1、精品宮頸癌規(guī)范化診治指南8.2.3 化學治療化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應于用放療病人的化療增敏（同步放化療） 、新輔助化療 以及晚期遠處轉移、 復發(fā)患者的姑息治療等。 治療子宮頸癌的有效藥有順鉑、 紫杉醇、 5-氟尿嘧啶、 異環(huán)磷酰胺、 吉西他濱、拓撲替康等。（a）增敏化療目前 NCCN 治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案是：DDP ：50-70mg/m 2 + 5FU ： 4g/m 2 （ 96小時持續(xù)靜脈滴入） ，放療第 1和 29天。DDP 周療：40mg/m2,放療第 1、8、15、22、29 和 36 天。（b）新輔助化療新輔助化療（neoadjuvant ch

2、emotherapy, NAC）是指患者在手術前行 23個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤 體積，消滅微轉移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術的患者獲得手術機會。一些非隨機研究表明，根據術后病理 診斷情況,新輔助化療減少了術中播散及術后轉移的幾率。目前主要用于局部腫瘤大的早期患者。NAC 化療方案常為以鉑類為基礎的聯合方案。如 PVB 方案（順鉑 +長春新堿 +博來霉素） , PF 方案（順鉑 +5-Fu）, BIP 方案（順鉑 +博萊霉素 + 異環(huán)磷酰胺 + 美司鈉）等。給藥途徑 : 靜脈全身化療或動脈插管介入化療,幾種療效相近。新 輔助化療的最佳方案及給藥途徑尚未達成統(tǒng)一意見。FIGO（2006

3、）推薦NAC化療方案：順鉑50 mg/m 2 IV , d1+VCR1mg/m 2 IV,d1+BLM15mg , IV , d1-3 每 10 天重復，共 3 次。（c）姑息化療復發(fā)或轉移的宮頸癌化療主要用于既不能手術也不能放療的患者。2009年 NCCN 子宮頸癌治療指南推薦的用于復發(fā)或轉移癌的一線化療方案有：卡鉑 /紫杉醇、順鉑 /紫杉醇、順鉑 /拓樸替康和順鉑 /吉西他濱?？晒┻x擇 的一線單藥化療藥物有： 卡鉑、 順鉑、 紫杉醇、 吉西他濱和拓撲替康。 二線化療藥物有： 多西紫杉醇、 表阿霉素、 5氟尿嘧啶、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素等。結直腸癌規(guī)范化診治指南13.1輔助化療13.

4、1.1 輔助化療的適應癥III 期結腸癌術后應行輔助化療。 輔助化療可使 III 期結腸癌患者術后的總生存提高10%-15%。 II 期結腸癌的術后輔助治療尚無肯定的結論，一般認為輔助治療對生存率的提高小于5%。對具有以下預后不良因素的高危II期結腸癌患者應推薦術后輔助化療，包括 T4（IIB 期）、組織學分級 3或 4級、脈管瘤栓、術前腸梗阻或穿孔、 淋巴結檢出數目 12 個或切緣不凈。II 及 III 期直腸癌術后均推薦輔助化療。13.1.2 輔助化療方案5-FU/CF ；希羅達單藥；奧沙利鉑 +5-FU/CF ；精品不推薦伊立替康作為結直腸癌術后的輔助治療。13.1.3 輔助化療的時間目

5、前推薦結直腸癌術后輔助化療的時間為 6個月。13.2 轉移性結直腸癌的全身化療化療可以延長轉移性結直腸癌患者的生存時間， 提高生活質量， 并可使部分無法手術切除的轉移灶轉變?yōu)榭?手術切除。結直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱） 、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯合方案應用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉移性結直腸癌的療效相 近，與氟尿嘧啶聯合的有效率 30%-50%。但兩者的不良反應不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經毒性， 而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少。對于一般狀況良好（ ECOG 0-1）的患者，一線化

6、療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶類藥物。二線 化療可選擇一線未用過的恰當藥物。對于 ECOG 評分為 2的患者，可采用 5-FU 或希羅達單藥化療。對于一般情 況較差（ECOG評分3）者可積極給與最佳支持治療（BSC）,包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。乳腺癌診療規(guī)范（四）化療。1晚期乳腺癌化療。晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者， 而是提高患者生活質量、 延長患者生存時間。 治療手段以化療 和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、 轉移部位、進展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。（ 1

