1、 淺談醫學檢驗糾紛防范 內容提要 n1、醫療糾紛的概念與成因、醫療糾紛防 范的意義 n2、醫療安全與醫療安全管理的概念、模 式與進展 n3、醫學檢驗糾紛防范 一、醫療糾紛與防范概述 n1、醫療糾紛的概念： n醫療糾紛通常指醫患雙方對診療、護理后果及其原因的認定 有分歧，必須經過行政、法律或仲裁才可解決的醫患糾葛。 特征：是醫患雙方對醫療后果的認定有分歧.分歧的焦點是 對醫療后果(主要是不良后果)產生的原因、性質和危害性的 認識差距，病人及家屬要求追究發生不良后果的責任并要求 對造成的損害進行經濟賠償，這種醫患之間雙方的糾葛只有 通過行政協調或法律裁決才能得以解決。要構成醫療糾紛必 須滿足糾紛的

2、主體是醫患雙方，是因為不良后果產生的分歧， 不良后果是因為診療過程中的行為造成的。病人同衛生行政 部門之間的糾紛、同診療護理過程無關的不良后果都不屬于 醫療糾紛。 2、醫療糾紛的成因（1） n1）醫方因素 n (1)醫療事故引起的糾紛：醫院方面為了回避矛盾，對醫療事故不做實事 求是的處理而引起。 (2)醫療差錯引起的糾紛：這類糾紛常因為病人和醫生對是否是醫療事故 的意見不同引起。 (3)服務態度引起的糾紛：多是因為醫生的態度粗暴等原因造成醫療糾紛， 特別是當病人出現不良后果時，即使不是醫務人員的過失，但病人及家屬 易聯系起來而引發糾紛。 (4)行風（不良行為）引起的糾紛：醫務人員的不良行為如索

3、要紅包、開人 情假等可能造成糾紛 2）患方因素： (1)缺乏醫學知識和對醫院規章制度不理解。 (2)病人及家屬不良動機造成的糾紛，極少數病人及家屬企圖通過吵鬧來達 到某些目的。 醫療糾紛的成因（2） n3）社會因素（經濟、政治、文化因素） n(1)醫療行為的雙刃效應； n(2)醫學模式轉化過程中伴隨的負面效應； n(3)相關法制建設的滯后； n(4)衛生資源分配不公、醫療保障制度不健全； n(5)不同群體對衛生服務質量評價標準不同； (6)醫療過程中的不正當補償行為； n(7)新聞媒體的不當炒作 3、醫療糾紛防范的意義 n1）醫療糾紛的不斷增長，給醫院造成人、財物以及社會影 響等諸方面的巨大損

4、失 n糾紛增長原因：（ 1）廣大人民群眾醫療保健知識水平提高 和法律觀念自我保護意識增強，病人開始用法律的武器保護 自己。（2）有些醫療主體因為對物質利益的追求等原因造 成醫德水平降低，服務態度下滑，造成醫療糾紛。（3）醫 療技術日新月異，但新技術的使用還存在許多末知的情況， 可能帶來一些新的醫療糾紛。（4）醫患之間的關系因醫療 保險的實施而呈現多元化。醫療保險的實施使原來醫患兩者 之間的關系變成了醫、患和第三方之間的關系，可能帶來一 些新的糾紛。 n2）醫患糾紛的不斷增長，不可避免地加劇醫患沖突，給醫 務人員造成巨大的精神壓力：“深圳醫務人員集體帶頭盔上 班”事件 n3）有效防范醫療糾紛的發

5、生，有助于緩和醫患矛盾，創建 平安醫院、構建和諧社會、維護醫療秩序、促進社會穩定。 二、醫療安全管理 n1、醫療安全的概念 n醫療安全是醫院在診療實踐過程中，采取措施防止 各種醫源性因素對患者造成的生理、心理損害。對 病人而言，醫療安全即意味著在醫療過程中，不發 生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、 缺陷或死亡。醫療安全既是醫院實現優質醫療服務 的基礎，也是患者選擇醫院的重要指標，更是保證 病人權利得以實現的重要條件。由于醫院診療工作 本身的高技術性、高風險性，以及醫患關系的日趨 緊張，如何加強醫療安全管理，有效提高醫療服務 質量、降低醫療風險、杜絕差錯事故、減少醫患糾 紛已成為當今

