1、克羅恩病第一章 概述克羅恩病（Crohn s diseas, Crohn病，CD）是一種原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫 性疾病，可累及黏膜至漿膜，貫穿腸壁，病變多呈節(jié)段性、非連續(xù)性分布，可累及胃腸道， 甚至全消化道的任何部位， 以末端回腸和近端結(jié)腸最為常見。 根據(jù)病變部位的不同主要分為 回腸型、回 -結(jié)腸型和結(jié)腸型。該病在西方國家的發(fā)病率遠(yuǎn)高于亞洲國家，但近些年來我國 的發(fā)病率有明顯上升趨勢。臨床發(fā)病女性高于男性，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、營養(yǎng)不良、腹部包 塊及皮膚和關(guān)節(jié)病變等腸外表現(xiàn)，呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作。第二章 病因與發(fā)病機制第一節(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識一 病因和發(fā)病機制本病病因尚未明了， 近年來研究極

2、其活躍， 目前認(rèn)為本病是多因素相互作用的結(jié)果， 主 要包括遺傳、感染、環(huán)境和免疫因素等。（一）遺傳因素本病有明顯的家族聚集性和種族差異。 近來在西方人群中發(fā)現(xiàn)與 CD 易感性一致的在染 色體 16q12 NOD2/CARD15 基因的三種不同編碼區(qū)，然而在日本、南韓、中國多種研究中均 未發(fā)現(xiàn)如此一致性， 提示 CD 的基因背景有所不同。 本病有遺傳易感性， 但不符合孟德爾遺 傳規(guī)律，像糖尿病、高血壓和精神分裂癥等可能是多基因遺傳性疾病。（二）感染因素長期對于微生物感染與本病發(fā)病之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)， 病灶常多發(fā)生于細(xì)菌接觸最多的 部位， 在本病患者腸粘膜中已檢測出副結(jié)核分歧桿菌、 單核細(xì)胞增多性

3、李斯特菌、 麻疹病毒 等及其產(chǎn)物，致病菌在腸道中異常增殖， 改變腸道正常內(nèi)環(huán)境，特別是菌群失調(diào)， 經(jīng)細(xì)菌及 其毒素產(chǎn)物等反復(fù)作用下， 釋放一系列細(xì)胞因子， 引起腸粘膜通透性增加， 使腸粘膜持續(xù)性 炎癥和組織損傷。（三）環(huán)境因素發(fā)達國家較發(fā)展中國家發(fā)病率高， 腦力勞動者較體力勞動者發(fā)病率高。 吸煙與發(fā)病密切 相關(guān)。 口服避孕藥者患病危險性增高， 與用藥時間呈正比。 闌尾切除者和母乳喂養(yǎng)者患病危 險性降低。 流行病學(xué)統(tǒng)計亞洲人群移民至高發(fā)病率地區(qū)后發(fā)病率增高， 我國近年發(fā)病率亦呈 上升趨勢，可能與生活習(xí)慣和生活方式改變有關(guān)。（四）免疫因素本病患者體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常， 腸粘膜固有層中有大量淋

4、巴細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞及 免疫系統(tǒng)的其他細(xì)胞浸潤，免疫激活主要限于胃腸道，且處于反應(yīng)持續(xù)狀態(tài)。同時有T細(xì)胞效應(yīng)功能明顯增強，表現(xiàn)為一種 Th1活性增加，產(chǎn)生INF- 丫和IL-2，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，非干酪 性樣肉芽腫是細(xì)胞免疫的結(jié)果。 由于參與免疫炎癥過程中因子和介質(zhì)相當(dāng)多， 相互作用間重 要的致病因子和信息傳遞有待進一步探討。二 病理病變可涉及口腔、食管、胃、十二指腸，但少見。病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成 期、狹窄期和瘺管形成期 （穿孔期 ）。鏡下腸段呈節(jié)段分布， 與正常腸段界限清晰， 呈跳躍狀。 急性期以腸壁水腫炎變?yōu)橹鳎宦云谀c壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴 張。粘膜面典型病

5、變有 : 潰瘍 : 早期淺小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍，深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型 的裂溝，沿腸系膜側(cè)分布。腸壁可有膿腫。 卵石狀結(jié)節(jié) :由于粘膜下層水腫和細(xì)胞浸潤形成的小島突起，加上潰瘍愈合后纖維化和疤痕的收縮，使粘膜表面似卵石狀。 肉芽腫 : 無干酪樣變，有別于結(jié)核病。腸內(nèi)肉芽腫系炎癥刺激的反應(yīng)，并非克羅恩病 獨有；且20% 30%病例并無肉芽腫形成，故不宜稱為肉芽腫性腸炎。 瘺管和膿腫 :腸壁的裂溝實質(zhì)上是貫穿性潰瘍， 使腸管與腸管、 腸管與臟器或組織 （ 如 膀胱、陰道、腸系膜或腹膜后組織等 ） 之間發(fā)生粘連和膿腫，并形成內(nèi)瘺管。如病變穿透腸 壁，經(jīng)腹壁或肛門周圍組織而通向體外，

