、腹部 B超、 心電圖、胸部 X片、眼底檢查、神經傳

6、導速度（或肌電圖） 、心臟 超聲、頸動脈彩超、下肢血管彩超檢查等。3. 復診必檢項目尿常規（包括酮體）、空腹及餐后2小時血糖、肝腎功能、血脂、電解質、糖化血紅蛋白或糖化血清蛋白（果糖胺）等。（七）治療方法1. 飲食、運動治療是糖尿病治療的基礎，糖尿病人首先要控制飲食和加強體育鍛 煉。（1）膳食與藥膳調配：可基于中醫食物性味理論，進行藥膳 飲食治療。（ 2 ）運動療法：遵循適量、個體化和經常性原則。（ 3 ）糖尿病前期無癥狀可辨者，可選擇：玉液湯 （醫學衷中參西錄 ） 加減： 黃芪、 山藥、 知母、 味子、 葛根、天花粉、 雞內金等。五汁安中飲（驗方） ：韭汁、牛乳、生姜汁、梨汁、藕汁。消渴方（

7、丹溪心法 ）:黃連末、天花粉、生地汁、藕汁、人乳 汁。2. 辨證選擇口服中藥湯劑（1）陰虛熱盛型 主癥：口渴喜飲、多食易饑、尿赤便秘。 次癥：咽干口燥、心煩畏熱，形體消瘦。 舌脈：舌紅，苔黃、脈滑數或弦數。治法：清熱養陰生津。 選方：消渴方合白虎加人參湯。生地、天花粉、黃連，人參、 粳米、甘草、生石膏、知母。加減：熱傷肺陰可取二冬湯（天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知 母、人參、荷葉、甘草） ；腸燥津枯，大便不通，舌紅少津，苔黃燥標準實用文案可用增液承氣湯（生地、玄參、麥冬、大黃、芒硝）（2）腎陰虧虛型主癥：口干口渴，少寐多夢，小便頻數量多，大便干，腰膝酸 軟，五心煩熱。次癥：口干唇燥，形體虛弱。

8、舌脈：舌紅赤，少苔，脈沉細數。治法：補腎養陰。 選方：六味地黃湯或知柏地黃湯景岳全書 ）加減。知母、黃 柏、生地、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉。加減：失眠甚加夜交藤、炒棗仁；火熱重加黃連、烏梅；大便 秘結加玄參、當歸。（3）濕熱困脾型 主癥：胸脘腹脹、或食后飽滿、頭身困重。 次癥：體形肥胖、心胸煩悶、四肢倦怠、小便黃赤、大便不爽。 舌脈：舌紅苔黃膩、脈滑數。治法：健脾、化濕、清熱。選方：七味白術散加味。太子參、白術、茯苓、葛根、木香、 藿香、甘草、黃連、梔子等。（ 4 ）氣陰兩虛型 主癥：咽干口燥、倦怠乏力、多汗多尿。 次癥：形體消瘦、五心煩熱、心悸失眠、尿赤便秘或大便不實。 6 標準舌脈：

9、舌紅少津、苔薄或花剝、脈細數無力或細弦。治法：益氣養陰。選方：玉液湯 （醫學衷中參西錄 ） 加減。黃芪、 山藥、 知 母、 五味子、 葛根、天花粉、 雞內金等。加減：氣陰兩虛顯著者，生脈散合六味地黃丸；津枯熱結者， 生脈散醫學啟源 ）合增液湯 （溫病條辨 ）加減。人參、生地、 五味子、麥冬、玄參。（5）陰陽兩虛、血淤水停型 主癥：神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿頻多。 次癥：頭暈眼花、心悸失眠、自汗易感、氣短懶言、顏面肢體 浮腫、尿多濁沫、或小便少、男子陽痿、女子性欲淡漠、大便不調。舌脈：舌體胖大、邊有齒痕、脈沉細無力。治法：補腎溫陽。選方：金匱腎氣丸（ 金匱要略方） 。熟地、山茱

10、萸、淮山、 茯苓、丹皮、澤瀉、肉桂、附子；陽虛不顯著者：去附子、肉桂； 兼血瘀水停者：真武湯合桃紅四物湯。附子、茯苓、赤芍、白術、 生姜、桃仁、紅花、當歸、熟地、川芎。3. 兼證（1）兼瘀證主癥：肢體麻木或疼痛，胸悶刺痛，或中風偏癱，語言澀，或 眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯醫宗金鑒 ）加減，以眼底或腎臟絡脈病變 為主者，合抵當湯傷寒論 ）加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、生 地、白芍、酒大黃、水蛭。（2）兼痰證 主癥：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡， 食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。治法：行氣化痰

11、。方藥： 二陳湯 太平惠民和劑局方 ）加減 。半夏、 陳皮、茯苓、 炙甘草、生姜、大棗。（3）兼濕證 主癥：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹 脹滿，食少納呆，大便溏泄或黏滯不爽，小便不利，舌胖大，邊齒 痕，苔膩，脈弦滑。治法：燥濕健脾。方藥： 平胃散 太平惠民和劑局方 ）加減。 蒼術、 厚樸、陳皮、 甘草、茯苓。（4）兼濁證 主癥：腹部肥胖，實驗室檢查血脂或血尿酸升高，拇趾關節腫 8 痛或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。治法：消膏降濁。 方藥：消膏降濁方（驗方）：紅曲、五谷蟲、生山楂、西紅花、 荷葉、絞股藍、威靈仙。4. 其他：辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。5. 中藥外治法（1）