6、社會各界與醫院管理者共同關注的焦 點 。 2、醫療安全管理模式 （1） 重點病人醫療管理和醫療事故、糾紛并行管理模式 即醫療安全管理是醫療管理的一個部分，通過加強重點病例的醫療管理來防范醫 療不安全事件的發生，同時建立醫療事故、醫療糾紛處理制度。 （2）醫療缺陷管理與醫療事故、醫療糾紛管理并行的管理模式 醫院從控制醫療缺陷人手進行醫療安全管理，將醫療安全管理作為質量管理的一 部分。探索醫療缺陷控制辦法，制定醫療缺陷標準，控制醫療缺陷，同時將醫療 事故、醫療糾紛由專人進行管理。 （3）單純醫療事故、醫療糾紛處理管理模式 這是一種消極被動的醫療安全管理模式。在中國仍有許多醫院只是單純進行醫療 事故

7、、糾紛處理工作，而末進行醫療安全防范。 （4）以病人為中心，以安全防范為重點的系統化醫療安全模式 此模式的要點如下： (1)以病人為中心的醫療變全管理就是安全優質服務管理。 (2)醫療安全管理全面納人全面質量管理(TQM)，使之成為醫院質量管理的重中之重。 (3)醫療安全保障立足于積極有效的防范措施. (4)建立院、科兩級醫療安全目標責任制。 (5)逐步完善和規范醫療事故、糾紛處理程序。 3、醫療安全管理進展（1） n1）目前大多數醫療機構均致力于加強內部管理，強調防范意識，要求醫務 人員牢固樹立風險意識、服務意識、維權意識，嚴格執行各項規章制度， 全面規范自身醫療服務行為，不斷提高自身素質，

8、嚴格技術準入，加大藥 品與醫療設備的管理，建立監控組織，對醫療安全實施全程監控，加大獎 懲力度等方面保障醫療安全。 n（1）三級防范學說：一級防范即基礎性防范、二級防范即重點性防范、三 級防范即應急性防范。 n（2）全面質量管理與質量持續改進學說：包括質量保證體系學說：國家 正研究制定醫療質量保證體系，包括準入體系、控制體系、評價體系、檢 查監督體系、信息監測預警體系五大方面。從質量全程監控角度，建立融 基礎質量（如健全質量管理組織、統一質量理念與人員培訓、信息化、優 化服務流程等）、環節質量（層級管理與加強督查、行政查房與制度落實、 合理用藥與預警、缺陷上報、重點環節重點管理、醫技與后勤保障

9、等）、 終末管理（綜合目標考核、醫療指標分析、醫療文件質量評比展覽、新技 術項目統計、社會評價與患者滿意度等）于一體的質量保證體系。 借助 計算機建立醫院質量診斷監控考核信息系統：包括中西醫結合的診斷質量 考核子系統、協商醫療方案設計子系統、復查子系統、診斷幫助子系統、 多患者交替服務子系統、醫務人員業務業績考核模塊、病歷管理模塊、系 統維護擴展與自學習功能模塊、輔助檢查子系統。 質量體系認證：ISO： 9000系列認證 3、醫療安全管理進展（2） n（3）單病種醫療質量管理學說：鑒于傳統醫療質量統計指標具有影響因素多、 內涵籠統、確定性差、無可比性等缺點，許多學者均提出采用單病種統計指 標統

10、計醫療質量。包括單病種質量管理的意義、標準、評價方法、計算機管 理、費用控制等。主要手段：臨床路徑。 n（4）病人安全學說：從患者角度加強醫療安全管理的措施。更多關注醫療 過程各細節的規范化服務，制定標準并以嚴格的管理措施保證落實。如對手 術、昏迷、神志不清、無自主能力的重危患者統一制作腕帶作為辨識病人的 一種手段等；三查七對至少同時使用兩種以上患者識別的方法等。如何取 得患者的配合與支持：患者的積極配合與參與無疑可以促進醫療安全，包括 幫助獲得正確的診斷、選擇適宜的治療或處理策略、選擇合適的醫療服務提 供者、確保有效的治療和管理、監測不良事件的發生諸方面。應當妥善處 理個人責任與管理系統原因

