1、esbls應對策略：中國專家共識目錄目的和意義esbls實驗室檢測3esbls流行概況12esbls治療藥物4esbls的經驗治療5不同感染部位的治療6esbls感染的管理7目的和意義腸桿菌科細菌是臨床感染性疾病中最重要的致病菌，耐藥腸桿菌科細菌最重要的耐藥機制是產生超廣譜-內酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，esbls）。esbls是由質粒介導的2be、2ber，2de和2e類-內酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環酰胺類氨曲南；能被-內酰胺酶抑制劑所抑制。（國內常見ctx-m）針對產esbls腸桿菌科細菌引起感染

2、如何進行早期診斷、合理治療等已成為臨床急需解決的重要問題。因此制定此共識為臨床醫生提供可以借鑒并具有一定操作性的指導意見，以進一步規范并提高我國在產esbls菌株感染診治和防控的水平。常見產esbls菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產酸克雷伯菌變形桿菌俞云松. 中華醫學雜志，2006,86（9）: 641-644.目錄目的和意義esbls實驗室檢測3esbls流行概況21esbls治療藥物4esbls的經驗治療5不同感染部位的治療6esbls感染的管理7esbls在各國流行情況日本日本3.1%俄羅斯俄羅斯47%德國德國1-5%印度印度76.8%diagn microbiol infect dis 2

3、001; 41: 183189.jpn j antibiot. 2011 apr; 64(2):53-95.eur j intern med. 2012 mar;23(2):192-5.我國esbls檢出率高2005-2011 chinet細菌耐藥性監測細菌耐藥性監測社區感染產esbls細菌的比例研究作者（年份）產esbls大腸埃希菌（%）產esbls肺炎克雷伯菌（%）hayakawa k et al (2013)10.9-ling tk et al (2006)1617hawser sp et al (2009)3615.2王輝 等（2012）-38.8趙德軍 等（2008）13.5-ant

4、imicrob agents chemother. 2013 aug;57(8):4010-8. antimicrob agents chemother. 2006 jan;50(1):374-8.antimicrob agents chemother. 2009 aug;53(8):3280-4.中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志.2012，35（2）:113-119中華醫院感染學雜志中華醫院感染學雜志.2008，18（11）：）：1627-1631ctm基因型占esbls基因型的比例美國美國85.4%中中國國70%antimicrob agents chemother. 2013 aug

5、;57(8):4010-8.中華檢驗醫學雜志中華檢驗醫學雜志. 2004, 27(9)：590-593j infect. 2007 jan;54(1):53-7.中華檢驗醫學中華檢驗醫學雜志雜志 2009;32(10)：1114-1119 近近10年中國年中國ctx-m型型esbls占占esbls所有基因型的所有基因型的70%以上以上16-18。ctx-m-15型型esbls比例明顯上升比例明顯上升18,19。攜帶。攜帶ctx-m-15型型esbls的細菌常常僅對碳青的細菌常常僅對碳青霉烯類、頭孢哌酮霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感性保持在他唑巴坦等敏感性保持

6、在80%以上以上.目錄目的和意義esbls實驗室檢測2esbls流行概況31esbls治療藥物4esbls的經驗治療5不同感染部位的治療6esbls感染的管理7clsi推薦esbsl檢測方法篩選方法表型確證試驗紙片擴散法微量肉湯稀釋法紙片擴散法微量肉湯稀釋法對肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和大腸埃希菌抑菌圈：頭孢泊肟 17 mm頭孢他啶 22 mm氨由南 27 mm頭孢噻肟 27 mm頭孢曲松 25 mm奇異變形桿菌：頭孢泊肟 22 mm頭孢他啶 22 mm頭孢噻肟 27 mm符合以上任何一項即可 能產 esbls 對肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和大腸埃希菌最低抑菌濃度（mic）：頭孢他啶2g/ml

7、氨曲南2g/ml頭孢曲松2g/ml頭孢噻肟2g/ml頭孢泊肟8 g/ml 對奇異變形桿菌最低抑菌濃度（mic）：頭孢他啶2g/ml頭孢噻肟2g/ml頭孢泊肟2g/ml提示菌株可能產esbls頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸，兩個組合中任何一組加克拉維酸比不加克拉維酸的抑菌環直徑增大值 5 mm 即為產 esbls頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸，兩個組合中任何一組加克拉維酸比不加克拉維酸的 mic降低3個或3個以上稀釋度即為產 esblsclinical and laboratory standards institute. performa