6、 即形成外瘺管。 腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均 可引起腸粘連。第二節(jié) 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識一 概述克羅恩病據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肛癰” 、“肛瘺”、“腹痛”、“腸癰”等。 起初發(fā)病是以肛周膿腫為主者，可診斷為“肛癰” ；肛癰潰后，邪氣稽留不去，正氣不足， 瘡口不合， 日久形成瘺管， 故又診為 “肛瘺”；以右下腹痛及臍周痛為主， 可診斷為 “腹痛”。 以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)無粘液膿血便時， “泄瀉”的診斷也可成立。隨著病情的進展， 邪氣久聚不散，腹部出現(xiàn)包塊，診斷為“積聚” ；若積聚阻塞腸道，氣血運行不暢，表現(xiàn)出 中醫(yī)“痛、吐、脹、閉”四大癥狀，此時可診斷為“腸結(jié)” 。以便血為主證，可診

7、斷為“血 證便血” 。由于長期反復(fù)發(fā)作，氣滯血瘀， “不通則痛” ，各臟器功能均受損，而致疲倦乏 力、消瘦等，可診斷為“虛勞” 。總之，由于本病在不同階段及不同患者的臨床表現(xiàn)不一， 僅僅用一個中醫(yī)病名來概括其發(fā)病全過程的特點與規(guī)律是不可能的，因此， 根據(jù)克羅恩病的不同階段所表現(xiàn)不同的特點而診斷相對應(yīng)的中醫(yī)病，辨病與辨證相結(jié)合才較為客觀。二 病因病機（一）病因1 感受外邪：脾胃論云： “腸胃為市，無物不受，無物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥、氣偏勝， 亦能傷脾損胃” 。六淫外邪，或直犯中焦，或自皮毛、口鼻而入傳于胃腸，脾胃納化失司， 小腸失于泌別清濁，大腸傳導(dǎo)失司，邪毒壅滯，均可誘發(fā)本病。2 飲食所

8、傷：平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，過食生冷，喜辛辣、烈酒之品，損傷脾胃，久則脾胃失 于運化，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊，蒸灼損傷人體，變生本病。3 情志失調(diào)：正常的情志是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種人類情感活動，是人體的生理和心理 活動對外界環(huán)境刺激的不同反應(yīng)。但若情志變化過激或持續(xù)過久，會引起氣機郁結(jié)或紊亂， 導(dǎo)致臟腑氣血的異常而致病。4 正氣不足：正氣的強弱是決定人體是否發(fā)病的重要的內(nèi)在因素，即內(nèi)經(jīng)云： “正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪氣所湊，其氣必虛”不愈， 延及脾胃， 或用藥不當(dāng)，（二） 病機1 病變部位。若先天稟賦不足，或后天調(diào)護失宜，致正氣虛弱；或久病 損傷脾胃， 氣血生化乏源，

9、正氣不足， 均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。病變部位廣泛，主在脾胃、大腸、小腸，與肝、腎二臟密切相關(guān)。靈樞經(jīng)脈云：胃足陽明之脈，其支者，從大迎前，下人迎下隔，屬胃，絡(luò)脾。”脾胃同居中焦，脾主運化，以升為常；胃主受納，以降為順，二者共為后天之本，生理方面相互配合，病理方 面相互影響。脾胃失于運化，未經(jīng)正化之水谷夾雜邪氣及痰濕、濕熱等病理產(chǎn)物下注小腸、 大腸，致小腸不能泌別清濁，大腸傳導(dǎo)失司。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，則脾胃納化功能可以正 常發(fā)揮。若肝失疏泄，氣機阻滯，肝氣橫逆，木旺乘土；或中土壅滯，木郁不達，均可損傷 脾胃， 脾胃傷則氣血生化乏源， 邪氣阻滯， 本病乃生。 腎為先天之本， 與脾胃主人體之健康。 久

10、病及腎，腎陽之溫煦、腎陰之濡潤功能受損，又會加重病情的發(fā)展。2 病理因素 六淫外襲、飲食不當(dāng)、情志不遂等病理因素侵襲人體，損傷脾胃、大腸、小腸，涉及肝 腎，胃失于運化，化生痰濕；肝失疏泄，氣機阻滯，氣血津液運行失調(diào)，久則郁而化熱，瘀 血內(nèi)停。其病理產(chǎn)物不外濕熱、火郁、食積、痰飲、血瘀、邪毒等。這些病理產(chǎn)物反過來又 可侵犯脾胃，阻滯中焦，致使脾胃氣機升降失調(diào)，氣機阻滯，形成惡性循環(huán)，使病情加重， 病程纏綿不愈。3 病理機制 病機屬性分虛實，但由于病因的不同，病程長短之分，疼痛急緩之異、病情有寒熱、在 氣在血之不同，其總的病機屬性，可分為虛實兩類，總屬本虛標(biāo)實。4 病情演變重正邪消長 病初因感受外

11、邪、飲食、情志等病邪為患，正氣尚充盛，實證偏多；隨著疾病的發(fā)展， 脾胃損傷，氣血生化乏源，正氣日虛，且病理產(chǎn)物加重邪氣積聚，證屬虛實夾雜；后期正氣 虛甚，無以祛邪外出，病程遷延難愈，以虛證為主。若疾病過程中，邪氣盛實，阻滯氣血， 腸道阻塞，則可見“腸結(jié)” ；若濕熱阻滯，氣滯血瘀，則可發(fā)為“腸癰” ；邪氣久停肛周，稽 留不去，可致“肛癰” ；若病邪損傷脈絡(luò)，則可演變?yōu)閲I血、便血、胃穿孔等重癥、危癥。第三章 臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與臨床類型、 病變部位、 嚴(yán)重程度、 病程長短及有無并發(fā)癥 有關(guān)。本病起病大多隱匿、緩慢，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)（如腹部隱痛或間歇性腹瀉）至確診 往往需數(shù)月至數(shù)年