11、的關系，擯棄苛責個人的文化而應以系統改善為 導向去強化醫療安全。 n（5）臺灣莊逸洲醫療安全質量的三種模式：專業模式，科層模式和工業模式 （industrial model）。專業模式，要求醫療服務沒有缺陷和滿足最低需求； 科層模式是由于科學技術和社會發展，分工越來越細，依照其專業分工與專 業的不同，而處于不同層級中，這是醫療質量保證無可避免的變化，醫患關 系也由此發生了深刻變化；工業模型，則是80年代以后，由于消費者注重品 質，從而影響了生產者的行為，也就是說，患者的意見需要引起醫務人員認 真對待，在醫療品質保證的同時，也提高了醫療的安全保證，同時也兼顧了 外部的競爭性，每一個人員或組織都必

12、須關注質量。 三、醫學檢驗糾紛防范 n1、法律層次防范：是醫療糾紛防范的最基本層次，即 “必須”做到的 層次。要求醫務人員在整個醫療過程中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、 法規、規章、診療規范與診療常規。否則，一旦因此產生不良后果將承 擔包括民事、行政甚至刑事法律責任。 n具體措施（1）建立學法、知法、守法、用法、護法的良好氛圍。（2） 建立正確的證據意識：證據的構成要件，醫學檢驗中涉及到的證據內容： 主要是標本保留、檢驗試劑與檢測方法合法性的舉證。（3）牢固證據 保存保全意識。（4）明確醫學檢驗在診療中的地位與法律屬性：檢驗 醫學(Laboratory Medicine)是指對臨床標本進行正確

13、地收集和測定，并 作出正確的解釋和應用。這有兩個方面含義。一個是實驗室技術，現在 醫院實驗室早已不限于使用顯微鏡，已使用了各種先進儀器，除了廣泛 應用自動化技術外，還用了激光、色譜分析、質譜分析、熒光分析、流 式細胞術、DNA擴增技術等一系列高精尖的技術手段，所以從從事檢驗 醫學應該有扎實實驗室技術工作的理論基礎和高超的技術，否則，無法 提供準確和及時的報告。另一方面又要有扎實的醫學理論和實踐經驗才 能正確地對各種檢驗結果作出合理和恰當的解釋。同時為臨床提供咨詢 服務，幫助臨床將這些數據正確地應用于診斷治療和預防工作中去。現 代醫學中，實驗室的檢查在診斷工作中起著重要作用。往往提供重要的 客觀

14、診斷依據，在一些疾病中甚至有決定性的意義。例如當敗血癥血培 養陽性時，既明確了疾病的病原診斷，進一步的藥敏試驗又為患者的治 療提出明確的辦法。正是由于實驗室檢查在診斷工作中的重要性。從診 斷學中逐步獨立出一個新的學科實驗診斷學。 涉及法律層次糾紛主要包括：因檢驗者責任心不 強引發的醫療糾紛包括出具假檢驗報告；將病人檢驗 標本拿錯或將病人姓名張冠李戴，需要患者重新采血； 由于檢驗操作違反常規導致結果不準確；因輸血配型 失誤等而引起的醫療糾紛。因技術水平不高引發的醫 療糾紛,包括檢驗基本技能不扎實和基礎理論不完備 產生的差錯。只有注重檢驗環節質量，建立檢驗質量 手冊，嚴格執行程序性文件（SOP），