12、中藥熏洗療法：根據病情需要辨證選擇。（2）中藥穴位敷貼：可根據辨證選用相應中藥研末加工雙足 心貼敷或敷臍。6. 非藥物療法：根據病情需要選擇。（ 1 ）針灸療法：可根據病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴 位注射、穴位磁療等。（2）其他療法：根據病情需要選擇紅外線疼痛治療儀、氣壓 式血液循環驅動器、半導體激光照射、電磁療法等。7. 辨證選擇中成藥：根據實際情況選擇。8. 西醫治療（1）磺脲類：主要通過刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加體內 的胰島素水平而降低血糖。用于 2 型糖尿病有一定胰島素分泌功能 且肝腎功能正常的患者。常用藥物為格列美脲、格列齊特（普通片 或緩釋片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲

13、。選擇時注意藥物副作 用。( 2 )二甲雙胍：作為 2型糖尿病的一線用藥，如無不耐受或禁 忌癥可貫穿治療始終，主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出 和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。(3 ) a-葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道a-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥物為阿卡 波糖、伏格列波糖。( 4 )非磺脲類胰島素促泌劑：主要通過刺激胰島素的早時相 分泌而降低餐后血糖。 其特點為口服吸收快 ,30min 后即有促胰島素 分泌反應。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。( 5 )胰島素增敏劑：通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性 而降低血糖。可增強胰島素對骨骼肌、肝臟、脂肪組

14、織的作用而直 接減輕胰島素抵抗。常用藥物有吡格列酮、羅格列酮。(6)DPP-4 抑制劑： 通過抑制 DPP-4 而減少 GLP-1 在體內的失 活，使內源性 GLP-1 水平升高。 GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增 強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內上市的 DPP-4 抑制 劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。( 7 )胰島素治療 作用機制為補充體內胰島素不足。通常所用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素、 胰島素類似物。 動物及人胰島素應于餐前 30min#實用文案皮下注射。初始劑量一般按每公斤體重每天0.2-0.4單位給予，依據治療后血糖情況進行劑量或方案的調整。

15、適應癥：2型糖尿病胰島功能差，飲食運動及口服藥不能使代謝控制達標者；2型糖尿病應激狀態時（如大手術、嚴重外傷、感 染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩時；2型糖尿病有嚴 重心、眼、腎、神經等并發癥；2型糖尿病合并急性并發癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；禁忌使用口服藥。（八）完成路徑標準1. 病情穩定，主要癥狀改善。2. 血糖控制達標或血糖趨于穩定。（九）有無變異及原因分析出現需要住院或轉診治療的狀況。（十）住院指征1. 出現急性并發癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等）。2. 出現嚴重的糖尿病慢性并發癥（糖尿病腎病，眼部、心血管或神經系統并發癥，皮膚病變，糖尿病足等），或合

16、并感染。標準3門診藥物治療效果差，血糖波動較大，口服藥轉換成胰島素治療而患者不能掌握。4伴有增加控制血糖難度的合并癥，或必須同時服用對血糖或 降糖藥物有影響的藥物。5. 患者對胰島素制劑、降糖藥物過敏。二、消渴病（2型糖尿病）中醫基本診療路徑雙向轉診流程（一）向上級醫院轉診指征如遇下列情況基層醫療機構門診不能處置應考慮向上級醫療機構轉診：1. 基層醫療機構無專科醫師，對糖尿病患者的教育、管理不能 進行合理指導，或對降糖藥物的使用缺乏經驗。2. 初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。3兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。4. 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。5. 基層醫療機構缺乏對糖尿病慢性并發癥

17、檢查條件，而患者需 要進行糖尿病慢性并發癥篩查時。6. 新診斷2型糖尿病患者，癥狀較重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或隨機血糖大于 16.67mmol/L。7. 糖尿病胰島功能和分型檢查。8. 使用 2-3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達標者，或 出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。9. 在降糖藥調整過程中反復出現低血糖者，血糖波動較大，基 層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。10 患者有糖尿病急性并發癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏 迷或嚴重的慢性并發癥，基層醫療機構無條件處理時。11. 醫生判斷患者合并需上級醫院處理的情況或疾病時。12. 明確診斷、 病情平穩的糖尿病患者每年應

18、由專科醫師進行一 次全面評估，對治療方案進行評估。（二）安全轉診方法、步驟1. 輕中度 2 型糖尿病或雖血糖較高，反復調整治療血糖控制差 者可直接轉診。2.反復出現低血糖者在糾正目前低血糖后轉診。3. 有糖尿病急性并發癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷在靜脈輸液和小劑量胰島素點滴過程中由醫護人員護送轉診。（三）轉回基層醫療機構診治1. 初次發現血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制 標準實用文案比較穩定。2. 糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。3. 糖尿病慢性并發癥已確診、制定治療方案并評估了療效，病 情已得到穩定控制。4. 經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：血糖達標：FPG7.0mmol/L ;餐后2小時