12、以上。 病程呈慢性，活動期與緩解期長短不等、 交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作呈漸 進性進展。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和 體重下降是本病的主要三大癥狀。第一節(jié) 臨床癥狀一 消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹痛 為最常見癥狀。 性質(zhì)多為隱痛、 痙攣性陣發(fā)性腹痛伴腹鳴，間歇性發(fā)作。 多位于右 下腹， 與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹痛。常于進餐后加重， 排便或肛門排氣后緩 解。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。少數(shù)首發(fā)癥狀以急腹癥手術(shù)、 發(fā)現(xiàn)為闌 尾克羅恩病或克羅恩病腸梗阻。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。2腹瀉 亦為本病常見癥狀，多數(shù)每日大便 2-6 次，多為糊狀或水樣

13、，一般無膿血和黏液。 先是間歇發(fā)作， 病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。 病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者， 可有黏液血便及 里急后重感。3腹部包塊 約見于10%20%，右下腹與臍周多見。 腹塊固定提示有粘連， 多已有內(nèi)痿形 成。腹塊易與腹腔結(jié)核和腫瘤等混淆。4痿管形成 是克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)， 因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或 器官而成。痿分內(nèi)痿和外痿，前者可通向其他腸段、腸系膜、腹膜后、膀胱、輸尿管、陰道 等處， 腸段之間內(nèi)痿形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良； 后者通向腹壁或肛周皮膚。 腸痿通向的 組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。 外痿或通向膀胱、 陰道的內(nèi)痿均可見糞便與氣體排 出。5肛門癥狀

14、部分患者見偶有肛門內(nèi)隱痛， 及肛門周圍痿管、 膿腫形成及肛裂等病變， 可為 本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。有結(jié)腸受累者較多見。6.其他表現(xiàn) 包括惡心、嘔吐、納差等。二 全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、營養(yǎng)不良等全身性病變。1發(fā)熱 為常見的全身表現(xiàn)之一， 與腸道炎癥活動、 組織破壞后毒素的吸收及繼發(fā)感染有關(guān)。 常見熱型為間歇性低熱或中度熱， 急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時， 多可出現(xiàn)弛張型高 熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，甚至較長時間不明原因，發(fā)熱之后才出 現(xiàn)消化道癥狀。2營養(yǎng)不良 因慢性腹瀉、 食欲減退及慢性消耗等因素導(dǎo)致為體重下降、 貧血、 低蛋白血癥 和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者可出

15、現(xiàn)生長發(fā)育遲滯。三 腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)相似， 但發(fā)生率較高， 常見表現(xiàn)有： 口腔黏膜 潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、 關(guān)節(jié)炎及炎癥性眼病， 另外還包括壞疽性膿皮病、 慢性活動性肝炎、 脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎和膽管周圍炎、腎結(jié)石、血栓性靜脈炎、強直性脊椎炎、血 管炎、白塞病、淀粉樣變性、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。四 并發(fā)癥 腸梗阻最常見，可占 40%以上，且可反復(fù)發(fā)生。其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性腸穿 孔。直腸或結(jié)腸黏膜受累者可發(fā)生癌變，國內(nèi)相對較少見。第二節(jié) 輔助檢查一 血液檢查1 血常規(guī) 周圍血白細(xì)胞輕度增高見于活動期，但明顯增高常提示合并感染。貧血常見，紅 細(xì)胞及血紅蛋

16、白降低，常與疾病嚴(yán)重程度平行。2 活動期血沉增快， C- 反應(yīng)蛋白升高，病情穩(wěn)定后可顯著下降。3 血清白蛋白常有降低，可見粘蛋白增加。4 電解質(zhì) 血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。二 糞便檢查 糞便鏡檢可見紅、白細(xì)胞，隱血試驗可為陽性。三 免疫學(xué)檢查 克羅恩病的較特異的血清學(xué)標(biāo)志物是血清中抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體（IgG和IgA ）陽性。除此以外，還有抗中性粒細(xì)胞胞漿IgG抗體陽性率約5%-10%較正常人要高。還有一些因子與本病的活動性有關(guān)，如TNF-a。IL-1IL-6IL-8等細(xì)胞因子在血中檢測常發(fā)現(xiàn)增高。第四章 西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證第一節(jié) 西醫(yī)診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、內(nèi)鏡檢

17、查和組織活檢所見進行綜合分析。表現(xiàn)典型者， 必須充分排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤后，方可作出臨床診斷。 對初診的不典型病例， 則需要通過隨訪觀察， 以求明確診斷。 鑒別有困難而又有手術(shù)指征者可行 手術(shù)探查并獲得病理診斷。一 胃腸道慢性特發(fā)性肉芽腫性炎癥，以末段回腸及右半結(jié)腸最常見。常有腸外并發(fā)病癥。二 多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可急性起病。三 臍周或右下腹痛、壓痛，腹瀉或黏液膿血便，發(fā)熱、消瘦、貧血、營養(yǎng)不良，腹內(nèi)腫塊， 肛周病變，漸進的腸梗阻及腸壁、腹壁竇道、肛周瘺管等。四 X 線鋇餐檢查：1 病變呈節(jié)段性分布。病變部黏膜皺襞紊亂，有小顆粒、息肉樣表現(xiàn)。 2腸黏膜有口瘡樣