8、nce standards for antimicrobial susceptibility testing: twentieth informational supplement m100-s19. clsi, wayne, pa, usa, 2009.clsi和eucast部分頭孢菌素對腸桿菌科細菌折點的變化標準20092010ctx/crofepcazatmctxfepcazatmeucasts1s1s1s1s1s1s1s1r2r8r8r8r2r4r4r4clsis8s8s8s8s1s8s4s4r64r32r32r32r4r32r16r16注：ctx,頭孢噻肟； cro,頭孢曲松；fep

9、,頭孢吡肟；caz,頭孢他啶；atm,氨曲南；s,敏感； r,耐藥clinical and laboratory standards institute. performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twentieth informational supplement m100-s20. clsi, wayne, pa, usa, 2010.eucast expert rules in antimicrobial susceptibility testing. clin microbiol infect 201

10、3;19: 141-160. 對esbls實驗室檢測的建議目前國內大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的esbls基因型主要為ctx-m型，對頭孢噻肟和頭孢曲松水解能力強，對頭孢他啶和頭孢吡肟也有水解能力，但按照clsi折點和解釋標準，將有相當部分產esbls菌株報告對頭孢他啶和頭孢吡肟敏感。需要注意的是eucast關于頭孢他啶和頭孢吡肟的折點與clsi存在明顯的差異，而且目前也缺乏足夠的臨床數據證明新折點能較好的預測臨床療效。clsi 和eucast將頭孢菌素的折點降到14g/ml比較狹窄的范圍，對藥敏方法準確性要求較高，而實驗室通常采用自動化儀器報告mic，可能會產生較大誤差，e試驗法準確性較高

11、但限于成本難以在實驗室常規開展。建議國內實驗室可以根據clsi新折點解釋和報告藥敏結果，但仍需常規檢測和報告esbls，以指導臨床合理選擇抗菌藥物。如果實驗室未常規報告esbls檢測結果，臨床可根據clsi初篩結果推測可能的產酶株。 scand j infect dis 2002; 34: 56773.j antimicrob chemother. 2013 may 12. 目錄目的和意義esbls實驗室檢測2esbls流行概況41esbls治療藥物3esbls的經驗治療5不同感染部位的治療6esbls感染的管理7產esbl菌株所致感染的抗菌治療原則早期進行病原診斷及藥敏試驗，確定患者是否存在

12、產esbl細菌感染；及時進行經驗治療：產esbl細菌感染的經驗治療需要綜合當地esbl發生率、感染來源（醫院或社區獲得）、患者基礎疾病及esbl感染危險因素等，推測esbl發生的可能性大小，從而決定選用抗菌藥是否需要覆蓋產esbl細菌；根據感染的嚴重程度選用抗菌藥：對于重癥感染如產esbl細菌所致血流感染宜選用碳青霉烯類，輕中度感染也可根據藥物敏感試驗結果選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類等；必要時進行聯合用藥：多數產esbl細菌感染可單藥治療，嚴重感染患者也可聯合用藥如碳青霉烯類或喹諾酮類聯合氨基糖苷類；根據患者的病理生理狀況及抗菌藥物藥動學/藥效學(pk/pd)特點，確定抗

13、菌藥的最佳給藥方案，包括給藥劑量、間期和療程。esbls治療藥物碳青霉烯類 在體外及體內對產esbl菌株均具有高度抗菌活性，是治療產esbl菌株所致各種感染的最為可靠的藥物。內酰胺類/內酰胺酶抑制劑合劑可用于產esbl細菌輕中度感染的治療，需增加給藥劑量和用藥頻度。頭霉素類僅用于產esbl菌株所致的輕中度感染的治療。頭孢菌素類是否可用頭孢菌素治療體外藥敏試驗顯示為敏感的產esbl細菌感染，目前臨床證據很少。至少不應以頭孢菌素類治療產esbl細菌引起的嚴重感染。氟喹諾酮類不適用于產esbl菌株的經驗治療，可用于尿路感染的治療，亦可作為聯合用藥之一。氨基糖苷類可作為重癥感染患者治療的聯合用藥之一。