15、建立全面的質 量管理體系,保證分析前、中、后的檢驗質量，同時 注意各種原始記錄的保存，加強與臨床醫生的聯系與 溝通，才能杜絕醫療糾紛。 自2002年4月1日起,國家明確規定因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構承擔舉證責任。 一旦發生醫療糾紛,有病人投訴,醫療機構必須要舉證倒置，拿出證據證明在檢驗工作中 一切行為是正確的。如何在圍繞檢驗報告數據是否準確產生糾紛時，檢驗科能夠舉證 自己的報告是準確的，全面質量管理體系的建立和實施是最重要的證據和手段。包括 1 、對實驗全過程進行控制、對實驗全過程進行控制，按系統學原理建立起一個質量管理體系,認真分析這個體 系中各項要素的相互聯系和相互制約關系,以整體

16、優化的要求處理好各項質量活動的協 調和配合,使可能影響結果的各種因素和環節都處于受控狀態,從而保證檢測結果的準確 可靠。要求做到:1)檢驗科工作人員應掌握每項檢驗項目的實驗診斷原理和臨床意義,不 斷進行信息交流,掌握過硬的本領2)應熟悉每項實驗對標本的要求,知道在病人服用哪些 藥物或處于哪些病理生理狀態下采集標本,會影響標本的檢測結果3)應知道標本送檢時 需要什么條件以及如何保證這些條件4)檢驗人員應進行儀器的校準。實驗方法的選擇、 試劑好壞，在發出報告前根據申請單提供的臨床診斷和實驗室的記錄，對本次結果與 前次同項目結果作垂直分析，對報告的準確性進行再確認等。2、詳細的實驗室記錄：、詳細的實

17、驗室記錄： 對標本的驗收、不合格標本的處理，標本采集、送檢、發出報告的時間，室內與室間 質量評價結果，儀器的維護!維修，試劑的批間差異，實驗中發現明顯異常結果及時與 臨床醫生聯系等都應有詳細記錄。3、嚴格的操作規范：、嚴格的操作規范：包括標本收集、運送、保存、 處理和要求，實驗方法原理!操作步驟，試劑和儀器的要求，實驗室工作條件，儀器校 準方法及校準物!質控物規格!方法的有限性和干擾因素的影響，分析物參考范圍，測定 值可接受范圍，實驗注意事項，質量控制措施，室內質量控制規則和失控時的處理等 均應制定嚴格的操作規范。4、加強室內質控與室間質評：、加強室內質控與室間質評：完整的室內質控是監測儀器

18、穩定性和試劑質量的重要方法,也是保證檢驗結果準確的重要措施。若有失控現象，必 須有失控的調查記錄和改正措施。室間質評是對實驗室檢測結果準確性進行考核的重 要方法。優良的室內質控和室間質評成績，也是在檢驗報告準確性舉證中的重要參考 證據。 注重正確采集標本對防范糾紛的作用：隨著醫學科學發展，臨床各種實驗室檢查方法增多，采集標本工作 量增大，要求采集標本者要掌握正確方法，以確保檢驗結果的準確性，避免檢驗醫療糾紛的發生。1.1器具的 準備采集標本和裝標本的器具必須干燥潔凈，化學定量檢測和血氨、血清微量元素測定的容器必須經化學處理， 并用蒸餾水沖洗;細菌學和免疫學檢驗的容器必須消毒滅菌，否則可引起標本

19、污染。1.2病人的準備應告知病人 享有的權利，尊重和保護病人隱私，耐心解釋，消除其恐懼心理，以取得他們的合作。1.2.1病人情緒、精神 狀態有的可直接對試驗結果產生影響，有的則通過神經體液的調節作用而發生影響。如情緒緊張使血糖升高， 劇烈運動使白細胞增多等。1.2.2病人飲食可影響標本的成份和含量一般進食后可使血糖升高，無機磷降低;進 食富含脂肪的飲食，可使乳糜微粒增加，血清混濁而干擾多種生化檢測;飲水過多可使血液稀釋;進食動物血， 鐵劑可使潛血陽性，過度饑餓可使膽紅素增高等。1.2.3病人服用藥物或其在體內代謝產物有的可使被測物濃度 和活性改變，有的可直接干擾對被測物的檢測。如維生素C可干擾