18、小潰瘍，可發(fā)展成縱形潰瘍、裂溝，與橫形淺裂隙交錯形成卵石樣 充盈缺損等典型征象。3. 多發(fā)性僵硬管狀或環(huán)狀狹窄，間以擴張腸曲。回腸末端呈線樣征。4. 可見腸管間或通向腹壁、膀胱、陰道、肛周的瘺管。五 纖維結(jié)腸鏡檢查：1. 早期有細(xì)小表淺潰瘍，以后為縱行或裂隙狀潰瘍。2. 黏膜表面呈細(xì)小顆粒狀，重者凸出呈卵石狀改變。3. 黏膜充血、水腫、腸腔狹窄、結(jié)腸袋變鈍或消失，有假息肉形成。4. 病變腸段之間可見正常腸段。5. 黏膜及黏膜下深層活組織檢查可發(fā)現(xiàn)典型的非千酪樣肉芽腫和非特異性炎癥反應(yīng)。六 B 型超聲檢查：病變腸段呈不整圓形環(huán)靶像。腸壁增厚而僵硬，各分層消失，不易受壓。 實時超聲檢查見腸蠕動減弱

19、或消失。七 CT 檢查：可見病變段腸壁增厚，腸壁呈均勻性或欠均勻性密度影。腸腔可成靶環(huán)或雙暈 像。腸壁與系膜界面不清。還可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹內(nèi)膿腫及蜂窩織炎，肛周疾病， 腸腔皮膚竇道，瘺管等對確診尤有幫助。八 病變腸段組織學(xué)檢查：具備以下 1和 2項中任何 4點可確診本病。而基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標(biāo) 本者為病理可疑。1. 腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死。2. 顯微鏡下特點：（ 1）節(jié)段性全壁炎；（ 2）裂隙狀潰瘍；（ 3）黏膜下層水腫，淋巴 管血管擴張；（ 4）淋巴細(xì)胞聚集；（ 5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。臨床上對同時具有本節(jié)第2、 3項及 4或5項中多數(shù)改變者，或 4、5項雖不典

20、型但具有 6、7項者，可臨床診斷克羅恩病，確診 應(yīng)具備第 8項要求。第二節(jié) 中醫(yī)辨證一 診斷要點由于本病在不同時期和不同患者的癥狀體征差異較大， 目前尚未找到統(tǒng)一而明確的診斷 依據(jù)，但可參考以下幾點：1. 以脘腹部疼痛為主癥。2. 常伴腹瀉，可見腹部結(jié)塊和肛周病變等癥。3. 發(fā)病常與飲食不節(jié)、情志不暢、勞累受寒等有關(guān)。二 辨證要點（一） 證候辨別1 辨緩急因感受外邪， 或過食生冷， 或暴飲暴食， 以致?lián)p傷中陽， 直中胃腸， 腹痛暴作， 起病急。 若因肝氣久滯，肝失條達，或脾胃素弱，土壅木郁，而致肝胃不和，日久氣病及血，致氣滯 血瘀腹痛漸發(fā)，起病多緩。2 辨寒熱寒證者多見腹痛暴作， 痛無間歇，

21、遇寒加重， 得溫則減， 兼下利清谷， 小便清長， 舌淡、 苔白滑潤。 若見胃脘灼痛， 痛勢急迫， 得寒痛減， 兼有口渴引飲， 大便秘結(jié)或便后肛周灼熱， 小便黃赤，舌紅、苔黃膩者屬熱。3 辨虛實腹脹腹痛， 閉結(jié)不通者多實； 痛而不脹， 無閉結(jié)者多虛。 疼痛拒按者多實； 喜按者多虛。 痛劇烈固定不移者多實；痛徐緩，痛處不定者多虛。新病體壯者多實；久病體弱者多虛。4 辨氣血 一般本病初起，脹痛為主，痛無定處，時作時止，腹塊時聚時散，兼有腹脹，噯氣頻， 后覺緩者， 多屬氣滯； 久病入絡(luò)， 疼痛為主， 痛如針刺或刀割， 痛處固定不移， 按之痛劇者， 多為血瘀。病初邪氣雖盛，但正氣不虛，尚可抗邪，疼痛輕，

22、病程短，經(jīng)一般飲食調(diào)理或稍加治療 即愈，病輕。久病疼痛反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)漸差，正氣漸虛，病情纏綿難愈，伴有胃腸道癥狀， 久病入絡(luò)，病情嚴(yán)重者常伴有嘔血、便血等出血癥狀，甚至出現(xiàn)虛脫之候，應(yīng)及時搶救，必 要時手術(shù)治療。（二）證型辨別1 濕熱內(nèi)蘊證候表現(xiàn)： 痛勢急迫， 脘腹灼熱拒按， 口干口苦， 口渴不欲飲， 小便黃， 大便稀薄臭穢， 或夾有粘液膿血，或肛周濕熱，灼痛，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證要點： 本證以病勢急迫、脘腹疼痛灼熱拒按或肛周熱痛、 口苦口渴、舌紅苔黃膩為 辨證要點。2 氣滯血瘀證候表現(xiàn)： 脘腹呈針刺或刀割樣痛， 痛處固定， 拒按， 疼痛持久， 夜間痛甚， 或見吐血、 黑便，舌質(zhì)紫黯或有

