1、腔內(nèi)泌尿外科從腔內(nèi)泌尿外科從70年代末年代末80年代初建立年代初建立 1 1。醫(yī)療器械的進步，。醫(yī)療器械的進步，2 2。臨床經(jīng)驗積累和豐富。臨床經(jīng)驗積累和豐富 臨床應(yīng)用上或從理論研究上，臨床應(yīng)用上或從理論研究上， 建立了鞏固的地位。建立了鞏固的地位。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 手術(shù)方法手術(shù)方法: :l出血出血l腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂l感染感染l肺及胸膜損傷肺及胸膜損傷l腸損傷腸損傷l丟失皮腎通道丟失皮腎通道l尿外滲尿外滲l水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂l輸尿管腎盂連接部狹窄輸尿管腎盂連接部狹窄ia =葉間動脈aa =弓狀動脈il. a =小葉間動脈af. =入球動脈l穿刺的部位不

2、當l操作不當 擴張 碎石 取石 置管l撕裂盞頸l其他原因 crf 高血壓 糖尿病lwhichfactoristhemostcommon?l盞頸l盞與盞之間l腎盂l終止手術(shù)，留置造瘺管，夾閉？分鐘l留置造瘺管，夾閉，另選穿刺點（適應(yīng)癥）l35天后二期取石 l大出血，血壓下降，開放手術(shù)，腎切除。l正確的穿刺部位（veryimportant）l操作溫柔l二期取石l術(shù)前糾正基礎(chǔ)病變l如何在c臂x光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？ll葉間動脈破裂l假性動膜瘤l動靜脈瘺形成l少量出血-引流管和支架管的刺激，靜脈出血。l臥床，多飲水，抗炎、止血。l必要時補充紅細胞和凝血因子。l夾閉造瘺管壓迫止血，切忌

3、沖洗。l2w，可以拔除d-j管l術(shù)后5-10天，反復(fù)大量出血，在500 ml以上多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。l早期腎切除l高選擇性腎動脈栓塞介入腎a.造影見下盞a.瘺超選a.栓塞后a.瘺消失a、腎動脈造影提示腎動脈主干分支一假性動脈瘤形成，b、超選擇栓塞后顯示假性動脈瘤影像消失a、腎動脈造影提示腎動脈下段后干分支一動、靜脈瘺形成，在動脈顯影早期深靜脈也顯影；b、超選擇栓塞后顯示動、靜脈瘺影像消失l術(shù)后ct（未見斑痕）l術(shù)后ect（腎功能穩(wěn)定）lgwisout，擴張過深l結(jié)石過硬l碎石器誤傷l取石鉗誤傷l鏡撬裂盞頸l激光損傷l置雙j管，必要時留置外支架l保持腎造瘺管引流通暢l及時終止手術(shù)l寧

4、淺勿深lseeclear，doitl操作溫柔l膿腎，感染性結(jié)石l術(shù)中出血，視野清晰，加大灌注壓l合并感染，快速或正常灌注，腎內(nèi)壓升高，細菌或毒素進入血液，菌血癥或毒血癥l手術(shù)時間過長（how long?)l術(shù)前與術(shù)中預(yù)防性使用抗生素l術(shù)中注意灌注液流出順暢l f18通道l 間歇拔出鏡子排水減壓l靜脈推注地塞米松10-20mgl使用速尿20mg，使腎小球的濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲。測壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一測壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)通過電纜次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)通過電纜實時導(dǎo)入計算機數(shù)據(jù)庫實時導(dǎo)入計算機數(shù)據(jù)庫壓力傳感壓力傳感器置于腎器置于腎盂水平面盂水平面逆行置入

5、的逆行置入的5fr輸尿管導(dǎo)輸尿管導(dǎo)管，連接壓力傳感器管，連接壓力傳感器是否是否mpcnl本身會引起腎盂內(nèi)壓升高？本身會引起腎盂內(nèi)壓升高？ l不同經(jīng)皮腎通道不同經(jīng)皮腎通道(14fr、16fr、18fr以及以及16fr雙通道雙通道)下，下，mpcnl術(shù)中腎盂內(nèi)壓術(shù)中腎盂內(nèi)壓總的趨勢總的趨勢是小于國內(nèi)外一般是小于國內(nèi)外一般認為的引起腎實質(zhì)反流的極限（認為的引起腎實質(zhì)反流的極限（30mmhg）。）。l任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內(nèi)壓任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)中注意明顯增高，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)中注意調(diào)整操作手法調(diào)整操作手法，降低，降低腎盂內(nèi)壓。腎盂內(nèi)壓。

6、 l14fr經(jīng)皮腎通道下經(jīng)皮腎通道下mpcnl術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及高壓狀術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及高壓狀態(tài)持續(xù)時間均高于態(tài)持續(xù)時間均高于16fr、18fr以及以及16fr雙通道組，可雙通道組，可能與能與通道過小通道過小有關(guān)，臨床中盡量少用有關(guān)，臨床中盡量少用14fr單通道下取單通道下取石，可作第二輔助通道處理殘余結(jié)石。石，可作第二輔助通道處理殘余結(jié)石。l胸膜下界體表投影胸膜下界體表投影 l鎖骨中線腋中線肩胛線l8肋10肋11肋l腎后面的聯(lián)屬第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。l1.穿刺點過高:11或10肋間隙過于靠內(nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。l2.穿刺時機：在吸

7、氣末，胸膜反折最低時穿刺。l3.既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。l4.第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標志。盡量避免高位穿刺呼氣末閉氣后入針高位穿刺（10rib），鞘不能脫出腎造瘺管不能過早拔除（7天）及早發(fā)現(xiàn)，及時處理（臨床表現(xiàn)）b-超定位下，抽液放氣必要時，胸腔引流保持引流通暢（輸尿管、腎造瘺管）l國外報道發(fā)生率3，我中心1l手術(shù)史l穿刺點靠近腹側(cè)l穿刺下盞l正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）l腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）l女性，尤其是老年，更易發(fā)生腎后結(jié)腸l腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高l左側(cè)多于右側(cè)降結(jié)腸升結(jié)腸穿刺點寧背勿腹保守處理（why） 禁食（

8、how long ？） 留置造瘺管2w-4w 密切觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)腹膜，開放手術(shù)l操作過程中，沒有注意鞘與安全導(dǎo)絲的保護tryit，不能太長時間重新穿刺（verydifficulty）預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘外注意鞘的保護l術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周l腎積水嚴重的病例腎積水嚴重的病例，術(shù)后拔除造瘺管時間太早，可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲l少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收l大量腎周積液，可在b超定位下，穿刺抽液或置引流管l腎積水嚴重的病例腎積水嚴重的病例，一般在710天后拔管l手術(shù)時間過長，腎集合系統(tǒng)穿孔或撕裂致灌注液吸收過多。l關(guān)鍵是控制手術(shù)時間；穿孔時灌注壓降低；工作鞘大于f16。l勿用低滲灌注液。l術(shù)中及術(shù)前后血鈉等電解質(zhì)、中心靜脈壓測定。l醫(yī)源性醫(yī)源性 l留置較大直徑的輸尿管支架管或兩條雙j管8-10周，拔管后定期復(fù)查，必要時3-6個月后作腔內(nèi)切開