14、黏菌素和多黏菌素b具有腎毒性和神經系統毒性，一般僅用于碳青霉烯類耐藥菌株所致感染的治療。甘氨酰環素類作為碳青霉烯類的替換藥物，有推薦該藥用于產esbl菌株感染的治療，但臨床經驗有限，有待更多的臨床試驗證實。磷霉素體外藥敏顯示對產esbl大腸埃希菌具有良好抗菌活性，國際上推薦該藥作為非復雜性尿路感染的選用藥物呋喃妥因僅用于輕癥尿路感染的治療，或用于尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復發作性尿路感染的預防用藥，但長耐受性并不理想。目錄目的和意義esbls實驗室檢測2esbls流行概況51esbls治療藥物3esbls的經驗治療4不同感染部位的治療6esbls感染的管理7esbls經驗治療的步驟

15、危險因素分析病情危重性判斷個體化藥物選擇esbls感染的危險因素反復使用抗菌藥物留置管道（包括中心靜脈或動脈置管、經皮胃或空腸造簍管、導尿管等）既往曾有產esbls細菌感染反復住院（包括護理中心）曾入住icu基礎疾病（糖尿病、免疫功能低下等）呼吸機輔助通氣 等抗菌治療是否需要覆蓋esbls主要根據對危險因素的分析。如果患者不存在上述危險因素，針對腸桿菌科細菌引起的常見感染往往不需要覆蓋esbls。否則，經驗治療需酌情考慮選擇覆蓋esbls的抗菌藥物。病情危重性的判斷標準依據國際膿毒癥標準進行判斷分為：膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克達到嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選碳青霉烯int j antimi

16、crob agents 2008;31(5): 467-71.產esbl細菌體外敏感的抗菌藥物包括碳青霉烯類、-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑復合制劑、頭霉素類等，具體藥物選擇時應判斷病情危重性。病情嚴重程度的判斷 嚴重膿毒癥 由感染引起的下列任一情況： 低血壓 乳酸升高 充分液體復蘇下尿量少于0.5ml/kg/h超過2小時 肌酐超過176.8umol/l all 膽紅素大于34.2umol/l 血小板降低 inr超過1.52012年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南個體化藥物選擇產esbl細菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素： 社區獲得感染推薦厄他培南； 醫院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼

17、培南。非重癥感染患者可選擇-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑復合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產esbl細菌感染均需加大劑量。頭霉素類并不作為治療產esbl細菌感染的一線藥物選擇，可用于產esbl細菌感染的降階梯治療。抗菌治療方案應該每日評估療效，密切觀察臨床癥狀、體征的變化。經驗治療前、治療中、治療后均應積極采樣送培養，盡可能獲取病原學診斷，從而將經驗治療轉換為目標治療。esbls經驗治療的推薦意見產esbls細菌常引起尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫院獲得血流感染、醫院獲得中樞感染等；經驗治療需根據高危因素決定是否覆蓋esbls；重癥患者推薦應用碳青霉烯類抗生素，-內

18、酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。目錄目的和意義esbls實驗室檢測2esbls流行概況61esbls治療藥物3esbls的經驗治療4不同感染部位的治療5esbls感染的管理7不同感染部位的治療 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系統及胸腔縱膈感染 粒缺伴發熱 其他產esbls細菌在院內獲得性血流感染中的地位1563.92.91.90246810121416大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 銅綠假單胞菌腸桿菌屬血培養檢出率（%）2010年chinet顯示在14家醫院送檢血培養細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率為15%和6.0%，分占陰性菌的第一位和第二位。其中產esbls株分別為50.7和3

19、8.5 。2010年中國chinet血流感染的病原菌分布及耐藥性。中國感染與化療雜志，2012;12:251-258產esbls菌感染的危險因素嚴重疾病長期住院有創性手術或操作之前的抗菌藥物暴露clin microbiol infect. 2012 jul;18(7):646-55.中華內科雜志，中華內科雜志，2012;51:366-370醫院獲得性血流感染有一部分為繼發血流感染，下呼吸道、腹腔和中心靜脈置管是最常見的原發部位。原發病的控制與血流感染的發生及預后密切相關。產esbls細菌引起的cosbi(社區發作血流感染)發生率7.3%7.6%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%西班

