1、兒童感覺統合能力發展評定量表兒童姓名：;性別:；年齡:;年級:;出生日期:;檢查日期:兒童主要的問題或困難：親愛的家長同志：兒童的學習能力，最主要的是大腦和身體運動神經系統的良好協調，要提高 學習成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發展，為此我們設計了下面的問卷，請家長根據兒 童平日的表現認真填寫。根據兒童的情況在“從不5”、“很少4”、“有時候3”、“常常2”、 “總是如此1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就算。從不這樣很 少 這 樣有 時 候常 常 如 此總 是 如 此、前庭功能1特別愛玩旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到

2、了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協調不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭、頸、胸無法抬高。5 143217爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。5 :43：219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5 1431 2113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳

3、，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環境。54321、觸覺防御15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青采或軟皮。5 :432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5 I43I 2119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。5432124常吸

4、吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5 :43：2125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠冋題。5432126獨占性強，別人碰他的東西常會無緣無故發脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。543I 2129怕玩沙土、水，有潔僻傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東

5、西。5432135內向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。5 14321三、本體感36穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。5 :43137頑固，偏執，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發音不佳，語言能力發展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5 1431 2141不喜歡翻跟頭、打滾、爬咼。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園（大、中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高，

6、拒走平衡木。5 :43：2147到新的陌生環境很容易迷失方向。54321四、學習能力（6歲以上填）48看來有正常智慧，但學習閱讀或做算數特別困難。5 :43：2149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數學。5 I43I 2153認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。5 :432155對老師的要求及作業無法有效完成，常有嚴重挫折。5 I43I 21五、大年齡兒童（11歲以上

7、填）56使用工具能力差，對勞作或家務事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。5 I43I 2158對事情反應過強，無法控制情緒，容易消極。54321兒童感覺統合能力發展評定結果評定項目原始分評定結果建議1、前庭失衡2、觸覺過分防御3、本體感失調4、學習能力發展不足5、大年齡的特殊問題兒童感覺統合能力發展評定量表評分標準目前國內有標準化的評定量表-兒童感覺統合能力發展評定量表。該量表主要包括以下幾個方面的問題：前庭失衡（14條）觸覺功能不良（21條）本體感失調（12條）學習能力發展不足（8條）大年齡兒童的問題（3條）前庭功能是腦干過濾感覺信息、輸入大腦形成學習信息的

8、一種功能。感覺信息中有些矛盾、錯 誤的信息有賴于腦干的前庭網膜來進行統合和整理。 大腦輸入的信息也是由前庭功能來進行輕、 重、 緩、急的整理，才能很快地取得大腦和身體的完全協調。前庭失衡主要表現為平衡能力不佳，空間 認知錯誤，四肢和身體運動上的嚴重不協調，很容易被絆倒、手眼協調能力差等。觸覺過分防御是指觸覺敏感，這些孩子對外界刺激適應性較差，害怕陌生，不喜歡他人觸摸等， 而且常常會喜歡某些特殊的感覺，如偏食、吸允手指、觸摸生殖器等。觸覺遲鈍的孩子反映慢，動作不靈活，分辨能力差。本體感失調時本體器官（肌肉、肌腱、關節囊的感受器等）產生障礙，導致動作笨（如不會系 鞋帶、不會扣扭扣等）、孤僻（不合群

9、、沒有朋友等）。學習能力發展不足者閱讀、做算術有問題，閱讀跳讀、漏字、寫字筆順顛倒、偏旁部首錯誤等。兒童感覺統合能力發展評定量表由父母填寫，各條目按程度不同（從不這樣、很少這樣、有時 候、常常如此、總是如此）進行分級評定（分別記為5、4、3、2、1分），結果判斷時根據兒童的年齡將原始分換算成標準分進行評定。（凡標準分 詔0者說明存在感覺統合失調現象。一般來說， 標準分在3040之間為輕度；2030為中度，20分以下為重度。）附：6歲以內兒童感覺統合能力評定量表原始分與標準分的換算標準分原始分前庭失衡觸覺防御本體感失調學習能力不 足10315026132038603318304470392340

10、518046295058905233說明：家長通過對孩子的評定，計算出原始分（即各條目得分之和），再換算成標準分進行評定。例如，某5歲兒童前庭失衡原始分為37,則標準分小于20,說明可能存在重度前庭失衡現象 總是如此1分；常常如此2分；有時候3分；很少這樣4分；從不這樣5分。兒童感覺統和能力發展評定系統”適用于611歲的學齡兒童。量表由58個問題組成。由兒童的父母或知情人根據兒童最近1個月的情況認真填寫。量表的評分按 從不，很少，有時候，常常，總是如此 ”5五級評分。從不”為最高分，總是如此”得最 低分。此量表又分為5大項，根據年齡及性別將各項原始分數轉換成標準 T分數（即：均數為50, 標準差為 10）。兒童的得分低于 40 分為有輕度感覺統合失調，低于 30有嚴重的感覺統合失調。感覺統合量表，在中西方文化背景下均已應用。應用結果表明：感覺統合量表有較好的信度和 效度。我們所引