1、清遠(yuǎn)市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表申請單位：申請日期：清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局監(jiān)制單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生 技術(shù) 人員 構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)科 室 設(shè) 置 及 病科室核定床 位數(shù)科室核定床 位數(shù)科室核定床位 數(shù)2床數(shù)申 請 內(nèi) 容醫(yī)療保險(xiǎn)：綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，其中（含 不含）門診特定病種 業(yè)務(wù)普通門診，其中（含 不含）門診特定病種業(yè)務(wù) 一般門診（僅限刷社會保障卡）生育保險(xiǎn)：產(chǎn)前檢查 分娩住院工傷保險(xiǎn)：工傷康復(fù) 工傷治療（申請單位印章）法人代表簽字： 年

2、 月 日填寫說明一、本表用藍(lán)色或黑色鋼筆（簽字筆）填寫， A4 紙打印，字跡 工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請內(nèi)容”欄由由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意 向。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，請附以“材料清單”列示的相 關(guān)材料。清遠(yuǎn)市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)峤徊牧锨鍐紊贽k機(jī)構(gòu)全稱：申辦日期： 年 月 日一、申請內(nèi)容：1.醫(yī)療保險(xiǎn)：綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，其中（含 不含）門診特定病種業(yè)務(wù)普通門診，其中（含 不含）門診特定病種業(yè)務(wù) 一般門診（僅限刷社會保障卡） 生育保險(xiǎn)：生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查 生育保險(xiǎn)住院 工傷保險(xiǎn)：工傷康復(fù) 工傷治療2.聯(lián)系人：聯(lián)系電話： 電子郵箱：、申辦提交材料列表（核對原件）序號

3、材料名稱份數(shù)必選接收份數(shù)考察意見1清遠(yuǎn)市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表12醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（復(fù)印件）13母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（復(fù) 印件），開展產(chǎn)科診療服務(wù) 6 個(gè)月以上申 請生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交14營業(yè)執(zhí)照營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交15稅務(wù)登記證營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交16醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表（復(fù)印件）17規(guī)范的內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、信息 系統(tǒng)管理制度及符合財(cái)務(wù)制度規(guī)定的結(jié)算 賬戶48管理信息系統(tǒng)、社保卡管理信息系統(tǒng)（含 POS 機(jī)和 PSAM 卡）、通信鏈路資源滿足參 保人就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算需求， 配備信息系 統(tǒng)維護(hù)技術(shù)人員。49診療科目核定表（復(fù)印件）110醫(yī)療儀器

4、設(shè)備清單111法定代表人身份證（復(fù)印件）112法定代表人證書（復(fù)印件）113執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表114工作人員花名冊115工作人員參保證明116醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件）申請定點(diǎn)村衛(wèi)生站需提交117醫(yī)院等級評審文件及核定床位數(shù)相關(guān)證明 材料（復(fù)印件）申請住院業(yè)務(wù)時(shí)需提交118剩余 3 年以上醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃 合同資料119醫(yī)院結(jié)算賬戶書面材料（包括開戶銀行、戶名、賬號）120授權(quán)委托書及受托人身份證（復(fù)印件）非法人申請時(shí)提交121醫(yī)院情況說明：營業(yè)面積 1350 以上，床 位數(shù)不少于 30 張（城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心不少 于 10 張），員工數(shù)不少于床位數(shù) 1.3 倍（其 中技術(shù)人員

5、比重不少于 85% ），有醫(yī)保辦和 至少 1 名醫(yī)保專職人員。122普通門診情況說明：營業(yè)面積 400 以上， 5 名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師（其中主治醫(yī)師以上職稱 不少于 2 名），5 名以上護(hù)士和藥劑、檢驗(yàn)、 放射等技術(shù)人員， 廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品 目錄甲類藥品不少于 200 種，至少 1 名醫(yī)保 專職或兼職人員。123一般門診情況說明：營業(yè)面積 100 以上， 2 名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 2 名以上護(hù)士，廣東省 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄甲類藥品不少于 100 種。15、交接材料清單申辦人須 對所提供的全部材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任抄錄粗體字部分：申辦人：收件人（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章） ：申辦日期：收件日期：說明： 1. 提交以上材料的復(fù)印件須加蓋申請資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章；2.以上 證照正 在辦