20、牙2010(n=95)韓國2011(n=435)產esbls細菌引起的cosbi發生率clin infect dis. 2010 jan 1; 50(1):40-8.microb drug resist. 2011 jun; 17(2):267-73.西班牙13家三甲醫院2004.102006.16000,000病人產esbl大腸埃希菌引起社區感染危險因素clin infect dis. 2010;50(1):40-8.1.高危因素：2.年齡大于653.女性4.醫療機構相關感染5.肝硬化6.阻塞性尿路疾病7.抗生素尤其是喹諾酮使用8.入住護理機構產esbls細菌血流感染的治療解剖學部位/診斷/

21、特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案院內獲得血流感染亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h單用或聯合氨基糖苷類 （ 阿 米 卡 星 1 0 -15mg/kg iv qd）/磷霉素4g iv q8h療程至末次血培養陽性和癥狀體征好轉后10-14d。治療上應明確感染的來源，繼發性血流感染要積極處理原發病灶，如血管內導管相關血流感染，應拔除導管，同時給予有效的抗菌藥物治療。頭霉素類和氧頭孢烯類可作為降階梯治療的備選藥物。氨基糖苷類和磷霉素可作

22、為聯合用藥選擇，但目前缺乏循證醫學依據證明產esbls細菌感染需要聯合用藥。-內酰胺類嚴重過敏的患者可選擇磷霉素聯合氨基糖苷類治療。社區獲得血流感染厄他培南1g iv qd，亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h產esbls細菌血流感染的治療的推薦對于血流感染，若處置不及時，病死率將明顯升高。治療上應明確感染的來源。繼發性血流感染要積極處理原發病灶。如血管內導管相關血流感染，應拔除導管，同時給予有效的抗菌藥物治療。如何選擇藥物需結合當地的流行病學資料，患者之前

23、用藥情況、細菌藥敏以及患者病情嚴重程度等綜合考慮。產esbls細菌血流感染抗菌治療的療程取決于患者感染嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫力正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陽性和癥狀體征好轉后1014天。若出現遷徙性感染，應延長療程，必要時進行外科手術干預。引起cobsi革蘭陰性菌產esbl比例不高，需根據高危因素決定是否覆蓋esbl；重癥患者推薦應用碳青霉烯類抗生素，-內酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。不同感染部位的治療 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系統及胸腔縱膈感染 粒缺伴發熱 其他尿路感染病原菌分離率65.0%11.7%6.3%5.3%4.7%3

24、.0%0%10%20%30%40%50%60%70%大腸埃希菌腸球菌葡萄球菌肺炎克雷伯菌 奇異變形桿菌 銅綠假單胞菌北京地區尿路感染病原菌分離率我國尿路感染占社區感染的第2位，約占院內感染的20.831.7%王樞群，張邦燮. 醫院感染學. 重慶: 科學技術文獻出版社重慶分社. 1990年.中華醫院感染學雜志, 1998, 8:121.中華泌尿外科雜志. 2012; 33 (2): 132-137.泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產esbls的比例地區產esbls大腸埃希菌（%）產esbls肺炎克雷伯菌（%）北京（n=232）52.343.8海南（n=845）68.849.1浙江寧波（n=39

25、）53.8-中華泌尿外科雜志. 2012; 33 (2): 132-137.國際檢驗醫學雜志 2012; 3 (16): 1974-1977.中國衛生檢驗雜志 2010；6: 1319-1321.產esbls細菌尿路感染的治療解剖學部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案急性單純下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）呋喃妥因100mg po tid，或磷霉素氨丁三醇6g po單次頭霉素類2g iv q8h頭霉素類容易誘導細菌產生誘導酶，僅可以用來治療產esbls菌株引起的一般感染。急性非復雜性上尿路感染（急性腎盂腎炎）厄他培南1g iv qd，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g

26、 iv q6h亞胺培南/美羅培南/帕 尼 培 南 0 . 5 g i v q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h退熱24-48h抗菌藥物可改為口服（呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇），總療程2周左右。復雜性尿路感染亞胺培南/美羅培南/帕 尼 培 南 0 . 5 g i v q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h盡可能解除尿路梗阻，如留置導尿，盡可能拔除。療程2-3周，部分難治性患者需要間斷治療2-3個療程。如果存在腎周膿腫，需要充分引流（穿刺或切開）。不同感染部位的治療 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系統及胸腔縱膈感染 粒缺伴發熱 其他腹