23、瘀斑，脈弦澀。辨證要點：本證以疼痛反復(fù)發(fā)作，痛如針刺或刀割，痛處固定，痛時持久為特征，若瘀 痛日久，損傷絡(luò)脈，血不循經(jīng)，則見出血。3 肝郁乘脾 證候表現(xiàn)：胸脅脘腹脹滿，攻撐作痛，噯氣頻作，得噯氣或矢氣則舒，每因情緒變化而 痛作，多由便前腹痛，急迫欲便，便后痛緩，苔多薄白，脈弦。辨證要點：胸脅脘腹脹滿，痛瀉，每因情志因素而痛作為本證特征。4 脾胃虛弱 證候表現(xiàn)：脘腹疼痛隱隱，喜溫喜按，得食則減，時嘔清水，納少，神疲乏力，手足欠 溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。辨證要點：本證以病程較長，疼痛隱隱，綿綿不斷，喜暖喜按，全身顯現(xiàn)虛寒證象為特 征。5 脾腎陽虛 證候表現(xiàn)：脘腹冷痛，喜溫喜

24、按，五更泄瀉，不思飲食，食不消化，或久瀉不愈，腰酸 肢冷，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無力。辨證要點：本證以病程較長，五更泄瀉，不思飲食，食不消化，久瀉不愈，腰酸肢冷全 身顯現(xiàn)陽虛征象為特征。6 陰血虧虛 證候表現(xiàn)：脘腹隱隱灼痛，煩渴思飲，口燥咽干，食少，大便干，五心煩熱，舌紅少苔 或剝苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。辨證要點： 本證多見于病程較長， 或長期使用溫燥藥物及失血的患者。 臨床以脘腹隱隱 灼痛、口燥咽干、舌紅苔少等陰血虛弱之象為特點。第五章 鑒別診斷與類證鑒別一 鑒別診斷（一）腸結(jié)核1腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核病史； 2臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變；3. 內(nèi)鏡檢查見病變主要累及

25、回盲部、鄰近結(jié)腸，但節(jié)段性分布不明顯，潰瘍多為橫行，淺 表而不規(guī)則；4. 活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診斷，干酪樣肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病理組織 學(xué)改變；5. 結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性，血中ADA活性升高，血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原和抗體檢測 陽性等有助于腸結(jié)核診斷；6. 對鑒別有困難不能除外腸結(jié)核者，可先行診斷性抗結(jié)核治療，一般腸結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療26周后癥狀有明顯改善，治療 23個月后內(nèi)鏡所見明顯改善或好轉(zhuǎn)。有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查， 病變腸段或腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽 腫可獲確診。（二）腫瘤 結(jié)腸癌、小腸淋巴瘤、肉瘤等多見，一般可通過內(nèi)鏡下組織活檢鑒別診斷。（三）潰瘍

26、性結(jié)腸炎詳見“潰瘍性結(jié)腸炎”相關(guān)章節(jié)。（四）急性闌尾炎腹瀉少見， 常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c，甚者可有反跳痛，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時癥狀不典型者，需剖腹探查才能明確診斷。（五）其他如血吸蟲病、 阿米巴腸炎和其他感染性腸炎 （耶爾森菌、 空腸彎曲菌、 艱難梭菌等感染） 等疾病可通過詳詢病史，及大便培養(yǎng)等鑒別診斷；貝赫切特病、藥物性腸病（如 NSAIDs ）、 嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、 放射性腸炎、 膠原性結(jié)腸炎、 各種腸道惡性腫瘤以及各 種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。二 類證鑒別心痛 雖有時心痛不典型時可表現(xiàn)為脘腹疼痛，但二者在疼痛的性質(zhì)、

27、程度與疾病的預(yù)后 等方面大不相同。心痛的病位一般在胸中，疼痛急且如刀割，痛徹胸背，發(fā)時心悸、憋悶， 病人常有瀕死的感覺，一般病情較重，特別是“真心痛” ，其疼痛持續(xù)不已者，每每“夕發(fā) 旦死，旦發(fā)夕死” 。第六章 治療第一節(jié) 中醫(yī)經(jīng)典治療經(jīng)驗1 濕熱內(nèi)蘊證治法：清熱利濕，佐以調(diào)氣行血。方劑：芍藥湯（ 素問病機氣宜保命集 ）和白頭翁湯（ 傷寒論）加減。藥物組成：白頭翁15g、黃連9g、黃柏12g、秦皮12g、赤白芍各15g、檳榔15g、當(dāng)歸 9g、官桂5g、黃苓12g、大黃9g、木香9g、甘草6g。若便下赤多白少，或純下赤凍者，可加丹皮、地榆等涼血止血；夾食滯者，可加枳實、 山楂、神曲、麥芽等以消