7、）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于 35 歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR 陰性；4）存在有癥狀的內臟轉移。（ 2）化療藥物與方案。1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類 藥物等；2）應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者的耐受性和 生活質量；4）聯合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯合紫杉類藥物， 蒽環(huán)類藥物治療失

8、敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時， 可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯合化療。2.可手術治療的乳腺癌輔助化療 對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、 腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)、 HER-2 及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等） 、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥 精品物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。（ 1）適應證。1）腋窩淋巴結陽性；2） 對淋巴結轉移數目較少（1 3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤 分級I級等其它多項

9、預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療；3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡V35歲、腫瘤直徑2cm、分級nm級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）;（2）化療方案與注意事項。1） 首選含蒽環(huán)類藥物聯合化療方案，常用的有：CA （ E） F、AC （C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、 F氟脲嘧啶）;2） 蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC （T多西他賽）;3） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC T/P （ P紫杉醇）或FEC T;4） 老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯合化療方案，

10、常用的有CMF （ C環(huán) 磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC （T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5） 不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行；7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3. 新輔助化療。新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率， 在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。（1） 適應證：1）臨床分期為m A （不含T3, N1, M0）、m B、m C；2） 臨床分期為n

11、 A、n B、m A （僅T3, N1, MO）期，除了腫瘤大小以外，符合保乳手術的其它適應證。（2） 化療方案。術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC （C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2） 蒽環(huán)類與紫杉類聯合方案： A （E） T、TAC （T多西他賽）；3） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案： AC T/P （T多西他賽；P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。（3） 注意事項。1）化療前必須對乳腺

12、原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結轉移可以采用細 精品胞學診斷；2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；3）不建議I期患者選擇新輔助化療；4）一般周期數為4-8周期；5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO 標準評價療效；6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內 分泌治療）；7）新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術；8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。食管癌規(guī)范化診治指南8.4.3常

13、用方案 對于食管鱗癌：DDP+5Fu （順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+ TXT （順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX （順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu （奧沙利鉑加氟尿嘧啶） 對于食管腺癌，常用的方案是：ECF 方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）胃癌診療規(guī)范 （四）化學治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內科醫(yī)生的指導 下施行?；煈敵浞挚紤]患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。 及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。按照療效評價標準（附件5）或

14、參照 WHO 實體瘤療效評價標準評價療效。不良反應評價標準參照 NCI-CTC 標準。1.姑息化療。 目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀， 改善生活質量及延長生存期。 適用于全身狀況良好、 主要臟器功能基本正常的 無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括： 5-氟尿嘧啶（ 5-FU ）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、 奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝摵匣蛉幝摵戏桨?，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱 +奧沙利鉑（ XELOX ）、 FOLFOX 、卡培他濱 +紫杉醇、 FOLFIRI 等。三藥方案適

15、用于體力狀況好的晚 期胃癌患者，常用者包括： ECF 及其衍生方案（ EOX 、 ECX、 EOF）， DCF 及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高 齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對 HER-2 表達呈陽性（免疫組化染色呈 + ，或免疫組化染色呈 + 且 FISH 檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可 考慮在化療的基礎上，聯合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。2. 輔助化療。輔助化療的對象包括：術后病理分期為 Ib 期伴淋巴結轉移者，術后病理分期為II 期及以上者。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后 3-4 周開始，聯合化療在 6個月內完成，單藥化療不宜超過1

16、年。輔精品助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯合鉑類的兩藥聯合方案。對臨床病理分期為Ib 期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。3. 新輔助化療。對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+ ）,推薦新輔助化療，應當采用兩藥或三藥聯合的化療方案，不宜單藥應用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。術后輔助治療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據患者耐受性酌情調整治療方案，無效者則更換方案。胰腺癌診療規(guī)范（三）化學治療。化學治療的目的是延長生存期