27、腔感染的治療時機腹腔感染強調早期治療，研究表明，抗生素治療延遲一小時，病死率可能增加7%。一旦患者被診斷或疑為腹腔感染，應盡快開始抗感染治療。伴感染性休克者, 應立即給予抗感染治療，無感染性休克的患者, 應在急診開始抗感染治療需要對感染病灶進行外科干預者，最好在外科手術開始之前，給予足夠的抗感染藥物治療。產esbls細菌腹腔感染的治療解剖學部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案原發性腹膜炎（多見于肝硬化腹水病人）頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h頭霉素類2g iv q8h，或厄他培南1g iv qd-繼發性腹膜炎

28、（多見于腹腔臟器穿孔）亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，或厄他培南1g iv qd大多需要手術治療。腹腔膿腫形成者關鍵是充分引流。急性膽囊炎，膽管炎頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，或厄他培南1g iv qd亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h伴有膽道梗阻者必須充分引流（手術或置管）。肝膿腫頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦

29、4.5g iv q6h，或厄他培南1g iv qd亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h，或厄他培南1g iv qd充分引流（經皮穿刺抽液或手術）。胰腺炎并發感染頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，或厄他培南1g iv qd亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h，或頭霉素類2g iv q8h，抗菌藥物預防急性胰腺炎并發感染的有效性尚無定論，如果用藥，一般不超過2周。抗菌藥物治療療程對于無基礎疾病，無彌漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除

30、的腹腔感染，抗菌藥物的使用療程通常為47天。對于有復雜因素或有嚴重基礎疾病（如腫瘤等）、免疫缺陷、并發多器官功能衰竭、或感染病灶（如膿腫）沒有得到有效控制或清除的患者，可延長療程，待腹腔感染的癥狀和體征消失再停止抗菌治療。產esbls菌株所致的腹腔感染通常病情較重，治療時間需要延長。抗菌藥物的腹腔內使用靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶是治療腹腔感染的關鍵。許多抗菌藥物經靜脈給藥后在腹腔內能達到有效的抗菌濃度，且腹腔內給藥可能增加感染機會，并造成給藥部位的局部炎性刺激，因此，一般不推薦腹腔內注射抗菌藥物。不同感染部位的治療 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系統及胸腔縱膈感染 粒缺伴發熱 其他61

31、0例hap患者細菌分離情況hap中腸桿菌科細菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第中腸桿菌科細菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4位的原因。位的原因。中華結核和呼吸雜志. 2012,29:739-746產esbls細菌呼吸系統及胸腔縱膈感染的治療解剖學部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案呼吸系統及胸腔縱膈感染肺炎厄他培南1g iv qd，或頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h，或頭霉素類2g iv q8h肺膿腫亞胺培南/美羅培南/

32、帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，可聯合氨基糖苷類膿胸亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，單用或聯合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kg iv qd）盡早進行胸腔閉式引流。適時外科手術治療。產esbls細菌呼吸系統及胸腔縱膈感染的治療的推薦下呼吸道標本定義推薦污染不合格痰標本，或單次分離陽性而沒有臨床表現的標本無需處理，但仍然應該檢

33、測痰培養定植合格痰標本、多次分離出同一細菌、沒有相應的臨床感染表現一般不需要給于抗菌藥物治療，但應該持續檢測，并作為下一次出現感染時臨床起始治療的依據感染合格痰標本、多次分離同一細菌、有相應的臨床感染表現在起始治療不佳的情況下可以作為換藥的依據，而在起始治療有效而沒有證據表明起始治療的選擇存在重大失誤的情況下，可以保持原來的治療方案，而繼續隨訪痰培養的結果。腸桿菌科細菌是下呼吸道標本中分離的主要病原體，下呼吸道的標本，除了我們認為有意義的無菌標本如防污染的支氣管毛刷、防污染的支氣管灌洗等以外，痰液標本易被口咽部細菌污染，我們判斷其臨床意義，必須區分污染、定植和感染3種情況。產esbls細菌呼吸