28、食導(dǎo)滯。2 氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣消積。方劑：膈下逐瘀湯（ 醫(yī)林改錯 ）加減。藥物組成：丹皮6g、赤芍9g、桃仁9g、烏藥6、元胡12、當(dāng)歸9g、川芎9g、靈脂6g、 紅花9g、枳殼9g、香附15g。氣機郁滯較重者，可加川楝子、青皮以疏肝理氣止痛；血瘀明顯，形成結(jié)塊者，可加用 三棱、莪術(shù)、郁金等以活血破瘀，消癥化滯。3 肝郁乘脾證治法：疏肝扶脾。方劑：痛瀉要方（ 景岳全書 ）加減藥物組成：白術(shù)15g、陳皮9g、白芍15g、防風(fēng)6g。苔黃膩者，可加黃連、木香等以清熱燥濕、理氣止痛；若肝郁明顯者，可酌加生麥芽、 柴胡、合歡皮等疏肝解郁；久泄者，可加升麻以升陽止瀉。4 脾胃虛弱證治法：健脾益

29、氣。方劑：參芩白術(shù)散（ 太平惠民和劑局方 ）加減。藥物組成：人參15g、白術(shù)15g、茯苓30g、薏苡仁30g、砂仁9g、白扁豆9g、蓮子6g、 桔梗15g、山藥30g、甘草6g。若兼里寒者，可加干姜、 肉桂以溫中止瀉；若久泄瀉利甚者， 可酌加肉豆蔻等以助止瀉 之功。5 脾腎陽虛證治法：溫腎健脾。方劑：四神丸證治準(zhǔn)繩加減。藥物組成：補骨脂12g、肉豆蔻6g、吳茱萸3g、五味子9g。若泄瀉日久氣虛下陷者， 可加黃芪、 黨參、 升麻等以補氣舉陷； 若畏寒肢冷寒象明顯者， 可加附子、肉桂等以溫陽補腎。6 陰血虧虛證治法：養(yǎng)陰清熱，益氣固腸。方劑：生脈散（ 內(nèi)外傷辨惑論 ）加減。藥物組成：人參15g、麥

30、冬9g、五味子6g。若陰虛熱象明顯者，可用太子參代替人參；兼血虛者，可加當(dāng)歸，并用黨參代替人參； 兼有瘀滯者，可加用丹參以活血祛瘀。第二節(jié) 近代中醫(yī)治療經(jīng)驗1程生賦等選用薏苡附子敗醬散（金匱要略）治療本病，具體藥物：炙附片（先煎）6g，薏 苡仁30g,敗醬草30g,當(dāng)歸12g，赤自芍各9g，黃連6g,木香（后下）6g，牡丹皮9g，陳皮9g， 黃柏6g,竹茹9g,甘草6g。6劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。方中重用薏苡仁以利濕消腫， 與敗醬草相配以清熱解毒，重在祛邪，少佐辛熱之附子， 以顧護陽氣， 而助薏苡仁散邪濕并 行郁滯之氣，起扶正作用。數(shù)藥合用，共奏濕化瘀消，邪去正安之效。再根據(jù)患者其他臨

31、床 癥狀加減， 取得了滿意的療效。 治療后并分析認(rèn)為，運用中應(yīng)注意以下方面：薏苡附子敗醬 散是為慢性腸癰化膿偏于陽虛者而設(shè)，若遇病已成癰化膿，而陽氣未虛，見高熱、脈緊、痛 甚、便秘之實熱證者當(dāng)忌用；治療中宜清淡飲食，忌食油膩、生冷、辛辣刺激之品，以提高 療效，防止復(fù)發(fā)。2劉亮采用烏梅丸煎劑治療克羅恩病，效果良好，具體用藥如下：烏梅丸煎劑：烏梅3045g,細(xì)辛610g,干姜1015g,黃連1015g ,黃柏912g，制附片1015g,當(dāng)歸1224g , 肉桂610g,紅參10g，川椒610g，炙甘草10g等。劑量隨年齡及體質(zhì)加減。藥物隨癥 加減：熱重者去附片、干姜，加白芍；寒重者減黃連、黃柏；嘔

32、吐者加半夏、吳茱萸；腹痛 者加木香、川楝子；里急后重，便膿血者加白頭翁、秦皮；腹中有積塊者加三棱、莪術(shù)。用法:1劑/d，水煎，分3次溫服。治療期間停服其它中西藥物，并忌生冷及刺激性食物。15d為一療程。服用本劑藥方 1 個療程治愈 17例（40.04%） ， 2個療程治愈 14例（33.33%） ，經(jīng) 3 個療程治療后自覺癥狀好轉(zhuǎn)者 8例（19.05%） ，無好轉(zhuǎn)者 3例（0.71%） ，總有效率達 92.37%。3 張李興、曹田梅 對于“西醫(yī)診斷：克羅恩病、不完全腸梗阻。中醫(yī)診斷 :腹痛,證屬脾虛濕 阻。”的患者，給予，故合柴胡桂枝湯、枳術(shù)丸加減，處方：柴胡20g，法半夏10g,黨參10g,