20、葡萄糖氧化酶對血糖的測定，使其結果降低。 1.2.4病人姿勢影響在采集標本中常被忽略血液中的血紅蛋白和血清蛋白，鈣和膽固醇濃度隨姿勢變化已被確證， 這一影響因素的控制乃是減少病人結果變異的重要起點。因此，對于某一病人多次采樣觀察病情變化時，應使 病人處于同一姿勢:2。飯后1一2小時明顯增高，2小時后恢復正常水平。此外，運動和精神的應激反應也影響 血液成份的改變。故選擇適當的采集標本時間是較重要的。一般來說血液生化分析標本應在早晨空腹或禁食6 小時以上采血，此時病人基礎狀態平衡，測定結果較真實。血脂檢查必須空腹12小時以上;細菌學檢驗標本在 應用抗生素藥物之前采集，對疑是菌血癥的標本應嚴格掌握好

21、采血時間，一般認為細菌從侵入血液循環到出現 發熱和惡寒不超過1小時，在開始發熱而未出現惡寒時采血最為適宜。另外，要考慮輸液對結果的干擾，血漿 與體液之比為1: 44，如果在短時間內輸人0.5克KCL,一位50Kg體重，體液2000m1的病人血鉀濃度可由 3.2mmol/L上升到6. 3 mmol/L2.2采血部位選擇人體不同部位其物質含量不同，觀察病情或療效判斷應固定部 位采集標本。對細菌學檢驗的標本采集要考慮循環血中的細菌易受抗體等因素的影響，應在距原發病灶近的血 管采集標本。2.3消毒措施選擇采血部位確定后，采集者應注意消毒措施。采血過程中混入一個雜菌將引起偽 菌血癥，從而給臨床細菌學診斷

22、帶來一定的混亂。目前已知，清除皮膚常居菌是比較困難的。Baii等報告:8654 份血標本中有166份混入雜菌，在98份污染標本中主要為棒狀桿菌，其次是來自皮膚污染的表皮葡萄球菌和芽 胞桿菌。碘fff是常用的消毒藥物，但有時也難達到消毒目的，如在皮脂腺發達之處，碘RT消毒后，在消毒部位 表面的細菌反而有增加趨勢，原因是由于碘配促進皮脂腺分泌，使存在于皮脂腺深部的丙酸桿菌等溢出表面， 故采集標本時，消毒時間應適當延長。對于長期臥床病人的腹股溝或前肘部采血，應注意有梭菌屬的污染，應 用殺芽胞作用較強的消毒液消毒。2采集標本時的注意事項2. 1采血時間選擇人體體液內某些成份有明顯晝夜波 動和日間變化。

23、如血漿皮質醇在早晨高而傍晚低，到午夜降至最低水平。血清鐵也有類似波動;血糖3. 1防止溶 血溶血對某些生化檢驗結果影響很大。血細胞中濃度比血漿中濃度明顯高的物質有鉀(約23倍)、乳酸脫氫酶(約 200倍)、谷草轉氨酶(約15倍)等。 案例聚焦：1、案例、案例1：體檢起糾紛,“好心”成被告。據報載，某政府機關招考國家公務員5名,而報 名的有200多人,競爭異常激烈。受招考單位委托,某院承擔了考生的體檢任務,在招考單位人員的陪同 下,考生抽血作了乙型肝炎檢查,某考生通過熟人找到了做乙型肝炎檢查的檢驗人員,將乙型肝炎陽性改 為陰性,此考生順利通過了考試,成為5名幸運者之一。上班3個月后,經它人舉報,

24、稱其5年前就已患乙型 肝炎。于是招考單位對錄用的5人在當時的體檢醫院重新作了體檢,發現被舉報人乙型肝炎確為陽性。 招考單位對被舉報人作出了辭退的處理。而被辭退的考生卻一紙訴狀將體檢醫院告上法庭,原告認為 因體檢醫院的誤診使自己為了這次考試,花費了大量的時間、精力、財力,且給原告造成了重大的精神 打擊,請求法院維護原告的合法權益,判令被告賠償原告經濟損失和精神損失費5萬元,并承擔本案的一 切訴訟費用。案例案例2 2：案例2:弄錯檢驗標本,無病成有病。2002年4月17日下午,原告王某因全身乏力、 消瘦到深圳某醫院就診。院方對其進行了肝功能檢查,檢驗結果報告GPT355U/L。該院肝病科醫生診斷