34、系統及胸腔縱膈感染感染的治療的推薦危險因素推薦抗生素暴露，最主要的是含甲氧亞氨基的-內酰胺類抗生素，如頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南在初始治療上需根據抗生素暴露的種類、強度、頻率審慎考慮是否需要覆蓋產esbls腸桿菌科細菌，推薦起始治療盡量選擇內酰胺類/內酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦以減少碳青霉烯類的暴露，或者選擇不覆蓋假單胞菌的碳青霉烯類如厄他培南，待培養結果后根據治療反應調整用藥。產esbls腸桿菌流行醫療機構的暴露初始治療上需要覆蓋產esbls腸桿菌科的抗菌藥物，同時也需要評估是否需要覆蓋其他耐藥菌不同感染部位的治療 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼

35、吸系統及胸腔縱膈感染 粒缺伴發熱 其他粒缺伴發熱的定義概念定義中性粒細胞缺乏絕對中性粒細胞計數（anc）0.5109/l，或預期48小時后anc減少至0.5109/l嚴重中性粒細胞缺乏anc0.1109/l粒缺伴發熱中性粒細胞缺乏患者單次口溫測定38.3，或38.0持續超過1小時。但是對于一般情況不佳的患者，尤其是老年患者應重視感染時可能無發熱或者低體溫表現。流行病學10%-50%的實體瘤患者和80%的造血系統惡性腫瘤患者在1個療程化療后會發生與中性粒細胞缺乏有關的發熱。在國內的醫療條件下，當出現中性粒細胞缺乏時，感染發生率可能達到95.3%- 98.1%。血液腫瘤患者出現粒缺伴感染中，esb

36、ls陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬陽性率分別達到50-60%和40-50%，死亡率高達11.0%。危險度分層危險度定義高危患者符合以下任一項標準均被認為是高危患者，應首選住院經驗性應用靜脈抗菌治療：一、嚴重中性粒細胞缺乏（anc0.1109/l）或預期中性粒細胞缺乏持續7天。二、有下列任何一種醫學合并癥，包括但并不限于：1.血液動力學不穩定；2.口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴重的腹瀉；3.胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉；4.新發的神經系統改變或精神狀態；5.血管內導管感染，尤其是導管隧道感染；6.新出現的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。三、肝功能不全（定義為轉氨酶水平5

37、倍正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min)。低危患者中性粒細胞缺乏預期在7天內消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能穩定。注：不符合嚴格低危標準的任何患者均應按照高危患者指南進行治療粒缺伴產esbls細菌感染的治療原則去除產esbls細菌產生的誘因，盡快縮短粒缺時間。及時撥除各種侵入性導管（如外周靜脈置管picc，中心靜脈置管等）、盡量縮短住院時間、嚴格廣譜抗菌藥物的使用等。做好手衛生及多重耐藥菌的消毒，減少院內傳播。推薦對每位發熱和中性粒細胞減少的患者在出現臨床表現后立即應用經驗性抗菌藥物治療，以防止感染擴散和病情惡化。抗生素的選擇應該覆蓋產esbls細菌。推薦使用的抗菌藥物包括

38、碳青霉烯類聯合氨基糖苷類抗生素（特別是高危患者），也可以根據藥敏試驗和病情選擇酶抑制劑復合制劑、頭霉素類等聯合氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類。粒缺伴產esbls細菌感染的治療推薦方案解剖學部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案高危患者亞胺培南/美羅培南/帕 尼 培 南 0 . 5 g i v q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，聯合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kg iv qd）/磷霉素4g iv q8h符合以下任一項標準認為是高危患者：（1）anc0.110

39、9/l或預期中性粒細胞缺乏持續7天。（2）有下列任何一種醫學合并癥，包括但并不限于：血液動力學不穩定；口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴重的腹瀉；胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉；新發的神經系統改變或精神狀態；血管內導管感染，尤其是導管隧道感染；新出現的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。（3）肝功能不全（定義為轉氨酶水平5倍正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min)低危患者頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h頭霉素類2g iv q8h，單用或聯合氨基糖苷類（阿米卡星1 0 -15mg/kg iv qd）/磷霉素4g

40、 iv q8h不同感染部位的治療 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系統及胸腔縱膈感染 粒缺伴發熱 其他盆腔和中樞感染的治療推薦解剖學部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案盆腔感染頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h，或厄他培南1g iv qd，或頭霉素類2g iv q8h中樞感染美羅培南或帕尼培南1g iv q6h或2g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦3g iv q6h，或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q6h，單用或聯合磷霉素4g