33、 大棗30g,干姜10g，桂枝10g，白芍20g，厚樸15g，枳實10g，炒白術(shù)15g,炙甘草10g。 方中柴胡輕清， 升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中凡有結(jié)氣皆能散之 也。柴胡得天地春升之性 ， 入少陽以生氣血 ，故主推陳致新也。因柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣 ，寒 熱邪氣，推陳致新，克羅恩病之息肉樣改變，屬腸胃中結(jié)氣，并造成梗阻，須柴胡以“推陳 致新” ， 故本病以柴胡為主藥，切合病機。桂枝湯被認(rèn)為是傷寒論眾方之首，外能調(diào)和 營衛(wèi)，內(nèi)能調(diào)和氣血、脾胃，患者脾胃不和，故用桂枝湯以調(diào)和之。桂枝湯用芍藥，小柴胡湯證腹痛亦加芍藥，故芍藥用量為桂枝兩倍。 柴胡、桂枝兩湯相合即為柴胡桂枝湯，

34、本用于太陽、少陽合病。加用枳術(shù)丸之補中緩攻，藥雖平和，而奏捷效。第三節(jié)民間單方驗方苦艾：有研究發(fā)現(xiàn)服用苦艾能成功地減少克羅恩病患者的藥物劑量。給予患者一種 混有苦艾的草藥（每天三次，每次500mg絕大多數(shù)服用苦艾的患者逐漸改善，且該研究中沒有發(fā)現(xiàn)苦艾有什么嚴(yán)重副作用。第四節(jié)中成藥治療一濕熱內(nèi)蘊本證以病勢急迫、脘腹疼痛灼熱拒按、口苦口渴、舌紅苔黃膩為辨證要點。 常用中成藥物有：葛根苓連微丸：由葛根、黃苓、黃連、炙甘草組成。功能：清熱利濕。用法用量：口 服，一次3克，一日3次。二氣滯血瘀常用的中成藥有：血府逐瘀膠囊成份：桃仁（炒）、紅花、赤芍、川芎、枳殼（麩炒）、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、地黃、牛膝、甘草

35、。功能主治：活血祛瘀，行氣止痛。用法用量：口服， 一次6粒，一日2次。三肝郁乘脾本證以脘腹脹滿，痛連兩脅，每因情志因素而痛為特征。常用中成藥有：舒肝顆粒：當(dāng) 歸（蒸）、白芍（酒炙）、柴胡（醋炙）、香附（醋炙）、白術(shù)（麩炒）、茯苓、梔子（炒）、牡丹皮、 薄荷、甘草。功能：舒肝理氣，散郁調(diào)經(jīng)。用法用量：口服，一次1袋，一日3次。四脾胃虛弱常用藥為：1參苓白術(shù)顆粒 成分：人參、茯苓、白術(shù)（炒）、山藥、白扁豆（炒）、蓮子、 薏苡仁（炒）、砂仁、桔梗、甘草。功能主治：健脾、益氣。用于體倦乏力，食少便溏。用法 用量：開水沖服，一次 1袋，一日3次。2六君子丸 成分：黨參、茯苓、白術(shù)（麩炒）、甘 草（蜜炙）

36、、半夏（制）、陳皮、生姜、大棗。功能主治：補脾益氣，燥濕化痰。用于脾胃虛 弱，食量不多，氣虛痰多，腹脹便溏。用法用量：開水沖服，一次1袋，一日3次。五脾腎陽虛本證以病程較長，五更泄瀉，不思飲食，食不消化，久瀉不愈，腰酸肢冷全身顯現(xiàn)陽虛 證象為特征。常用的中成藥有：1金匱腎氣丸 成份：地黃、山藥、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子（炙）、牛膝（去頭）、車前子（鹽炙）。輔料為蜂蜜。性狀：本 品為黑褐色的大蜜丸。功能主治：溫補腎陽，化氣行水。用法用量：溫水送服，一次6g，一日3次。2附子理中丸 附子（制）100g黨參200g白術(shù)（炒）150g干姜100g甘草100g 功能主治：溫中健脾。

37、用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫。用法用量：口服， 水蜜丸一次6丸，大蜜丸一次 1丸，一日23次第五節(jié)外治法一針灸療法隔藥灸為主結(jié)合針刺治療。隔藥灸天樞（雙）、氣海、水分，隨癥加減針刺足三里、上巨虛、曲池、合谷；或腎俞（雙卜大腸俞（雙），隨癥加減針刺 T6-L1夾脊穴。以上2組穴位隔次輪取。隔藥灸藥餅配方主要藥 物為附子、肉桂、丹參、紅花、木香、黃連等，每只藥餅含藥粉2. 5g，加黃酒3g調(diào)成厚糊狀，用模具按壓成直徑 2. 3cm、厚度0. 5cm大小。艾炷選用純艾炙條，截成高17mm、重約1.8g,艾炷進行隔藥灸，每次每穴灸2壯。針刺選用0. 30mm x 40mm的“華佗牌”毫針

38、，局部常規(guī)消毒后，直刺 20-40mm，得氣 后行平補平瀉法，留針 30min。隔藥灸每日1次，針刺隔日1次，每周治療6次。12次為1 個療程，療程間休息 3天，共治療6個療程。二 祛腐生肌法 克羅恩病并發(fā)高位復(fù)雜性肛瘺，以祛腐藥物和藥線局部用藥，待祛腐拔毒后擇期手術(shù)。以中藥三品散 （明礬、白砒、 雄黃、乳香，混合煅燒，研末） 0.01g 灌入 7 點肛瘺管道內(nèi) （每 天 1 次），背部潰口不作處理。 兩天后， 患者 7 點肛瘺外口腐肉脫落， 有稠厚膿水向外流出， 瘺道明顯。以四品散 （三品散加乳香 ）0 03g 卷入桑皮紙，捻成直徑 3mm 粗藥線插入瘺道， 深達14cm，以祛腐拔膿，隔日換