17、和提高生活質量。1.輔助化療。胰腺癌術后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共 4周期（12周）。輔助化療注意事項：胰腺癌的輔助化療應當在根治術1月左右后開始；輔助化療前準備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r觀察并處理化療相關不良反應。原發(fā)性肺癌診療規(guī)范常用的NSCLC 線化療方案化療方案齊9量（mg/m2用藥時間時間及周期NP :長春瑞濱25d1, d8順鉑80d1q21dx 4TP:紫杉醇135-175d1順鉑75d1或卡鉑AU

18、C=5-6d1q21dx 4GP :吉西他濱1250d1, d8順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21dx 4DP :多烯紫杉醇75d1順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21dx 4精品原發(fā)性肝癌診療規(guī)范七、系統(tǒng)治療（全身治療）HCC 治療棘手的重要原因在于同一位患者、同一臟器、同時存在著性質截然不同的兩種疾?。簮盒阅[瘤和慢性 肝病，往往相互影響 , 惡性循環(huán)。在我國 HCC 常見高發(fā)，而大多數患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進 展迅速，確診時往往已達晚期，不能手術、消融或 TACE 治療的患者較多，生存期較短和預后極差；即使可以手 術 ,術后復發(fā)率也較高 ,長期生存率低，因此 ,

19、十分有必要去積極采用多種方法綜合治療，包括系統(tǒng)治療（systemictherapy，全身治療）。多數情況下，在肝癌確診時患者常有不同程度的肝功能異常。對于嚴重肝功能不全（Child-Pugh C 級）的患者，僅采取支持對癥治療是最常用和唯一的選擇；肝功能基本正常或接近正常（Child - Pugh A級或B級），而無手術、消融或 TACE 治療指征者，可以進行系統(tǒng)治療?，F有證據表明，對于沒有禁忌癥的晚期HCC 患者，系統(tǒng)治療優(yōu)于支持對癥治療；可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀和提高生活質量, 還可延長生存時間和有其他獲益。一般認為 , 系統(tǒng)治療主要適用于：已經發(fā)生肝外轉移的晚期患者；雖為局部病

20、變，但不適合手術切除、射頻或微 波消融和 TACE 治療，或者局部治療失敗進展者；彌漫型肝癌；合并門靜脈主干癌栓和/ 或下腔靜脈者。（一） 分子靶向藥物治療。已知肝癌的發(fā)病機制十分復雜， 其發(fā)生、 發(fā)展和轉移與多種基因的突變、 細胞信號傳導通路和新生血管增生異常 等密切相關， 其中存在著多個關鍵性環(huán)節(jié)， 正是進行分子靶向治療的理論基礎和重要的潛在靶點。分子靶向藥物治療在控制 HCC 的腫瘤增殖、預防和延緩復發(fā)轉移以及提高患者的生活質量等方面具有獨特的優(yōu)勢。近年來， 應用分子靶向藥物治療 HCC 已成為新的研究熱點 , 受到高度的關注和重視。索拉非尼是一種口服的多靶點、 多激酶抑制劑， 既可通過

21、抑制血管內皮生長因子受體 （VEGFR） 和血小板源性生長 因子受體 （PDGFR） 阻斷腫瘤血管生成， 又可通過阻斷 Raf/MEK/ERK 信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖， 從而發(fā)揮 雙重抑制、多靶點阻斷的抗 HCC 作用。多項國際多中心 III 期臨床研究證明，索拉非尼能夠延緩 HCC 的進展， 明顯延長晚期患者生存期 ,且安全性較好；同時，不同的地域、不同的基線水平和不同的預后因素的HCC 患者應用索拉非尼治療都有臨床獲益，療效相似。目前，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA 、美國 FDA 和我國 SFDA 等批準，用于治療不能手術切除和遠處轉移的HCC。其常規(guī)用法為 400mg,po.Bi