25、王某患有肝炎,并將結果告知她,同時為她開了護肝、降酶的藥物,并建議住院治療。4月20日,王某決 定乘飛機回老家武漢治療,4月21日在武漢某肝病醫院門診就診,復查肝功能正常。4月23日,王某回到 深圳,遂向該院提出了賠償來回路費和精神損害費等共計5萬元的請求。經調查是檢驗人員將一個肝炎 患者的標本與該患者的標本弄錯,導致結果錯誤。協商未果后,起訴至法院,向被告索賠近13萬元(其中 精神損害賠償10萬)。最后法院對本案進行了審理后判決如下:被告賠償原告醫療費、交通費、誤工費、 伙食補助費共計7000元,精神撫慰金7500元。案例案例3:3:輸血感染艾滋病,獲賠70萬元。據網載,1995年 任某因分

26、娩大出血,在某縣醫院輸血800ml。當時,縣血庫尚未建立,血液從兩名供血者身上直接抽取后 輸入任某體內。任某出院時,病歷記載為痊愈。2000年4月,任某參加義務獻血體檢時,發現其體內含艾 滋病病毒和丙肝病毒,同年9月14日,任某被衛生部艾滋病病毒預防與控制中心確診為艾滋病病毒攜帶 者。病情被確診后, 任某認為感染艾滋病系輸血所致。同時縣醫院沒有對從供血者身上直接采血并為 任某輸血的事實提出異議,但同時提出,輸血不是感染艾滋病病毒的唯一途徑,任某感染艾滋病與輸血 并沒有必然聯系。法庭認為,任某感染艾滋病病毒與輸血之間因果關系的證明,應適用舉證責任倒置原 則,患者僅在該醫院輸過血,并且在輸血后的合

27、理期間被確認感染艾滋病的舉證責任,醫療機構應對輸 血行為與感染艾滋病病毒之間不存在因果關系負舉證責任。縣某醫院在采、供血時違反操作規程,對 采輸的血液內是否存在艾滋病病毒和丙肝病毒沒有進行檢測,即直接輸入患者體內,無法證明所輸血液 是健康的,故應承擔過錯責任。經經調解被告醫院與原告任某達成協議:分期賠付原告任某醫療費、住 院費、精神損害撫慰金等各項費用共計70萬元。 2、倫理層次防范 n（1）倫理層次防范屬于“應當”做到的層次。 敬畏生命 尊重人（生命、本身、權利、尊嚴）； 尊重 不傷害人 ；有益于人； 對人公正 公正 （美）佛萊徹關于“愛”的六項基本命題： 寬容 愛是唯一的永恒善；愛是唯一的

28、規范； 愛 愛是公正；愛不是喜歡；愛的手段是 正當的；愛是當時當地的決定。 醫療過程中貫徹1.尊重原則 （自主和知情、保密和隱私）2.有利和 不傷害原則3.公正原則4.生命價值原則 。 醫學檢驗：主要保密原則。涉及與臨床科室的相互尊重與理解配合、 環節協調。 3、道德層次防范 n （1）道德層次防范屬于“最好”做到的層次。注重醫德修養 教育，提高醫務人員素質，是保障醫學健康發展的歷史主流。由 于道德與法律產生的條件不同，法通過國家機關制定、修改、補 充和廢止，道德是人們在共同生活中逐步形成；歸屬的范疇有異， 法屬于制度范疇，道德屬于意識形態范疇；表現形式也有差別， 法以國家政權意志表現出來，是明確、肯定、普遍的行為規范， 一般有憲法、法律、法規等具體表現形式，而道德不以國家政權 意志形式表現出來，一般較籠統、概括和抽象，沒有確定的成文 形式，大多存在于社會輿論和人們的信念之中；調整范圍和內容 更有區別，法是調整人們某些行為的規范，以規定權利和義務為 主要內容，道德對人們的思想意識和行為都調整，所調整的范圍 也廣泛得多，其內容主要是個人對社會、對他人