1、WORD格式整理版農民專業合作社登記（備案）申請書注：請仔細閱讀本申請書填寫說明，按要求填寫。基本信息名稱XXXXX）專業合作社備用名稱1備用名稱2名稱預先核準文號/ 注冊號/統一社會信用代碼住所山西省忻州市 XX縣（市/區）XXX鎮（鄉/街道）XXXX路（村/社區）生產經營地山西省忻州市 XX縣（市/區）XXX鎮（鄉/街道）XXXX路（村/社區）聯系電話1XXXXXX郵政編碼035100設立法定代表人姓名咼乃則成貝情況成員出資總額50萬元成員總數5（名）成員中的農民成員5（名），所占比例 100%。成員中的企業、事 業單位或社會團體成員0（名），所占比例0%。業務范圍小雜糧種植及銷售變更變更

2、項目原登記內容申請變更登記內容備案備案事項增設分支機構口注銷分支機構分支機構變更名稱分支機構名稱注冊號/統一 社會信用代碼登記機關登記日期其他章程初次備案成員名冊口章程修正案財務負責人口修改后的章程聯絡員注銷注銷原因章程規定的解散事由出現。成員大會決定解散。因合并或分立需要解散。依法被吊銷營業執照、被撤銷或被責令關閉。法律、行政法規規定的其它解散情形：。分支機構注銷情況已辦理完畢無分支機構清稅情況（國稅）已清理完畢未涉及納稅義務清稅情況（地稅）已清理完畢未涉及納稅義務清算公告情況公告報紙名稱公告日期申請人聲明本社依照相關法律法規規定申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯絡員登錄企業信用信息公

3、示系統 向登記機關報送、向社會公示的企業信息為本企業提供、發布的信息，信息真實、有效。法定代表人簽字：或清算組負責人（僅限于已清算的農民專業合作社申請注銷登記）簽字蓋章年月日附表1法定代表人信息姓名XXX固定電話移動電話XXXXXXXXXXXX電子郵箱身份證件類型身份證身份證件號碼XXXXXXXXXX（身份證件復印件粘貼處）中華人民共和國農民專業合作社法第一十條規定：“農民專業合作社的理事長、理事、經理不得兼任業務性質相同的其他農民專業合作社的理事長、理事、監事、經理。”第三一條規定：“執行與農民專業合作社業務有關的公務的人員，不得擔任農民專業合作社的理事長、理 事、監事、經理或者財務會計人員

4、。”本人符合中華人民共和國農民專業合作社法第三十條、第三十一條的規定，并對此承 諾的真實性承擔責任。擬任法定代表人簽字：年月日附表2農民專業合作社成員出資清單項目序號、出資成員姓名或名稱出資方式出資額（萬兀）出資成員 簽名或蓋章1XXX貨幣462XXX貨幣13XXX貨幣14XXX貨幣15XXX貨幣16789101112131415成員出資總額：50 （萬元）法定代表人簽名：附表3農民專業合作社成員名冊項目序號成員姓名或名稱證件名稱及號碼住所成員類型1XXX142XXXXXXXXXXXX鄉 XXXX村農民2XXX142XXXXXXXXXXXX鄉 XXXX村農民3XXX142XXXXXXXXXXX

5、X鄉 XXXX村農民4XXX142XXXXXXXXXXXX鄉 XXXX村農民5XXXX142XXXXXXXXXXXX鄉 XXXX村農民6789101112成員情況成員總數5 （名）成員中的農民成員5（名），所占比例 100%。成員中的企業、事業單位或社會團體成員0（名），所占比例 0%。本農民專業合作社的成員符合農民專業合作社登記管理條例第十三條、第十四條的規定， 并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名：年月日附表4聯絡員信息姓名XXX固定電話移動電話XXXXXXXX電子郵箱身份證件類型身份證身份證件號碼XXXXXXX（身份證件復印件粘貼處）注：聯絡員主要負責本企業與登記機關的聯系溝通，以

6、本人個人信息登錄企業信用信息公 示系統依法向社會公示本企業有關信息等。聯絡員應了解登記相關法規和企業信息公示有關規 定，熟悉操作企業信用信息公示系統。附表5財務負責人信息姓名XXXX固定電話移動電話XXXXXXX電子郵箱身份證件類型身份證身份證件號碼XXXXXXXXX（身份證件復印件粘貼處）優質.參考.資料指定代表或者共同委托代理人授權委托書申請人：XXX指定代表或者委托代理人： XXX委托事項及權限 ：1、 辦理 （企業或機構名稱）的名稱預先核準設立 變更 注銷 備案撤銷登記股權出質（設立變更 注銷撤銷）證照管理企業遷移其他手續。2、 口同意不同意核對登記材料中的復印件并簽署核對意見；3、

7、口同意不同意修改企業自備文件的錯誤；4、 口同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；5、 口同意不同意領取營業執照和有關文書。指定或者委托的有效期限：自 年月日至年月日。指疋代表或委托代理人或者 經辦人信息簽字：固定電話：移動電話：（指定代表或委托代理人、具體經辦人身份證明復印件粘貼處）申請人簽署（簽名填寫不下的可附頁填寫）：年 月 日農民專業合作社名稱預先核準通知書（靜）農社名預核字2016第 號根據農民專業合作社登記管理條例、企業名稱登記管理規定 的有關規定，同意預先核準下列設立人申請的農民專業合作社名稱為： 縣xxxxxxxxxX業合作社。設立人:姓名或名稱成員類型證照類別及號碼XXXX農民成員中華人民共和國居民身份證（1422XXXXXXXXXXXX農民成員中華人民共和國居民身份證（14XXXXXXXXXXXXXXXX農民成員中華人民共和國居民身份證（14XXXXXXXXXXXX1XXXX農民成員中華人民共和國居民身份證（142XXXXXXXXXXXXXXXX農民成員中華人民共和國居民身份證（14XXXXXXXXXXXX）以上預先核準的農民專業合作社名稱保留期至 2017年11月10日。 在保留期內，名稱不得用于經營活動，不得轉讓。預先核準的農民專業 合作社名稱未到登記機關完成設立登記的