39、藥。用藥第 7天（5月28日）后，腐肉脫落，7點肛痿外 口膿水較多；背側(cè)臀腰際部潰口亦有膿水流出，向肛門部形成約寬0.3cm、長12cm痿管隆起，探針可插入12cm，按之捫及管道及探針，內(nèi)口未及，確認(rèn)為背部痿管為7點肛痿的分支，同樣采用四品散藥線插入，隔日換藥，直至術(shù)前。第六節(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和前沿治療 治療原則是盡早控制疾病的癥狀，促進緩解， 維持治療， 防止復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和掌握 手術(shù)治療時機。 理論基礎(chǔ)是通過阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進行的。 治療前， 首先對病情 進行綜合評估， 包括病變累積范圍、 部位， 病程的長短， 疾病嚴(yán)重程度以及患者的全身情況， 根據(jù)病情給予個體化、綜合化的治療。一

40、一般治療 本病患者常伴有營養(yǎng)不良，一般主張給予高蛋白、高糖、低脂、低渣飲食，適當(dāng)補充葉 酸、維生素和微量元素，家庭內(nèi)營養(yǎng)適合要素飲食，重癥患者及有中毒性巨結(jié)腸、腸痿、短 腸綜合征等并發(fā)癥者適合全腸外營養(yǎng)。 營養(yǎng)治療除有利于糾正營養(yǎng)不良， 還能控制疾病的活 動性， 延長疾病緩解時間。腹痛、腹瀉患者必要時可酌情使用抗膽堿藥物或止瀉藥，合并感 染者靜脈給予廣譜抗生素。必要時予以輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸。二 藥物治療1 活動期治療（ 1 ）氨基水楊酸類柳氮磺胺吡啶（SASP僅對輕、中度患者，且病變局限于結(jié)腸者有一定療效。5-氨基水楊酸（5-ASA）控釋劑對結(jié)腸和末端回腸有療效。小腸型需要應(yīng)用激素

41、和5-ASA控釋藥物。輕度或中度選用34g/d的SASP或 5-ASA分次口服，中度患者對水楊酸類制劑反應(yīng)不佳者， 可加用糖皮質(zhì)激素，波尼松 3040mg/d 。（ 2 ）糖皮質(zhì)激素 是治療和誘導(dǎo)病情緩解作用最快、療效較好的藥物，適用于各型中重度患者，以及上述對氨基水楊酸制劑無效的輕 中度患者。常用劑量波尼松0.50.75mg/ （ kg d）,嚴(yán)重者可達1mg/ （ kg d）, 2個月左右病情緩解，可在治療初期即開始使用糖皮質(zhì)激素，推薦使用 布地奈德，常用劑量 9mg/d ，緩解期維持劑量為 36mg/d 。（ 3 ）免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）或6-巰基嘌呤（6-MP）適用于對激素治療無

42、效或?qū)に匾蕾嚨幕颊撸?加用后可逐漸減少激素用量乃至停用。為縮短 AZA 起效時間可先靜脈給藥，再改口服，常 用劑量 AZA 1.52.5mg/（ kg -d）, 6-MP 0.751.5mg/ （kg -d），不能耐受者改為甲氨蝶呤（MTX）肌注，開始時短期每周肌注1525mg，以后減量為每周 7.515mg 口服，一般24周開始起效。（ 4 ）抗生素 腸道細(xì)菌感染疾病的嚴(yán)重性及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，細(xì)菌的過度生長，特別是有并發(fā)癥者，如膿腫、痿管、 盲袢等會致疾病惡化。甲硝唑能對抗厭氧菌破壞腸粘膜的作用，減輕疾病的 活動指數(shù)，對難治性肛周膿腫有效，環(huán)丙沙星對痿有效。（ 5 ）生物治療英夫利昔（in

43、fliximab ）是腫瘤壞死因子（TNF-a ）的抑制劑，滴注一次5mg/kg , 4周后緩解率達 48%，每 8 周滴注 1 次能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。對肛周和腹腔內(nèi)瘺管者也有顯著療效。 亦可減少激素的用量。主要副作用： （1）過敏反應(yīng)；（ 2）誘導(dǎo)自身抗體，如抗核抗體、抗雙 鏈 DNA 抗體，但較少誘發(fā)藥物性狼瘡； （ 3）有報道稱可誘發(fā)非霍奇金淋巴瘤和風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎；（4）明顯升高感染率，如敗血癥、結(jié)核等。Natalizumab是抗a 4-整合素單克隆抗體，抑制淋巴細(xì)胞粘附分子活性，產(chǎn)生抗炎療效。用量一般為 3mg/Kg ，每 4 周一次。約 46%的患 者在治療6周后出現(xiàn)臨床緩解。但目前仍在進行大規(guī)模川期臨床試驗。其他的生物治療制劑（如 IFN-a 、上皮細(xì)胞生長因子、生長激素等）的有效性仍需進一步研究。（ 6 ）腸道益生菌 腸道內(nèi)正常菌群，特別是混合型（乳酸桿菌和雙歧桿菌）制劑對改善本病有積極意義。對SA