22、d應用時需注意對肝功能的影響，要求患者肝功能為 Child-Pugh A 或相對較好的 B 級；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。索拉 非尼與肝動脈介入治療或系統(tǒng)化療聯合應用， 可使患者更多地獲益， 已有一些臨床觀察和研究證實； 至于與其他 治療方法（手術、射頻消融和放療等）聯合應用，正在進行研究。其他新的分子靶向藥物，采用單藥或是聯合手 術、介入治療和系統(tǒng)化療等手段治療肝癌的臨床試驗也正在陸續(xù)開展。（二）系統(tǒng)化療（全身化療）。系統(tǒng)化療（systemic chemotherapy,全身化療）是指主要通過口服、肌肉或靜脈途徑給藥進行化療的方式。早在20世紀 50年代起，系統(tǒng)化療就開

23、始用于治療肝癌,是臨床常用的姑息性治療手段。多數傳統(tǒng)的細胞毒性藥物，包括ADM/EADM 、 5-Fu、 PDD 和 MMC 等，都曾試用于肝癌，但單藥有效率都比較低（一般 10%），缺乏高級別的循證醫(yī)學證據表明具有生存獲益；僅個別研究提示：與BSC相比，含ADM的系統(tǒng)化療可能延長晚期HCC患者總的生存時間；同時 , 可重復性差，毒副反應明顯，嚴重影響了其臨床應用和療效。因此,多年來有關研究較少 ,水平低下，停滯不前。1.亞砷酸注射液。三氧化二砷（As2O3，亞砷酸）是中藥砒霜的主要成分，我國學者首創(chuàng)應用其注射液（亞砷酸注射液）治療早幼 粒細胞白血病， 取得了重大突破。 2004年, 國內多中

24、心協(xié)作臨床研究的結果表明采用亞砷酸注射液治療中晚期原 發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用,可以控制病情進展,改善患者生活質量、減輕癌痛和延長生存期,同時不良精品精品反應較輕，患者的耐受性較好；因此，亞砷酸注射液已經獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA ）批準增加晚期肝癌的適應證，成為第一個通過多中心臨床研究證明有效而獲得批準治療肝癌的系統(tǒng)化療藥物。在臨床應用時， 應注意選擇適當的患者，注意積極防治不良反應，特別是肝腎毒性。精品FOLFOX 方案。近年來，奧沙利鉑 （OXA）等新一代的化療藥物相繼問世和應用，使得胃腸癌化療進步明顯，預后顯著改善，推動和啟發(fā)了肝癌化療的研究，使肝癌不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)

25、觀念受到挑戰(zhàn)和質疑。國內外已進行了一系列的臨床觀察和n期研究，均提示含OXA的方案治療肝癌有效，客觀有效率有所提高，能夠控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可 能延長生存，因而廣受重視。2010年FOLFOX 4方案與單藥ADM對照用于不適于手術或局部治療的晚期肝癌患 者姑息性化療的國際多中心川期臨床研究（EACH研究）結果已經公布，已證明含OXA的聯合化療可以為晚期HCC患者帶來較好的客觀療效、控制病情和生存獲益，且安全性好。該項研究得到了國際國內學術界的高度重 視，改變了晚期 HCC系統(tǒng)化療長期缺乏標準方案的現狀，引起肝癌治療觀念的重大變革。目前認為，HCC是對含OXA等新型化療方案具有一定敏感性的腫

26、瘤。對于沒有禁忌證的晚期HCC患者，系統(tǒng)化療明顯優(yōu)于一般性支持治療，不失為一種可以選擇的治療方法，其主要適應證：（1 ）合并有肝外轉移的晚期患者；（2）雖為局部病變，但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；（3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；（4）多次肝動脈栓塞化療（TACE ）后肝血管阻塞以及或介入治療后復發(fā)的患者。當然，系統(tǒng)化療應當嚴格掌握臨床適應證，及時評估療效，密切監(jiān)測和防治不良反應。原則上，對于具有以下情況之一的患者不宜進行系統(tǒng)化療 ：ECOG2 分,Child-Pugh7 分； 白細胞3.0 X 109/L或中性粒細胞1.5 X 109/L,血小板60 X 109/L，血紅蛋白90g/L ； 肝、腎功能明顯異常，氨基轉移酶（AST或ALT ） 5倍正常值和/或膽紅素顯著升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L,肌酐（Cr）正常值上限，肌酐清除率（CCr）50mi/min ； 具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。3其他藥物。由于多項國際隨機臨床研究（RCT）都沒有證明具有生存獲